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LITIASIS BILIAR
G Mio A Naranjo

La litiasis biliar es una de las enfermedades ms frecuentes de la humanidad y es causa de una elevada morbimortalidad en todo el mundo. Alrededor de un 12% de la poblacin adulta occidental mediterrnea tiene litiasis biliar, su prevalencia es mayor en la mujer (2:1) y aumenta notablemente con la edad. Se distinguen dos tipos de litiasis biliar segn su composicin cuya diferenciacin no slo es importante desde el punto de vista epidemiolgico y etiopatognico, sino tambin desde el teraputico. La litiasis de colesterol representa ms del 75% de los clculos en los pases occidentales y el 25% restante est representado por la litiasis pigmentaria constituida casi en su totalidad por sales clcicas de bilirrubina no conjugada. Esta ltima puede a su vez ser de clculos negros u ocres. Los clculos negros se forman fundamentalmente por una secrecin biliar aumentada de bilirrubina no conjugada, se localizan en la vescula, son pequeos y frecuentes en pacientes con cirrosis heptica, alcoholismo crnico y enfermedades hemolticas. Los clculos ocres se pueden localizar adems en la va biliar y se originan habitualmente como resultado de una infeccin biliar.

COLELITIASIS
La mayora de los pacientes con colelitiasis no tiene sntomas. La litiasis biliar asintomtica (estadio asintomtico) es un proceso benigno con una tasa anual de hacerse sintomtica del 1-2%, una incidencia muy baja de complicaciones y una nula mortalidad. La litiasis biliar sintomtica (estadio sintomtico sin complicaciones), se manifiesta habitualmente por sntomas recurrentes siendo el ms caracterstico y til para el diagnstico el dolor o clico biliar, que se define como un dolor generalmente intenso, de minutos/horas de duracin, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho y habitualmente acompaado de vmitos. La llamada dispepsia biliar (intolerancia a las grasas, flatulencia, digestiones pesadas, etc) no es especfica de este proceso y su desaparicin tras la colecistectoma es impredecible. La colelitiasis puede complicarse (estadio sintomtico con complicaciones) con una colecistitis aguda, una fstula colecistointestinal, que a su vez puede ser causa de ileo biliar, una fstula colecisto-coledociana (sndrome de Mirizzi), una coledocolitiasis que puede ocasionar una pancreatitis biliar y, rara vez, con una neoplasia de la vescula.

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPTICAS Y BILIARES

La ecografa es el procedimiento diagnstico de eleccin con una sensibilidad y especificidad en torno al 95%, que alcanza casi el 100% cuando estn presentes los tres criterios tpicos: focos ecognicos que dejan sombra acstica y que son mviles situndose en posicin declive. La microlitiasis por su pequeo tamao y ausencia de sombra acstica es la de diagnstico ms difcil. La colecistografa oral ha pasado a ser una tcnica poco utilizada cuya indicacin principal actual es valorar la funcin vesicular antes de proceder al tratamiento disolutivo o a la litotricia. La radiografa simple es capaz de demostrar clculos calcificados en un 10-15% de los casos y, ocasionalmente, la existencia de aerobilia o de una vescula de porcelana. El sondaje duodenal para el estudio microscpico de la bilis para detectar cristales de colesterol es un procedimiento til en el diagnstico de la microlitiasis.

TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico

Colelitiasis sintomtica. La colecistectoma es el tratamiento de eleccin. El dolor biliar desaparece en ms del 90% de los pacientes y los sntomas disppticos,aunque de forma ms inconstante, lo hacen entre el 45%-75%. La colecistectoma laparotmica ("abierta") electiva es una tcnica segura con una mortalidad inferior al 1% e, incluso nula, en numerosas series recientes, aunque aumenta en enfermos de edad avanzada, en situaciones de urgencia y si en enfermos mayores se acompaa de exploracin de la va biliar principal. La morbilidad es muy variable, aunque la mayora de las series comunican cifras en torno al 5%. En su mayor parte son de escasa importancia como infecciones de la herida quirrgica o seromas. Ms trascendentes son ya la pancreatitis tras la exploracin de la va biliar (1-2%) y la fstula biliar (0,7%). Pero la complicacin ms importante es la lesin quirrgica de la va biliar, con una incidencia del 0,07% al 0,5%. La frecuencia de litiasis residual en la va biliar vara entre el 2 y 5% cuando se usa colangiografa intraoperatoria y casi siempre ocurre en casos en que esta es positiva. Desde su introduccin, la colecistectoma laparoscpica ha ido ganando aceptacin y se ha convertido en la actualidad en el tratamiento de eleccin de la colelitiasis en la mayora de los centros. Sus contraindicaciones formales se han ido reduciendo de forma rpida y progresiva, y pueden en la actualidad reducirse a la existencia de hipertensin portal grave, cncer de vescula y peritonitis. Son contraindicaciones relativas que obligan a considerar e individualizar la eleccin de la tcnica, la colecistitis aguda (se considera absoluta si est evolucionada), las alteraciones de la coagulacin, la ciruga previa supramesoclica y el embarazo. Sus ventajas respecto a la colecistectoma convencional incluyen un postoperatorio

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ms leve, la ausencia de grandes cicatrices abdominales y una reduccin de los costes globales de la intervencin, incluidos los costes sociales, pese a que el material utilizado es ms oneroso. El postoperatorio ms benigno permite una reduccin de la estancia hospitalaria (inferior a 2-3 das) y una rpida incorporacin a las actividades habituales. La mortalidad oscila entre el 0-0.07% y la tasa de complicaciones se sita en torno al 5%. Por su gravedad destaca la lesin quirrgica de la va biliar que en las primeras series era significativamente ms frecuente que en la ciruga abierta, aunque su incidencia ha ido declinando progresivamente en los ltimos estudios, situndose entre un 0.14-0.5%, probablemente en relacin con la mejora de las tcnicas para identificar la va biliar y el aumento de experiencia por parte de los cirujanos. Entre un 3.6% y un 4.7% de las intervenciones iniciadas por va laparoscpica acaban en conversin a una colecistectoma abierta. En el momento actual, la colecistectoma laparoscpica puede considerarse como el mejor tratamiento de la colelitiasis desde el punto de vista coste/eficacia, tanto frente a la colecistectoma abierta como a las otras alternativas no quirrgicas, con la ventaja adicional respecto a estas que carece de recurrencias. Colelitiasis asintomtica . Dado su curso habitualmente benigno, no precisa tratamiento salvo en circunstancias bien definidas. Ante una vescula en porcelana se recomienda colecistectoma por el elevado riesgo de degeneracin neoplsica (20-60%). Cuando se realiza una laparotoma por otro motivo en un enfermo con una litiasis asintomtica se debe considerar la colecistectoma profilctica, sobre todo ante situaciones en las que la historia natural de la litiasis tiende a ser ms proclive al desarrollo de sntomas. Esto sucede, por ejemplo, ante una ciruga baritrica para reduccin ponderal o una esplenectoma por una anemia hemoltica. Pero incluso en ausencia de ellas, la intervencin quirrgica tiene un efecto negativo sobre la evolucin de la litiasis, de forma que con frecuencia sta se hace sintomtica en las semanas o meses siguientes, incluso con la posibilidad de desarrollar una colecistitis aguda posoperatoria. El riesgo de aadir la colecistectoma parece escaso, sobre todo en intervenciones electivas y si el abordaje de la vescula no es complicado, aunque siempre se deber individualizar esta decisin. Se ha postulado que los diabticos deben ser sometidos a colecistectoma porque desarrollan sntomas graves y complicaciones con ms frecuencia que la poblacin no diabtica, lo que condiciona una tasa ms alta de ciruga urgente gravada con una mayor morbimortalidad. Sin embargo la mayora de los autores estn de acuerdo en que el mayor riesgo quirrgico derivado de las complicaciones de la litiasis est en estrecha relacin con la coexistencia de enfermedades asociadas, sobre todo cardiovasculares y renales. Por ello, la colecistectoma profilctica sistemtica no est indicada en los enfermos diabticos, pero debe hacerse un estrecho seguimiento individualizado e indicar la intervencin lo antes posible si aparecen sntomas, sobre todo en el grupo con mayor riesgo caso de presentarse complicaciones.

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPTICAS Y BILIARES

Tratamiento no quirrgico El tratamiento no quirrgico de la colelitiasis es de eficacia ms limitada fundamentalmente debido a dos razones. Por una parte, precisa que se cumplan una seris de requisitos que lo hacen aplicable slo a una minora de pacientes. Por otro lado, al no extirpar la vescula, condiciona una elevada tasa de recurrencia de la litiasis. No obstante, puede ser un recurso a emplear en enfermos seleccionados. Tratamiento disolutivo con cidos biliares. Por va oral nicamente es efectivo en la litiasis de colesterol. El cido quenodesoxiclico (AQDC) y el cido ursodesoxiclico (AUDC) disminuyen la secrecin biliar de colesterol y son capaces de transformar la bilis sobresaturada de este lpido en insaturada, lo que promueve la remocin lenta y progresiva del colesterol de los clculos hasta disolverlos. La indicacin principal del tratamiento disolutivo es la litiasis oligosintomtica (enfermos con sntomas disppticos o con dolor biliar leve e infrecuente) y, en menor medida, aquellos pacientes sintomticos que tienen alto riesgo quirrgico o rechazan la ciruga. Finalmente, puede considerarse en algunas litiasis asintomticas si cumplen los criterios ideales de eficacia, especialmente si existen factores psicosociales favorables a una actitud activa. El tratamiento no est indicado en la colelitiasis con dolor intenso y frecuente y en presencia de complicaciones. Los pacientes deben reunir una serie de criterios de inclusin: 1) Clculos radiotransparentes, ya que la calcificacin de los clculos, demostrada por Rx simple o TC, impide la disolucin del colesterol sobre todo si es difusa o en forma de anillos. Un indicador excelente de la composicin de colesterol es la flotabilidad de los clculos en la colecistografa oral. 2) Vescula funcionante, capaz de almacenar, concentrar y eliminar la bilis. El mejor procedimiento y el indicado para evaluar la funcin vesicular es la colecistografa oral, aunque la ecografa antes y despus de la estimulacin vesicular permite verificar su vaciamiento y en consonancia, la permeabilidad del cstico. 3) Clculos de pequeo tamao: Los que tienen un dimetro igual o inferior a 5 mm son ptimos para indicar el tratamiento, aqullos con menos de 10 mm. son aceptables y la eficacia disolutiva disminuye notablemente cuando su dimetro es superior, especialmente por encima de los 15-20 mm. y 4) Nmero de clculos reducidos. Se calcula que alrededor del 20% de los enfermos con colelitiasis reunen los criterios anteriores para poder ser tratados con cidos biliares. La dosis de AQDC es de 15 mg/kg/da y la del AUDC de 10 mg/kg/da, para tomar con las comidas y preferentemente con la cena, pues durante la noche la vescula permanece en reposo y la bilis es ms litognica. La duracin del tratamiento es variable y depende de la respuesta al mismo que debe seguirse mediante controles colecistogrficos o ecogrficos semestrales. La medicacin debera suspenderse a los 6 meses si no se observa ninguna respuesta o a los dos aos en aquellos casos en que

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no se obtiene la disolucin completa despus de una respuesta inicial parcial. Con el AQDC se observan con frecuencia efectos secundarios, tales como diarrea (20-40%) aumento reversible de las transaminasas y un incremento de un 10% de los niveles sricos de colesterol a expensas principalmente de la fraccin ligada a las lipoprotenas de baja densidad. El AUDC prcticamente no tiene efectos secundarios pues carece de hepatotoxicidad, no eleva el colesterol srico y es causa infrecuente de diarrea (<7%). Su eficacia es superior a la del AQDC y su efecto disolutivo parece ser ms rpido, por lo que se ha impuesto como tratamiento de eleccin. Algunos estudios sugieren que la asociacin de AUDC con la Simvastatina, un inhibidor de la enzima HMG-Co A reductasa, es ms eficaz que la monoterapia con AUDC, sobre todo en enfermos con clculos mltiples, aunque estos datos precisan confirmacin con ms ensayos. La eficacia del tratamiento, entendida como la desaparicin completa de la litiasis en dos ecografas consecutivas separadas por un intervalo de al menos un mes, es muy variable situndose entre el 30-50%. La microlitiasis es probablemente la indicacin ptima, obtenindose con el tratamiento disolutivo una respuesta rpida y una tasa de xitos muy elevada. Los clculos pequeos y flotantes es otro subgrupo con una alta proporcin de respuestas, en torno al 70%. Los clculos radiotransparentes menores de 10 mm se disuelven completamente en alrededor del 50% de los pacientes y aqullos por encima de este dimetro, sobre todo de los 1520 mm., tienen una tasa de respuestas muy pobre (29%). Con frecuencia, a los pocos meses de iniciado el tratamiento, se aprecia una disminucin o desaparicin de los episodios de dolor biliar y una notable mejora de los sntomas disppticos que es independiente de su eficacia disolutiva. Lograda la disolucin y retirado el tratamiento, la tasa de recidivas es elevada pues habitualmente persisten las causas que motivaron su formacin. La recurrencia se observa en alrededor del 50% de los casos a los 5 aos de seguimiento (10% anual). Casi siempre son clculos de colesterol sin calcificaciones, pequeos y mltiples por lo que son excelentes candidatos para repetir esta terapia. Sin embargo, la gran mayora son asintomticos por lo que existe controversia si deben ser seguidos peridicamente y tratados en caso de ecografa positiva o solamente hacerlo cuando presenten sntomas. El tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de AUDC (300 mg/d) parece ser eficaz para evitar las recidivas La litotricia extracorprea y la disolucin de los clculos por contacto no se han generalizado y no se emplean en la prctica diaria

PAUTAS TERAPUTICAS ANTE UNA COLELITIASIS

La colelitiasis asintomtica no debe ser tratada, salvo en determinadas circunstancias. Son indicacin de colecistectoma la presencia de una vescula en porcelana y, con frecuencia, la existencia de litiasis biliar en el curso de una laparotoma indicada por otro motivo. Puede tambin consi-

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPTICAS Y BILIARES

derarse la colecistectoma en algunos pacientes diabticos. Asimismo, puede plantearse el tratamiento disolutivo oral en algunos casos que renan los criterios ideales de eficacia El tratamiento de eleccin de la colelitiasis sintomtica es la colecistectoma en cuanto que no slo elimina la litiasis (tasa de efectividad primaria del 100%), sino que tambin, al extirpar la vescula, evita su recurrencia (efectividad secundaria). Este segundo objetivo no se puede obtener con las otras alternativas teraputicas no quirrgicas. Actualmente la colecistectoma laparoscpica es la tcnica de eleccin en cuanto que es la que ofrece la mejor relacin coste/efectividad. En aquellos pacientes con clculos radiotransparentes y vescula funcionante, que tienen elevado riesgo quirrgico o rechazan la colecistectoma pueden considerarse otras posibilidades teraputicas. El tratamiento disolutivo con cidos biliares (AUDC) estara indicado en estos enfermos, y en algunos casos oligosintomticos, cuando el tamao de los clculos es inferior a los 10 mm, con una tasa de disolucin completa de alrededor del 50% y de recidiva del 10% anual. La litotricia extracorprea combinada con tratamiento oral con AUDC es una alternativa a considerar en estos pacientes cuando presentan hasta tres clculos con un volumen total no superior a 30 mm. La tasa media de xitos a los 12 meses se sita en torno al 60% y la de recidivas es similar a la del tratamiento disolutivo (Figura 1).

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Figura 1 COLELITIASIS ASINTOMTICA SINTOMTICA

Actitud expectante

Vescula en porcelana Ciruga abdominal (?)

TRATAMIENTO

Riesgo quirrgico aceptable

Riesgo quirrgico elevado

Clculos rediotransparentes vescula funcionante

Colecistoma laparoscpica

Colecistoma abierta

Clculos pequeos (< 1 cm)

Otras opciones (?)

cidos biliares(*)

Litotricia extracorporea MTBE (**)

(*) Tambin en enfermos asintomticos con criterios ideales de buena respuesta (**) MTBE: metil-terbutil-eter.

COLEDOCOLITIASIS
Los clculos de la va biliar pueden ser primarios, formados en los conductos biliares, o consecuencia de la emigracin de clculos desde la vescula. Estos clculos secundarios son mucho ms frecuentes, estimn-

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPTICAS Y BILIARES

dose que existe coledocolitiasis en el 10-15% de los enfermos con colelitiasis. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son el dolor, generalmente acompaado de ictericia, la pancreatitis y la colangitis, pero a veces puede presentarse como una ictericia indolora o como un clico biliar sin ictericia. El dolor es similar al del clico biliar simple, aunque suele ser ms prolongado, y la ictericia es por lo general moderada y de curso intermitente. El laboratorio suele poner de manifiesto hiperbilirrubinemia y aumento de las enzimas de colestasis. No es infrecuente la colestasis disociada, que se define como la elevacin de esas enzimas mantenindose la bilirrubina normal o muy poco elevada. Muchos enfermos son diagnosticados en el quirfano en el curso de una colecistectoma. El antecedente de pancreatitis previa o la presencia de ictericia, elevacin de la fosfatasa alcalina o dilatacin de la va biliar obligan a la exploracin intraoperatoria de la va biliar, si no se ha hecho previamente. Preoperatoriamente, la ecografa tiene una alta eficacia para el diagnstico de la obstruccin biliar por su elevada sensibilidad para detectar la presencia de vas dilatadas, aunque puede haber falsos negativos en casos de obstruccin intermitente o precoz. Sin embargo, en el diagnstico de coledocolitiasis su sensibilidad es baja y no supera el 50%. A pesar de estas limitaciones, es la exploracin no invasiva de eleccin pues aunque la tomografa computadorizada tiene una eficacia similar, presenta mayor nmero de limitaciones tcnicas y de disponibilidad, mayor coste y causa irradiacin. Mientras la confirmacin requera habitualmente una colangiografa directa, generalmente una CPRE, recientemente se han introducido otras tcnicas tiles en el diagnstico no invasivo de la coledocolitiasis. La ecoendoscopia ha mostrado una alta concordancia, superior al 90%, tanto con la CPRE como con la exploracin quirrgica de la va biliar principal. Su valor predictivo positivo es superior al 90%, pero, lo que es ms importante, su valor predictivo negativo se sita en torno al 97%. No parece que su eficacia se vea influida por el dimetro de la va biliar o el tamao de los clculos. La colangiografa por resonancia magntica ofrece una alta sensibilidad y especificidad, superior al 90% en la mayora de las series, aunque la tcnica es costosa y est an sujeta a contnuas modificaciones tcnicas que hacen difcil comparar distintos estudios. Se han descrito falsos positivos por burbujas de aire en casos de aerobilia, como sucede ante enfermos con esfinterotoma o esfinteroplastia previas, y falsos negativos en clculos menores de 6 mm. Diversos estudios han puesto de manifiesto que, desde el punto de vista coste-efectividad, el mayor beneficio de estas tcnicas se centra en el grupo de enfermos con riesgo intermedio de coledocolitiasis, donde puede seleccionar a los candidatos a CPRE preoperatoria. La CPRE est principalmente indicada cuando la confirmacin de la coledocolitiasis se va a seguir de su extraccin endoscpica.

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La colangitis aguda bacteriana es un sndrome clnico de sepsis cuyo origen est en el rbol biliar y que se produce por la asociacin de la presencia de bacterias en la bilis y la existencia de una hiperpresin intrabiliar, generalmente por obstruccin. La mayora (90%) se debe a coledocolitiasis y los grmenes causales son de origen intestinal que llegan por va ascendente, lo que explica que sea ms frecuente en las obstrucciones parciales. Los grmenes ms habituales son Gram negativos, entre los que destacan E. Coli y Klebsiella, Enterobacter, Proteus y S. fecalis. La presentacin clnica es muy variable. La triada clsica (triada de Charcot) est representada por dolor biliar, fiebre e ictericia, a la que puede aadirse confusin mental e hipotensin si existe shock sptico (pentada de Reynolds). En los casos graves es frecuente el fracaso renal. Sin embargo, existen tambin formas oligosintomticas. Analticamente es comn la leucocitosis y la existencia de signos de obstruccin biliar con hiperbilirrubinemia y aumento de las enzimas de colestasis. Los hemocultivos son habitualmente positivos.

TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico El tratamiento clsico ha sido la coledocotoma supraduodenal mediante laparotoma con extraccin de los clculos mediante cestas o balones. El empleo del coledocoscopio ofrece mayores garantas de que no queden clculos residuales. A continuacin se deja un tubo de Kehr que se sita en el interior de la va biliar y se deja aflorar percutneamente. Con ello se mantiene la va biliar descomprimida en el posoperatorio inmediato y permite la realizacin de una colangiografa antes de retirarlo a fin de comprobar que no hay otros clculos residuales. En ciertas circunstancias es conveniente asociar una operacin de drenaje como esfinteroplastia o coledocoduodenostoma ante estenosis papilar o si existen clculos mltiples o intrahepticos. La mortalidad en las ltimas series se sita por debajo del 2%, aunque asciende en enfermos ancianos o con enfermedades asociadas, llegando al 5-12%. La frecuencia de litiasis residual suele ser menor al 10%, y generalmente se sita entre el 2 y el 4%. Existe una probabilidad de patologa biliar recurrente de un 5% aproximadamente a los 5 aos. En los ltimos aos se ha desarrollado notablemente la exploracin laparoscpica de la va biliar en el transcurso de la colecistectoma laparoscpica, generalmente previa colangiografa operatoria. El abordaje se puede llevar a cabo por va transcstica o tras realizar una coledocotoma. La va transcstica es apta si los clculos son menores de 6mm, el cstico mide ms de 4 mm y tiene implantacin lateral.Por el contrario, no se recomienda si los clculos son mayores de 6mm o son de localizacin intraheptica, el cstico es menor de 4mm o de curso tortuoso o si su implantacin es posterior o distal. Si el dimetro de la va biliar principal es mayor de 6mm y, sobre todo, si los clculos son grandes o intrahepticos es ms fac-

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPTICAS Y BILIARES

tible el abordaje mediante coledocotoma.Las tasas de aclaramiento varan segn los estudios y las variaciones reflejan las diferencias en los grupos estudiados en referencia a nmero y tamao de los clculos as como la experiencia de los equipos.Muchos estudios abiertos ofrecen tasas superiores al 90%, aunque en ensayos aleatorizados desciende algo, situandose en torno al 75%. En manos de equipos con experiencia la mortalidad es del 0.5% aproximadamente y slo aumenta moderadamente el tiempo operatorio. Esfinterotoma endoscpica La esfinterotoma endoscpica consiste en la seccin por va endoscpica del esfinter biliar de la papila y del infundbulo papilar. Mediante un duodenoscopio se aborda la papila y se introduce un esfinterotomo con el que se realiza una incisin de la misma, siguiendo la direccin hacia el pliegue transversal suprapapilar, sin alcanzarlo. Una vez abierto el orificio papilar, se pueden extraer los clculos a la luz duodenal con cestas o balones. De esta manera se logra el aclaramiento total en un 85% de los casos, aunque puede requerirse ms de una sesin. Es una tcnica razonablemente segura con una mortalidad en torno al 1% y una tasa de complicaciones del 8-10%, siendo las ms importantes la hemorragia, la pancreatitis y ms infrecuentemente la perforacin duodenal. Entre un 10 y 15% de los clculos no pueden extraerse con los medios habituales. En algunos casos es debido a alteraciones anatmicas de la regin. Puede ser imposible si hay derivaciones biliodigestivas previas y dificultan su realizacin y reducen el rendimiento de la tcnica la presencia de una gastrectoma con reconstruccin tipo Billroth II o un divertculo duodenal, que suele asentar en la vecindad de la papila. En otros casos el motivo es la existencia de clculos de gran tamao. Por encima de 1,5-2 cm. de tamao ofrecen mayores dificultades y en estos casos cabe emplear una serie de tcnicas complementarias: Litotricia mecnica Los litotriptores son cestas reforzadas que son capaces no slo de atrapar un clculo, sino tambin de romperlo. De esta forma se pueden extraer un 80-90% de clculos de hasta 2,5 cm., aunque su rendimiento baja al 68% si son mayores. Endoprtesis Cuando no se logra extraer los clculos y los enfermos estn en malas condiciones para una intervencin quirrgica, la insercin de una endoprtesis puede ser un tratamiento aceptable. Su empleo se basa en que la colocacin de una prtesis con su extremo proximal por encima de los clculos mantiene abierta la esfinterotoma y evita la impactacin de los mismos, con lo que se conserva el flujo biliar. Los resultados son satisfac-

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torios de forma que los enfermos se mantienen asintomticos durante meses, aunque a veces se requiera el recambio de la prtesis por obstruccin biliar recurrente. La incidencia de esta complicacin se reduce si se asocia un tratamiento de mantenimiento con cido ursodesoxiclico y parece an menor si se aade una quinolona. En los ltimos aos se han comunicado xitos mediante dilatacin con baln de la papila y extraccin endoscpica de los clculos como alternativa a la esfinterotoma. Utilizando un baln de 8 mm. se pueden extraer clculos de hasta 10-12 mm, aunque al aumentar su tamao se incrementa la necesidad de recurrir a la litotricia mecnica complementaria y de precisar varias sesiones para completar la extraccin, con lo que su eficacia desciende. Tratamiento percutneo Si el enfermo es portador de un tubo de Kehr por haber sido colecistectomizado recientemente, se puede ensayar la extraccin de los clculos coledococianos por el trayecto mediante unas pinzas especiales, mtodo conocido como tcnica de Mazzariello. Es eficaz y logra la extraccin en 70-90% de los casos con escasa morbilidad. El principal inconveniente es que precisa dejar el tubo colocado durante unas 6 semanas para que madure el tracto y pueda ser utilizado como trayecto para introducir las pinzas en la va biliar. El adordaje percutneo mediante puncin transheptica no se usa en general en el tratamiento de la coledocolitiasis. En enfermos con dilatacin de la va biliar intraheptica, no aptos para otras opciones, la va percutnea, previa colangiografa transheptica, puede emplearse para alcanzar un abordaje combinado, percutneo y endoscpico, cuando ste ltimo es difcil por anomalas anatmicas de la regin papilar. De esta forma se realiza una colangiografa por va percutnea y se introduce una gua que se lleva hasta el duodeno. All la atrapa el endoscopista y la saca por el canal de trabajo del endoscopio. Por ella se introduce ahora un esfinterotomo y se realiza la esfinterotoma con la garanta de estar en la va biliar.

PAUTAS TERAPUTICAS ANTE UNA COLEDOCOLITIASIS

Junto al tratamiento quirrgico clsico mediante laparotoma, el manejo endoscpico y, ms recientemente, el abordaje laparoscpico se han constituido como alternativas claras. A la hora de decidir acerca del abordaje teraputico es preciso considerar una serie de factores: Forma de presentacin. Caractersticas del enfermo, sobre todo edad y enfermedades asociadas.

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPTICAS Y BILIARES

Existencia o no de vescula litisica. Capacidad para abordar la va biliar por va laparoscpica. Pancreatitis aguda biliar grave La esfinterotoma endoscpica precoz en caso de hallar coledocolitiasis parece reducir la mortalidad y la incidencia de complicaciones, as como la sepsis biliar. La colangitis aguda grave se considera tambin indicacin de drenaje endoscpico precoz. Enfermos con vescula litisica in situ Cuando se detecta intraoperatoriamente en el curso de una colecistectoma por laparotoma, la extraccin quirrgica mediante coledocotoma es el tratamiento de eleccin. Si se detecta durante una colecistectoma laparoscpica existen tres posibilidades de actuacin: proceder a su extraccin por laparoscopia, realizar una conversin a ciruga abierta con extraccin de los clculos o diferirla para extraccin endoscpica posterior. La eleccin ante estas opciones depende de la disponibilidad de equipos de endoscopistas y de las posibilidades del cirujano para abordar la va biliar por laparoscopia. Cada vez ms grupos quirrgicos intentan la extraccin laparoscpica. Si sta falla o no hay condiciones para llevarla a cabo, se puede diferir para extraccin endoscpica si se cuenta con un equipo de endoscopistas expertos. En caso contrario, lo adecuado es hacer una conversin a ciruga abierta. El establecimiento de la colecistectoma laparoscpica como tcnica de eleccin para la mayora de los grupos quirrgicos hace del diagnstico preoperatorio de la coledocolitiasis un punto importante por la dificultad existente hasta ahora para el abordaje laparoscpico de la va biliar, aunque en los ltimos aos se han hecho notables progresos en este campo. Si se va a proceder a ciruga abierta no es necesario realizar evaluaciones ms exhaustivas y, salvo duda diagnstica en el contexto clnico, est indicada la colecistectoma con exploracin quirrgica de la va biliar y coledocotoma si se hallan clculos. Los criterios no invasivos para el diagnstico de la coledocolitiasis se basan en la combinacin de datos clnicos (historia de colangitis, ictericia o pancreatitis), analticos(elevacin de bilirrubina y fosfatasa alcalina) y ecogrficos(calibre de la va biliar, deteccin de clculos en el coldoco), aunque no todos tienen el mismo valor y no es igual que se presenten datos aislados a que se asocien varios de ellos. El valor predictivo negativo de estos criterios es alto, de forma que si todos son normales, la posibilidad de hallar coledocolitiasis en la CPRE o en la exploracin quirrgica es inferior al 5%. En este caso se proceder a la colecistectoma laparoscpica sin ms evaluaciones de la va biliar. No ocurre lo mismo con el valor predictivo positivo, que es pobre. Sin embargo, algunos datos proporcionan una mayor especificidad al diagnstico preoperatorio como son la presentacin con colangitis aguda, la ictericia presente y la deteccin de los clculos ecogrficamente. En esta situacin se detectan

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clculos en la va biliar principal en cerca del 85% de los casos, as como cuando se presentan varios criterios juntos. En estos casos es obligada la exploracin de la va biliar principal. La CPRE preoperatoria est recomendada si la presentacin es una forma grave de colangitis, si existen dudas diagnsticas acerca de la naturaleza de la ictericia o si el equipo quirrgico no aborda la va biliar por laparoscopia. En caso contrario, se puede proceder a la ciruga laparoscpica con colangiografa operatoria y posterior extraccin por va transcstica o por coledocotoma laparoscpica. Existe un tercer grupo que presenta alteraciones aisladas o transitorias de alguno de los parmetros antes mencionados y que tiene un riesgo intermedio de presentar coledocolitiasis. En estos casos los riesgos de la CPRE preoperatoria probablemente superan sus tericos beneficios, por lo que la tendencia creciente es a proceder directamente a la ciruga laparoscpica con colangiografa operatoria, decidiendo en caso de hallar clculos entre la extraccin laparoscpica, la conversin o la CPRE posoperatoria. Es posible colocar un stent transpapilar durante el acto quirrgico que garantice la esfinterotoma endoscpica postoperatoria. La realizacin de una ecoendoscopia o una colangiografa por resonancia magntica puede aumentar la tasa de deteccin preoperatoria de cculos en estos casos y seleccionar mejor aqullos candidatos a CPRE preoperatoria. Si el enfermo tiene alto riesgo quirrgico, la realizacin de esfinterotoma con extraccin de los clculos, dejando la vescula in situse ha mostrado una prctica adecuada. La incidencia de sntomas derivados de la presencia de la vescula litisica es baja, menor del 10% en los 10 aos siguientes. Enfermos colecistectomizados Si el paciente es portador de un tubo de Kehr puede usarse la tcnica de Mazzariello, aunque la esfinterotoma endoscpica es una alternativa, con la ventaja de poderse aplicar ms precozmente. En el resto de los casos la esfinterotoma con sus tcnicas complementarias tales como las diferentes formas de litotricia, el abordaje combinado, etc. es la tcnica de eleccin. Si a pesar de todo no se logra el aclaramiento, debe considerarse seriamente el tratamiento quirrgico mediante coledocotoma que en estas circunstancias sigue siendo tan eficaz como en los enfermos con vescula in situ. Si se trata de un enfermo en malas condiciones para la ciruga, la colocacin de una endoprtesis como tratamiento paliativo definitivo puede ser una alternativa eficaz (Figura 2).

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPTICAS Y BILIARES

Figura 2

COLEDOCOLITIASIS Vescula habitada Colecistectoma previa Riesgo quirrgico elevado Con tubo en T Sin tubo en T Riesgo quirrgico aceptable Tratamiento endoscpico Vescula in situ

Tcnica de Mazzariello (?)

Tratamiento endoscpico

Tratamiento endoscpico

Alta sospecha Preoperatoria

Sospecha preoperatoria media/baja

Esfinterotoma preoperatoria + Colecistectoma laparoscpica

Colecistectoma laparoscpica + Exploracin de la va biliar

Esfinterotoma posoperatoria

Conversin

Ciruga abierta

COLANGITIS AGUDA
El tratamiento de la colangitis aguda se basa en la combinacin de la administracin de antibiticos y el drenaje biliar. En todos los casos se deben corregir las alteraciones hidroelectrolticas y mantener una adecuada

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hidratacin por la tendencia al fracaso renal de los casos graves, as como ordenar la realizacin de hemocultivos. Antibiticos Aunque en presencia de obstruccin biliar la excrecin de los antibiticos en la bilis est muy disminuida, el mantenimiento de unos niveles plasmticos teraputicos adecuados sirve para controlar la bacteriemia producida por el reflujo colangiovenoso. Su eleccin se guiar si es posible por el antibiograma, pero de no poderse contar con l, debe atender a la flora que probablemente provoca la infeccin. En ausencia de manipulaciones instrumentales previas, sta es de tipo entrico. La pauta generalmente recomendada ha sido la combinacin de una penicilina de amplio espectro (ampicilina o amoxicilina) o una cefalosporina (ej. cefotaxima 1 gr./6-8 h.) con un aminoglucsido (gentamicina o tobramicina), aunque debe usarse con precaucin por el efecto nefrotxico de stos ltimos. La terapia ms aceptada como monoterapia es el uso de una ureidopenicilina sola (ej. piperacilina 4 gr/iv./8 h.) o bien asociada a un inhibidor de la beta-lactamasa como el tazobactam (4.5 g iv/8 h). En los casos graves y si se trata de colangitis tras exploraciones instrumentales o ciruga complicada debe tenerse en cuenta la infeccin por pseudomona y por anaerobios. En estos casos se recomienda la asociacin de ureidopenicilina o cefalosporina de 3 generacin con aminoglucsido aadiendo metronidazol (500 mg/iv/8 h.). Una vez iniciado el tratamiento deben monitorizarse las constantes hemodinmicas del enfermo (signos de perfusin, tensin arterial, frecuencia cardaca e, incluso presin venosa central en casos graves), funcin renal (diuresis y creatinina), temperatura y recuento leucocitario. Si la respuesta es satisfactoria, se aconseja continuar el tratamiento 7-10 das, aunque se puede adecuar la pauta antibitica segn el resultado de los hemocultivos. Un 85% de las colangitis se resuelven con esta pauta y se puede proceder al tratamiento definitivo de la coledocolitiasis por va quirrgica o endoscpica, segn proceda. En el 15% restante el cuadro progresa persistiendo la fiebre y otros signos de infeccin, a lo que se puede aadir el fracaso renal o el shock sptico si no se descomprime la va biliar obstruida. Se ha visto que los enfermos con colangitis persistente con fiebre mantenida durante ms de tres das tienen una morbimortalidad mayor, por lo que si en un plazo mximo de 24-48 h. el cuadro clnico no se controla de esta forma, est indicado el drenaje biliar precoz que debe hacerse con carcter urgente. En algunos casos que se presentan con un shock sptico grave desde el comienzo, el drenaje debe realizarse inmediatamente tras un corto perodo de resucitacin para estabilizar las constantes. Drenaje biliar precoz Aunque el tratamiento clsico ha sido el drenaje quirrgico, su elevada mortalidad en presencia de sepsis y los buenos resultados del drenaje no quirrgico han inclinado la balanza en favor de estos ltimos. Tanto el

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drenaje percutneo como el endoscpico son alternativas eficaces al quirrgico, pero se prefiere ste ltimo por sus menores complicaciones y porque permite habitualmente el tratamiento definitivo de la coledocolitiasis. El drenaje endoscpico precoz presenta una tasa de complicaciones y mortalidad significativamente inferiores al quirrgico, por lo que actualmente se considera de eleccin en el tratamiento de la colangitis aguda grave. Si el estado de la coagulacin lo permite se realizar la tcnica habitual con esfinterotoma y extraccin de los clculos. Pero incluso con alteraciones de la coagulacin se puede colocar un catter nasobiliar o una endoprtesis sin hacer esfinterotoma, demorando un tratamiento ms definitivo para cuando mejoren las condiciones del enfermo.

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