Anexo | Solicitud Impulso 1d (ODIMMVAAAAY LIL} LI) LAVELLE Folio de la Tarjeta Impulse (opcionay) |, DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Nombro(s): : oF apolide Sequnclo Apel: Focha da naciniento(DDIMMVARNAY: | }{_J/L_) L-VLALAL J Edad: oxo: MC) aad de naciment: | eur: are Att, ut REG(opeonals (tt Fstado civil: Unén bre) Gasada(o))Separada(a)( Divers) ) Vaio)” ) Sotto) ( renesco con Jefa(e) del hogar: Jetje) deltogas() Esposao) ) Campaierala)() Thngo)()‘Rieajoy() a{_) Moke opadre( ) Suegra(o)() Otoparentesco() Sanpaentesco(.-) {Cuanlas hijas @ hijo tiene usted? Numero de hija |__| Numero de hips |} No tengo hjastos) () De acuerdo con su cultura: Usted pertenece a algun pueblo 0 comunidad indigena?: Si() zowal?_ a Now “Usted habla alguna tenguaindigena o dalecto? Si) zCual? Hot) Por sus antepasados y de acuerdo con sus costumbres y tradiciones, {Se considera afro mexicano(a) 0 alrodescendiente? Si() Not) a Por su situacién actual, usted se considera: Migrante |) Fal transito (.)_Ninguna de fos anteriores ( ) ZUsted esta interesada(o) en obtener la Tarjeta Impulso? Si() Ya cuento con Tatjeta( ) No( ) Usted autoriza que un servidor(a) publico(a) lo contacte para tramitar a Tarjeta Inpulso? Si() No( ) Ul, DATOS DE CONTACTO. Teléfono estular: (IL UTC JITLI- LIL ICICI at de Migran | Corte elactronico: @ fio fepctonad: VL 1-C)-LiL LIL) Teléfono de recados (opcional): L_I_I_J-L IC ICI-LILILILI Ml. DATOS DE PADRE, MADRE, TUTOR(A) O PERSONA ACOMPANANTE (en caso de aplicar) Parentesco con la persona solicitante: Padie( ) Madre) Tutor(a) legal) Persona acompanante por alguna discapacidadl ( ) Nombre(s): Primer apetido: i Edad: sexo Mi) HE) CURP on Feléfono celular: (jt LLL IL iL Coneo electronico: @ . IV. DATOS DEL APOYO SOLICITADO : Descripcion de la necesidad de la persona solicitanto: Costo estimado para atender la necesidad (opcional): = V. DATOS DE DOMICILIO Estado: Municipio: . Localidad Godigo Postal: Colonia: Calle: = ~ No. Exter No. Interior: Referencias: (O) Migrante en retomo () Migrant |