FORMULARIO 3 TREN oficina técnica de la Autoridad Solicitud de Nacional Licencia Individual o Revalidacién ‘Preset eta omulro dst oe OTAN,conuntament con le 208 equets de! TUPA | | Revatidacion de ticencia 18." de licencia 0666. 08) LUonar sols scciones 1 y 6 de fomutano y mar. (Siactuaza datos lone tarbén las seccones corespondintes) i, a EM sccrcceteccc cece cect rete steer te eee eee eee: Apeliéos:: NECENTE. LEVANO. Nombres:. DANTE... RAGS AN. oniwro: HLAZSAZS.- orecstn de corso oecrino: danke. perv. @ammatbs.com. Direceién: Jel. CLORTNDA. oe OF. PRADO.N:.3.64.... visite: COM AS Provincia: ..L WA. — Regién:...b. 3M. Teléfono fo: Teléfono movt:.. AAA S.6.5.45, Z_TiPO DE LIGENCIA A SOLICITAR {indica lipo de cence indviaualy vego ls prctica para la cual soca la iconcia) Licencia nueva Lonarias saciones 1 a 5 del formularioy frmato, Tipo de cwncia: Practcn Teleterapia] Braquterapia C) Manipulsion y produccién de ragiisétopos: (]__Fabricacién de fuentos de radiaion: Gestiin de desechos raciactivos: []_tradiadorautobinéado C] _radiador panoréico (I Radiografia industriat: C] Medidores ponatiles: [] __Perflaje de pozos: () ‘Mineria de uranio (laboratorio o planta experimental): C] Cowratr | esses macear C ——-RayorXderat C)_Dagnstcovetrmari con ayes XC | Diagnéstico médico con rayos X: []_Indicar: Densitometra des: o RRadiografia genera: o Rayos X especial a (Mamograt, cardologta, Norcia intervencionismo, TAC) Manipulacién de fuentes en Investigacion y enseianza con fuentes Radiacvas (actividad mayor 185 Mig) C] ‘Trazadores redacivos ‘Asis por actvacion neutrénica d Vilanciay consol de objets con aceleradores lo material raiactva o TTeleterpia CZ] Braquitorapia [Medicina nuclear [] Diagndstico médico con rayos x CD Produccion de radiosétopos: []Fabricacién de fuentes de ratiaion: orca de wes, | centence docs ndactvor: [nado ashinadoC) radiate panei CI Radogrsta india: C] Medes ponies: Cerise de pos: C} | neta do ri abr o planta exper Isaac, materi opaacn de eres eden azar: Cl eapeaicris ets) | Equipos de rayos X médico B Wiser tener Eespor contre stieca» Fuentes intensas. o (raadae rotate, sues Sceoradoes pts oe sensi os Conte cad aso de ays X mks y etal ‘Control de calidad en medicina nuclear [] Calibracién de equipos y haces de radiacién C] Conte operate (specter pode hat con ve tr) Fracomésco C —| TelowaniaC] Braga C) Digna née conrayee XC} Media meer] Dosimetrista C) Teleterapia] — Braquiterapia | Pagina 1 de 1