ngel Can Brito Rotacin Ciruga General Hospital General Regional #12 Benito Juarez 2011-2012

PANCREATITIS AGUDA CONCEPTO Y CLASIFICACION La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad relativamente frecuente. Su incidencia flucta segn series, pero una buena aproximacin es afirmar que en nuestro pas no se producen cada ao menos de 35-40 nuevos casos por cada 100.000 habitantes. Se caracteriza por ser una va de respuesta inflamatoria comn frente a muy diversos desencadenantes causales. La colelitiasis y el alcohol son los factores etiolgicos asociados ms frecuentes, pero son posibles otros, como virus, frmacos, traumatismos, autoinmunidad, isquemia, anomalas ductales pancreticas y obstruccin mecnica al flujo pancretico por cncer o trastornos inflamatorios. La clasificacin ms aceptada de PA es la establecida en 1992 en la ciudad norteamericana de Atlanta. En ella se plante como aspecto crucial la distincin entre formas leves y graves. Los episodios leves se caracterizan por la ausencia de complicaciones, existiendo simple edema de la glndula desde la perspectiva morfolgica. Las formas graves son, por definicin, aquellas que presentan complicaciones, sean locales o sistmicas. Aunque la mortalidad global de la PA no suele ser superior al 5 %, puede estimarse que alrededor del 20 % de los pacientes presentarn complicaciones, con una lgica mayor mortalidad para este subgrupo, que puede fluctuar entre el 15 y el 50 %, segn centros. En los casos graves, la necrosis afecta tpicamente al tejido pancretico y estructuras grasas peripancreticas. Son frecuentes las colecciones inflamatorias peripancreticas, que pueden extenderse hasta territorios intraabdominales alejados del pncreas. Las colecciones pueden circunscribirse en la evolucin, dando lugar a la aparicin de pseudoquistes. La necrosis puede infectarse de forma difusa, al igual que las colecciones intraabdominales. Tambin es posible la formacin evolutiva de abscesos. Tras una respuesta inflamatoria generalizada e intensa, pueden aparecer complicaciones sistmicas, incluyendo fracaso de rganos y sistemas. La intensidad de la respuesta sistmica correlaciona bien con la extensin de la necrosis. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Todo tratamiento tiene como premisa el no daar a los pacientes, y no hay peor maltrato que no diagnosticar la enfermedad. Por ello, la primera medida clnica es activar un alto grado de sospecha. La situacin ms frecuente es sospechar PA ante un dolor abdominal agudo, pero tambin hay que estar alerta ante situaciones de PA intrahospitalaria asociada a enfermedades graves, sobre todo que

evolucionen con mala perfusin. Es bastante frecuente el diagnstico necrpsico de PA no diagnosticada en vida en este grupo de pacientes. Otra situacin en la que hay que vigilar son los postoperatorios difciles, especialmente tras ciruga cardiotorcica, o abdominal, compleja. En todas estas situaciones, la clnica de pancreatitis puede diluirse en el contexto general del paciente, sin dejar de contribuir por ello a una mala evolucin. DIAGNSTICO BIOLGICO Tras la sospecha de PA procede la determinacin de enzimas pancreticas en suero, casi siempre amilasa o lipasa. La amilasemia es la prueba ms tradicional y extendida, a pesar de no ser organoespecfica. En la PA se multiplica varias veces su nivel normal, a expensas de su fraccin pancretica (isoamilasa P), que puede medirse de forma independiente. Las concentraciones sricas de enzimas pancreticas tienden rpidamente a disminuir tras el comienzo del cuadro, no siendo raro que a las 72 horas estn ya prximos a los lmites de la normalidad. Adems de la PA evolucionada, la pancreatitis de origen alcohlico tambin puede presentarse con valores de enzimas normales, o casi normales. Esto se debe a la existencia de dao acinar mantenido. El nivel de corte ptimo para la amilasa y la lipasa es seguramente el de dos veces el lmite superior de su valor normal entre sujetos sanos, con una sensibilidad y especificidad en torno al 90 %. Sin embargo, es frecuente que para la amilasemia se adopte un criterio prctico ms conservador, recomendando el corte en tres o cuatro veces el lmite superior normal, sobre todo si se quieren evitar falsos positivos. DIAGNSTICO POR IMGEN Valorar morfolgicamente la glndula ofrece informacin directa sobre la existencia o no de pancreatitis, aunque, como se ver despus, esta valoracin es sobre todo primordial para la clasificacin de gravedad y el diagnstico de las complicaciones. Adems, es importante visualizar la vescula y la va biliar en la primera fase de evolucin de la pancreatitis. La presencia de colelitiasis ofrece pistas de valor etiolgico, y la ocupacin de la va biliar principal por clculo implica necesidad inmediata de liberacin teraputica de sta. La ecografa es sobre todo til para la valoracin biliar. Dependiendo de la habilidad del ecografista, puede ser tambin alto su rendimiento en la evaluacin pancretica, aunque la presencia de leo interfiere con frecuencia en la visualizacin. La tomografa axial computarizada (TAC) es casi infalible a la hora de observar el pncreas. Por lo dems, los procedimientos axiales y la realizacin de imgenes dinmicas tras la inyeccin de contraste intravenoso son el patrn oro de la clasificacin de gravedad morfolgica. Estados tomogrficos (Balthazar): Puntaje mximo 10 puntos. Caractersticas tomogrficas Puntaje Pncreas normal 0 puntos

Agrandamiento pancretico focal o difuso 1 puntos Idem anteriores + inflamacin del compartimento peripancretico 2 puntos Idem anteriores + una coleccin lquida solitaria (flemn) 3 puntos Idem anteriores + 2 o ms colecciones lquidas o aire en su interior o en la vecindad del pncreas 4 puntos Al valor obtenido hay que sumarle el rea de necrosis pancretica Igual o menor de 30 % 2 puntos rea de 31-50% 4 puntos Mayor del 50% 6 puntos La resonancia magntica nuclear (RMN) ofrece excelentes imgenes tanto de la va biliar como del pncreas. Por el momento es una tcnica complementaria, a realizar cuando se quiere valorar finamente la existencia de patologa intracoledociana, o ductular pancretica, evitando la ms invasiva colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Diagnstico etiolgico El diagnstico etiolgico es siempre obligado. El aumento de aminotransferasas y bilirrubina es sospechosa de PA biliar. Si en estos casos la ecografa inicial no ofrece resultados concluyentes para colelitiasis o microlitiasis, debe plantearse un segundo estudio ultrasonogrfico, entre dos y cuatro semanas despus de la recuperacin del paciente. Est bien establecido que un nmero importante de todas las pancreatitis, situado entre el 10 y el 15 %, pueden ser errneamente clasificadas como idiopticas en el primer brote, cuando en realidad son de origen biliar por microlitiasis. Para disminuir esta fuente de mal diagnstico se recomienda proceder a sondaje biliar de todos los pacientes sin causa etiolgica aparente, si presentan un segundo episodio. El diagnstico de PA alcohlica es, ante todo, clnico, basado en la anamnesis y en el reconocimiento de sntomas o signos de enfermedad alcohlica. En los casos difciles, pueden utilizarse marcadores especficos, como la actividad srica de tripsina y la transferrina carbohidratodeficiente. Cuando la etiologa no sea evidente debe extremarse el cuidado de la anamnesis en busca de yatrogenia desencadenante, as como de episodios previos, o simultneos, de infeccin viral. En los casos que permanezcan sin diagnstico etiolgico tras el sondaje biliar, puede indicarse una RMN en busca de anomalas pancreticas como pncreas divisum , o incluso realizar una CPRE con manometra del Oddi, con el fin de excluir disfuncin de este esfnter. CRITERIOS DE CLASIFICACION DE GRAVEDAD Criterios clnicos

Debe prestarse especial atencin a las primeras 12-24 horas de estancia del paciente en el hospital, incluyendo esas crticas primeras horas en las que el enfermo permanece en el rea de urgencia. Todo paciente con PA que en esta primera fase tenga hipoxia con PaO2 60 mmHg no controlable con oxigenoterapia convencional, o que presente oliguria de menos de 20 ml/h durante ms de 4 h, a pesar de una adecuada reposicin intravenosa de fluidos, debe ser considerado firme candidato a la vigilancia intensiva. Sistemas multiparamtricos Ranson public, en 1976, el primer sistema de puntuacin de gravedad para PA, basado en el anlisis de mltiples variables clnico-analticas de un grupo de pacientes con PA mayoritariamente de etiologa alcohlica. El sistema se dise para ser empleado transcurridas las primeras 48 horas desde el ingreso. Una alternativa a la puntuacin de Ranson es el denominado sistema Glasgow (tabla 43-1), que puede ser empleado tanto en el ingreso como a las 48 horas, y est adaptado a los casos biliares. En general se considera que un paciente con tres o ms criterios en algunas de estas clasificaciones debe ser considerado grave. La sensibilidad de estos sistemas es aceptable, cercana al 80 %, aunque algo peor de especificidad, y un rendimiento global en torno al 70 %. Otra alternativa es emplear los sistemas habituales de prediccin de mortalidad de las unidades de cuidados intensivos. El ms extendido es el denominado APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II). Es ms complejo que el sistema de Glasgow, pero tiene la ventaja de su utilizacin generalizada entre los intensivistas. El nivel de corte de 6 en el APACHE II ofrece buena sensibilidad, pero escasa especificidad (pocos falsos negativos, bastantes falsos positivos); situando el corte en 9, el enfermo ser casi seguro grave, pero a expensas de un significativo incremento de los falsos negativos. Criterios de Ranson: Al ingreso Pancreatitis Biliar Pancreatitis no litisica Edad 70 aos 55 aos Recuento de G. Blancos Mayor 18.000 mm3 Mayor 16.000 mm3 LDH Mayor de 400 u/L Mayor de 350 u/L TGO Mayor 250 u/L Mayor 250 u/L Glucemia 220 mg/dL 200 mg/dL A las 48 horas Pancreatitis Biliar Pancreatitis no litisica Cada del Hto Mayor de 10 puntos mayor de 10 puntos Aumento del BUN* Mayor de 2 mg/dL Mayor de 5 mg/dL Secuestro de lquido Mayor de 4 litros Mayor de 6 litros PaO2 Menor de 60 mm de Hg Deficit de bases Mayor de 5 mmol/L Mayor de 4 mmol/L Calcemia Menor de 8 mg/dL Menor de 8 mg/dL * BUN es igual a (urea en mg/dL x 0,46) Mortalidad: Menos de 3 factores:1%, entre 3-4: 15%, entre 5-6: 40%, ms de 7: 100%.

Criterios de Glasgow modificados: se aplican en las primeras 48 horas de internacin. Edad mayor de 55 aos Recuento de glbulos blancos mayor de 15.000 mm3 Glucemia mayor de 180 mg/ dL. Nitrgeno ureico mayor de 45 mg/dL. LDH mayor de 600 unidades/L. Albmina menor de 3,3 g/dL. Calcio menor de 8 mg/dL. PaO2 menor de 60 mm de Hg. Parmetros bioqumicos La utilidad de los mediadores inflamatorios, medidos en plasma, suero, u orina, reside en su capacidad de reflejar la intensidad de la respuesta inflamatoria sistmica. El marcador pronstico ms usado es la protena C reactiva, reactante de fase aguda inespecfico. Sus niveles correlacionan bien con la gravedad y la existencia de necrosis, pero no antes de las 48 horas de evolucin. El nivel ptimo de corte para la discriminacin entre cuadros leves y graves es de 120 mg/l. Existen otros mediadores que en estudios controlados han demostrado ser mejores y ms precoces, como la elastasa polimorfonuclear, la interleucina 6 o el pptido activador del tripsingeno, que puede ser determinado en orina. No obstante, estos parmetros no han podido por ahora demostrar una general efectividad, a pesar de su probada eficacia a escala local. Los mediadores inflamatorios, junto con los criterios clnicos y los de puntacin de gravedad, son un punto ms de ayuda en el siguiente nodo de decisin, cuyo escenario podra definirse as: una sospecha de gravedad fundada en criterios clnicos y biolgicos debe ser confirmada mediante la valoracin morfolgica PANCREATITIS CRNICA * DEFINICION La pancreatitis crnica se caracteriza por ser un proceso inflamatorio que conduce a fibrosis del pncreas y que conlleva una progresiva prdida de las funciones exocrina y endocrina de la glndula. El alcohol es el factor de riesgo principal y el agente etiolgico ms comn, siendo responsable de al menos el 80 % de los casos en los pases occidentales. La susceptibilidad del pncreas al alcohol es extremadamente variable entre los individuos, de forma que, aunque el riesgo de desarrollar la enfermedad aumenta de forma proporcional a la cantidad de alcohol ingerida, no es necesaria la presencia de abuso alcohlico para padecer una pancreatitis crnica. Otras causas son mucho menos frecuentes, como obstruccin del Wirsung, hipercalcemia, pancreatitis crnica hereditaria, pancreatitis autoinmune y formas idiopticas. El dolor abdominal, la maldigestin y la diabetes mellitus son las principales manifestaciones clnicas de la pancreatitis crnica y las que con ms frecuencia

requieren tratamiento. Complicaciones frecuentes son el desarrollo de seudoquistes pancreticos, la estenosis del coldoco intrapancretico y la trombosis esplnica y/o portal. * CRITERIOS DIAGNOSTICOS Ante la ausencia de diagnstico histolgico, el diagnstico de la pancreatitis crnica se basa en la demostracin de las alteraciones morfolgicas y/o funcionales que produce la enfermedad sobre la glndula pancretica en pacientes con clnica compatible. Diagnstico clnico La presencia de dolor abdominal crnico, de carcter habitualmente recidivante, localizado en hemiabdomen superior y frecuentemente irradiado en cinturn, que se acenta en el perodo posprandial en sujetos con hbitos de ingesta alcohlica habitual, es el cuadro tpico que hace sospechar la presencia de pancreatitis crnica. Desgraciadamente esta forma de presentacin no es la ms habitual, y son frecuentes las pancreatitis crnicas con sntomas disppticos inespecficos o con dolorimiento abdominal vago sin clara relacin con la ingesta. De hecho, un porcentaje no despreciable de sujetos clasificados como disppticos funcionales padecen en realidad una pancreatitis crnica en estadios iniciales: la forma de presentacin de una pancreatitis crnica en sujetos previamente oligosintomticos. Por ltimo, los pacientes que padecen este trastorno en edad avanzada lo hacen habitualmente en forma de maldigestin con esteatorrea y/o diabetes mellitus, estando ausente una clnica clara de dolor. Diagnstico morfolgico La presencia de calcificaciones pancreticas en la radiografa simple de abdomen y/o en la ecografa es un hallazgo siempre tardo, y la ausencia de stas no debe nunca permitir que se excluya el diagnstico de pancreatitis crnica. La ecografa y la tomografa axial computarizada pueden demostrar la presencia de un conducto pancretico dilatado junto con una glndula aumentada o disminuida de tamao de contornos ms o menos imprecisos. As mismo, tambin se pueden observar complicaciones como la presencia de seudoquistes y dilatacin de la va biliar. Sin embargo, el mtodo de imagen ms sensible en el diagnstico de la pancreatitis crnica es la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), que permite detectar cambios mnimos en el contorno y calibre del Wirsung y sus colaterales, que son consecuencia del proceso fibrtico pancretico. Por no existir invasividad, la colangiopancreatografa por resonancia magntica est suplantando a la CPRE diagnstica. Sin embargo, su sensibilidad para la visualizacin de las ramas pancreticas de segundo y tercer orden es claramente inferior a la CPRE. Diagnstico funcional

El test de mayor eficacia diagnstica en pancreatitis crnica y patrn oro en el diagnstico funcional de la enfermedad es el test de la secretinapancreocimina/cerulena. Sin embargo, la invasividad de este test, la dificultad en el manejo correcto de las muestras de jugo duodenal obtenidas y la ausencia de estandarizacin de ste limitan su aplicabilidad clnica. Dentro de las alternativas disponibles, actualmente caben destacar el test de pancreolauril en suero modificado por Domnguez Muoz y la determinacin de elastasa fecal. Este ltimo mtodo, a pesar de ser menos eficaz que el test de pancreolauril modificado, tiene la ventaja de su fcil realizacin. Ambos tests pueden ser considerados de cribado en pacientes con sospecha clnica de pancreatitis crnica. Para el diagnstico de esteatorrea sigue siendo necesaria la cuantificacin de grasa en heces, aunque la aparicin de nuevos tests de aliento con sustratos marcados con 13C puede ser una alternativa vlida y accesible para la deteccin y seguimiento de esta complicacin. * CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD La clasificacin de la gravedad de la pancreatitis crnica se basa en la gradacin de los cambios morfolgicos y funcionales asociados a sta. La aparicin de complicaciones morfolgicas que definen a la pancreatitis crnica como grave, estenosis del Wirsung y/o de la va biliar o seudoquistes, son subsidiarios de tratamiento endoscpico y/o quirrgico. La presencia de hipofuncin exocrina grave (elastasa fecal 100 m g/g, pico de fluorescena en suero 2,5 mg/l), aun en ausencia de esteatorrea, indica tratamiento enzimtico sustitutivo, con el fin de evitar estados de malnutricin. * TRATAMIENTO El dolor y la insuficiencia pancretica exocrina y endocrina son, adems de las complicaciones de la enfermedad, las situaciones clnicas que requieren tratamiento en la pancreatitis crnica. Medidas dietticas El primer paso en el manejo de los pacientes con pancreatitis crnica es evitar completamente la ingestin alcohlica. La abstinencia etlica consigue por s sola el alivio del dolor en hasta un 50 % de los pacientes, fundamentalmente en aquellos que presentan un grado leve-moderado de enfermedad. Esta medida evita el efecto secretagogo del alcohol y hace ms lenta la progresin del dao pancretico. Adems, la abstinencia alcohlica induce un incremento de la secrecin de lipasa gstrica y, de este modo, tiende a mejorar la absorcin grasa. Clsicamente se ha recomendado una dieta pobre en contenido graso. Sin embargo, recientemente se ha demostrado que el porcentaje de grasa absorbida es significativamente mayor cuando se da una dieta rica en grasas. Por lo tanto,

hoy en da no se recomienda disminuir el aporte graso de la dieta, sobre todo en pacientes sin dolor o con dolor no relacionado con la ingesta. En casos extremos de esteatorrea intratable puede reducirse la cantidad de grasas de la dieta y suplementarla con triglicridos de cadena media, los cuales son hidrolizados a la altura de la mucosa intestinal sin la participacin de la lipasa pancretica ni de la formacin de micelas de cidos biliares. Pueden considerarse como una medida lgica las comidas frecuentes y de pequeo volumen, as como evitar los alimentos difciles de digerir (legumbres). Una dieta rica en fibras conlleva un incremento de la secrecin pancretica de lipasa, pero tambin una inactivacin intraluminal de enzimas pancreticas, por lo que su uso es controvertido y no puede considerarse como adecuado. Mtodos de imagen Existe acuerdo en que la mejor forma de estratificar la gravedad es la realizacin de TAC. La comparacin de los cortes antes y despus de la inyeccin dinmica de contraste permite una adecuada valoracin del pncreas, tejidos adyacentes y colecciones peripancreticas, incluyendo la cuantificacin de la necrosis. El sistema ms utilizado para la clasificacin morfolgica de la gravedad de la PA es la publicada en 1990 por Balthazar . Un punto de especial inters, y cierta controversia, es la indicacin de la TAC, en cuanto a momento evolutivo y perfil de paciente. Se ha discutido si la prueba debe realizarse a todos los pacientes o no, si su rendimiento diagnstico es igual en las primeras horas de evolucin que pasados unos das, y si la administracin de contraste puede empeorar la situacin del paciente al disminuir la perfusin. Respecto de si debe decidirse indicar la TAC a todos los pacientes, la respuesta pasa por criterios de costeutilidad. La razn sugiere, y las escasas guas de prctica clnica en PA confirman, que ante una pancreatitis sin sospecha de gravedad la realizacin de TAC no modificar la actuacin clnica. La TAC, usada de forma racional, slo estara indicada ante la sospecha de pancreatitis grave. En los casos graves la exploracin es obligada, aunque probablemente, contestando ya a la segunda cuestin, no es imprescindible en las primeras 48 horas de evolucin. Aunque en la TAC dinmica se puede posponer ese tiempo slo si el equipo asistencial no ha omitido ninguno de los pasos previos evaluativos de gravedad . Una TAC demasiado precoz, sobre todo en un enfermo con mal control hemodinmico, ms que ayudar puede entorpecer el buen camino. Hay dos razones para ello: la primera es que una imagen morfolgica muy temprana puede infravalorar la extensin evolutiva de la necrosis, la segunda es que tras la estabilizacin hemodinmica se minimiza la posibilidad de que la administracin de contraste tenga efectos yatrognicos. TRATAMIENTO El tratamiento de la PA persigue los objetivos de mejora del confort del paciente, curacin completa del episodio, prevencin y tratamiento de las complicaciones, y

resolucin del agente etiolgico. Para ello se apoya en una cuidadosa evaluacin del paciente, en la instauracin de medidas generales que intentan mejorar los sntomas y establecer el reposo pancretico, en el inicio precoz de soporte nutricional de los casos graves, la prevencin y tratamiento intensivo del fracaso multiorgnico, el control y resolucin de las complicaciones locales, y finalmente en la adopcin de medidas que eviten nuevos episodios. Medidas generales Ayuno y fluidoterapia El ayuno es una medida aceptada y aplicada de forma sistemtica en la PA. En concepto busca el simple reposo funcional del pncreas. Pero adems, el cese de la alimentacin oral es una medida obligada para el control sintomtico de un paciente que tiene dolor abdominal, frecuente interrupcin motora del trnsito y una afectacin inflamatoria, ms o menos grave, del tramo digestivo superior. Si el episodio es leve, no hay razn para prolongar el ayuno mucho ms all de 5 das, plazo habitual en el que estos pacientes normalizan las cifras de enzimas pancreticas en suero, se encuentran aliviados de sus sntomas y han reiniciado trnsito intestinal. Si el episodio es grave, los criterios para reinstaurar la alimentacin oral, contando con que el paciente estar desde el inicio de su episodio con soporte nutricional parenteral o enteral, pasan por la confirmacin de los siguientes puntos: desaparicin del dolor abdominal espontneo y a la palpacin, concentraciones de amilasa normales, o cercanos a la normalidad, y resolucin clnica de las complicaciones mayores. Los lquidos de reintroduccin de la alimentacin oral deben ser acalricos al principio, administrados a ritmo, por ejemplo, de 100 a 300 ml/4 h, las primeras 24 h. Si la tolerancia es buena se pueden mantener el segundo da los mismos volmenes ya con nutrientes, para pasar en los siguientes 4 das progresivamente a los alimentos slidos. El contenido calrico inicial no debera sobrepasar las 150 kcal por toma, hasta llegar a cifras entre 500 y 700 kcal por comida, al final de la reintroduccin. La contribucin calrica de los hidratos de carbono debera ser siempre superior al 50 % del aporte total. En la pancreatitis leve, la hidratacin intravenosa del paciente es una medida de soporte elemental, necesaria en tanto que el paciente mantiene el ayuno y se recupera del episodio. En los casos graves, la estabilizacin hemodinmica, incluyendo especialmente la estrategia de fluidoterapia intravenosa, es parte esencial de la necesaria aproximacin intensiva. Sonda nasogstrica Diversos estudios han demostrado que la aspiracin continua del contenido gstrico a travs de sonda nasogstrica carece de valor teraputico en ausencia de leo. No existe por tanto indicacin de sondaje nasogstrico en los episodios

leves. En los graves, esta medida est directamente ligada a la necesidad de descompresin del tramo digestivo alto, frecuente en este tipo de enfermos. Tratamiento del dolor El dolor de la PA es muy intenso y su alivio debe ser un objetivo teraputico de primer orden. La estrategia de pautar analgesia a demanda es errnea. La pauta debe ser establecida buscando el control continuo del dolor. Est muy extendido el uso del metamizol magnsico, que puede ser usado en el dolor leve o moderado a dosis de 2 g en venoclisis lenta cada 6 h. Si no se controla el dolor con esta pirazolona, puede sustituirse, o alternarse, con la administracin de ketorolaco, a dosis de 30 mg i.v. tambin cada 6 h. En los dolores ms intensos debe emplearse analgesia de perfil opioide: una alternativa en este sentido puede ser tramadol ClH (100 mg i.v. cada 6 h), o dolantina s.c. o i.v. (50 mg/6 h). Tratamiento de la pancreatitis aguda grave La PA grave requiere, adems de las medidas generales, estabilizacin hemodinmica, vigilancia estrecha de las funciones renal, respiratoria y hepatobiliar, prevencin de la extensin e infeccin de la necrosis, soporte nutricional, y el tratamiento de las complicaciones, as como el de algunas situaciones especiales como es la presencia de clculos en la va biliar principal. Bases fisiopatolgicas del tratamiento mdico Un primer intento de control teraputico es mejorar el desequilibrio entre proteasas y antiproteasas propio de la PA. Los ensayos realizados con frmacos con capacidad antiprotesica, como la aprotina y el gabexato-mesilato, han tenido, en general, resultados negativos, aunque en este ltimo caso un metaanlisis muestra evidencia parcial de beneficio si se considera slo el grupo de pacientes tratados muy precozmente. Un segundo planteamiento para el tratamiento mdico ha sido la administracin de frmacos inhibidores de la secrecin pancretica, en la confianza de que este freno funcional favorecera la interrupcin del proceso lesional mediado por las enzimas pancreticas. En este sentido, la accin indirecta de la aspiracin nasogstrica continua, o la administracin de antisecretores de la produccin cida del estmago, no han demostrado beneficio alguno. Con la pirenzepina, un frmaco con efectos tanto en el nivel de la secrecin cida como en el de la regulacin del esfnter de Oddi, se consiguieron en un principio resultados prometedores que posteriormente no se han consolidado. La somatostatina, y con posterioridad su anlogo, el octretido, han sido, y probablemente siguen siendo en algunos ambientes, frmacos muy empleados en el tratamiento de la PA. Su mecanismo de accin es complejo, yendo ms all de la simple inhibicin de la secrecin pancretica. Ninguno de los estudios

individuales han conseguido demostrar reduccin de mortalidad. Sin embargo, los metaanlisis realizados s sugieren este efecto para la somatostatina. De forma ms reciente se viene investigando en frmacos capaces de antagonizar la intensa respuesta inflamatoria sistmica que domina la pancreatitis grave y su complicacin multiorgnica. Los resultados ms alentadores se han conseguido con lexipafant, un frmaco antagonista del pptido activador plaquetario, aunque no se han llegado a publicar resultados definitivos obtenidos a partir de ensayos suficientemente amplios. Monitorizacin intensiva La monitorizacin intensiva es la frmula teraputica ms eficaz ante una PA grave, sobre todo en lo que se refiere a evitar la mortalidad precoz ligada a fallo multiorgnico temprano. En la pancreatitis necrtica pueden acumularse grandes cantidades de lquido en el lecho pancretico. El mantenimiento adecuado del flujo renal y de las presiones de llenado cardaco es muy importante en este contexto. Las situaciones de hipotensin y rehidratacin incorrecta pueden dar lugar a necrosis tubular renal e insuficiencia renal de ominoso pronstico. El control de la reposicin debe ser muy ajustado, pues una rehidratacin muy agresiva, no bien monitorizada, puede dar lugar a edema pulmonar sin que se consiga el objetivo perseguido de una mejor perfusin. El ingreso en la unidad de cuidados intensivos es prcticamente obligado en estas situaciones. A las ms sencillas medidas de sonda urinaria y vigilancia estricta de la diuresis, se suma la implantacin de va central, con control de presiones, llegando si es preciso a la ubicacin de un catter de Swan-Ganz, si el control hemodinmico no se consigue de forma menos invasiva. Dentro de la unidad de cuidados intensivos deben plantearse todas las medidas necesarias para la prevencin y control del fallo multiorgnico, incluyendo la administracin de frmacos vasoactivos, la ventilacin mecnica y la dilisis. Prevencin de la infeccin de la necrosis La probabilidad de muerte est directamente relacionada con la extensin de la necrosis y su infeccin. Con necrosis de ms del 50 %, la mortalidad se aproxima tambin al 50 %. Si la necrosis se infecta, la consecuente sepsis potencia crticamente el fallo multiorgnico de origen inflamatorio. El objetivo de la profilaxis antibitica de la PA necrtica es evitar la infeccin de la necrosis. Por ello debe dirigirse de forma estricta a este fin. Slo as es posible razonar si el potencial beneficio compensa el riesgo de utilizar en el ambiente de intensivos, en profilaxis, determinados perfiles antibiticos que suelen emplearse slo en el escaln del tratamiento. Los antibiticos a emplear en este tipo de profilaxis deben reunir un doble criterio: perfil de sensibilidad bacteriana acorde con los agentes que habitualmente infectan la necrosis y capacidad de penetracin en tejido pancretico. Los resultados obtenidos en diferentes estudios permiten concluir que los antibiticos con mayor cobertura y concentracin son ciprofloxacino, ofloxacino e imipenem; trabajos posteriores sugieren tambin buenas capacidades

inhibitorias para ceftazidima y pefloxacino. En el momento actual es juicioso afirmar que una adecuada profilaxis antibitica es beneficiosa para los pacientes con PA grave. Una revisin de conjunto realizada por Powell, publicada en el British Journal of Surgery en 1998, llega a esta misma conclusin. Este mismo autor, en 1999, ha comunicado el resultado de una encuesta entre los cirujanos del Reino Unido e Irlanda, demostrando que el uso de profilaxis en la PA grave es ya prctica habitual entre estos profesionales. Por el momento, el antibitico de primera eleccin para la profilaxis de la PA es imipenem i.v. (500 mg/8 h, durante dos semanas), prolongando el tratamiento en caso de persistir la indicacin. Una alternativa es el uso de una quinolona ms metronidazol. Un tema paralelo al de la profilaxis sistmica de la pancreatitis grave, tambin de gran inters, es el uso de antibiticos por va oral. El fundamento de esta estrategia es el ms que probable papel central que el intestino, a travs de la traslocacin bacteriana, tiene en la patogenia de las complicaciones spticas de la PA. Se ha publicado un estudio que demuestra claro beneficio en humanos con la decontaminacin intestinal. Una razn asociada para seguir trabajando en evitar la traslocacin bacteriana son los buenos resultados que se estn obteniendo con el uso de la nutricin enteral en la PA grave. La nutricin enteral es capaz de disminuir, frente a la parenteral, la intensidad de la respuesta inflamatoria, habindose publicado un ensayo en el que se demuestra una autntica reduccin de complicaciones y sepsis. Diagnstico y tratamiento de la infeccin establecida Es importante la distincin entre paciente infectado y necrosis infectada. El enfermo con pancreatitis grave puede infectarse a partir de catteres intravenosos o urinarios, o desarrollar infecciones focales o sistmicas no ubicadas, u originadas, en la necrosis. En estos casos, la prevencin, cuidados, diagnstico y tratamiento no difiere de los que se realizaran en cualquier otro paciente. La sospecha de infeccin intraabdominal puede sentarse a partir de criterios de la TAC, como aparicin de gas extraintestinal, o por criterios clnicos. La sospecha debe confirmarse mediante puncin-aspiracin con aguja fina, guiada por TAC o ecografa. Una prueba rpida de Gram puede dar el diagnstico genrico, para afinar posteriormente su perfil con el correspondiente cultivo. Si el paciente infectado est recibiendo profilaxis, debera considerarse, al confirmar la infeccin de la necrosis, la asociacin de un antifngico como fluconazol, amn de replantear la antibioterapia en su conjunto segn cultivo y antibiograma. No obstante, esta decisin se va a tomar generalmente asociada a la de la indicacin quirrgica para necrosectoma. Soporte nutricional Cualquier enfermo con un proceso tan grave como una PA complicada requiere soporte nutricional. En la pancreatitis, por la necesidad de ayuno desde el principio y el intenso catabolismo, la instauracin de este soporte debe ser lo ms precoz

posible, idealmente en las primeras 24 horas. Aunque la tendencia habitual ha sido el uso de la nutricin parenteral, con criterios generales en cuanto a su perfil, ya se ha comentado que la va enteral tiene la ventaja de la prevencin de la traslocacin bacteriana, al mantener activa la funcin de absorcin intestinal. El empleo de la nutricin enteral tiene la ventaja aadida de que elimina las complicaciones asociadas al catter central de nutricin parenteral. Las dietas enterales recomendadas son las de alto contenido proteico con bajo contenido en grasas. Tratamiento endoscpico y percutneo Ante una sospecha de pancreatitis biliar con va biliar principal ocupada, basada en la coexistencia de aumento de aminotransferasas y parmetros de colestasis, junto con ecografa, TAC o RMN compatible, debe realizarse de forma urgente esfinterotoma endoscpica mediante CPRE, con liberacin de la va biliar. Los estudios realizados en este sentido no han sido todos concluyentes con respecto a si esta indicacin de CPRE debera extenderse al conjunto de las pancreatitis, pero no hay duda del beneficio de este proceder en los casos de ocupacin biliar. Los seudoquistes y abscesos entran ya en el campo tradicional del tratamiento quirrgico de la PA. No obstante, en el caso del seudoquiste es necesario ser conservador al indicar ciruga en aquellas situaciones de lesin de pequeo y mediano tamao, no infectada y asintomtica. En cualquier caso, en ausencia de infeccin secundaria, el seudoquiste slo debe ser drenado cuando se haya consolidado adecuadamente, lo que no se produce hasta pasadas varias semanas desde el inicio del cuadro. Si se toma la decisin de drenar un seudoquiste, las alternativas endoscpicas habituales, en caso de accesibilidad, son la va transgstrica y la transpapilar. Los resultados parecen mejores con la va transgstrica, que debe incluir una cuidadosa valoracin del tejido inflamatorio perigstrico mediante ecoendoscopia, antes de realizar la puncin de la cavidad qustica. Los seudoquistes, e incluso los abscesos, pueden ser drenados por va percutnea. La recomendacin de realizar este abordaje no puede generalizarse, pues depende de la disponibilidad local y el perfil individual del paciente. Tratamiento quirrgico La ciruga est indicada en la eliminacin de la causa biliar de la PA, en el tratamiento de alguna de sus complicaciones, como seudoquistes y abscesos, as como en el de la necrosis infectada. La colecistectoma, en caso de colelitiasis, es una maniobra universalmente recomendada. El momento ideal para realizar la intervencin es inmediatamente despus de la recuperacin del episodio. Abscesos y seudoquistes pueden habitualmente ser tratados, desde el punto de vista quirrgico, con razonable seguridad y eficacia. El tratamiento de la necrosis es una opcin nunca deseada, aunque a veces imprescindible. La decisin de tratamiento quirrgico por necrosis no infectada no debe plantearse nunca precozmente, salvo que la situacin sea desesperada por

completo. Deben agotarse primero las medidas de tratamiento intensivo mdico. Dado que la infeccin de la necrosis suele presentarse evolutivamente no antes de la segunda semana, tampoco suele ser necesaria la ciruga precoz como indicacin de necrosis infectada, que s es una indicacin aceptada de tratamiento quirrgico, salvo ante una excepcionalmente buena respuesta al tratamiento antibitico, en ausencia de fallo multiorgnico. REFERENCIAS 1. Brunicardi f. Charles.Schwartz Principios de Ciruga McGraw Hill. 9na Edicin. 2. Arenas Mirave JI, Bujanda Fernandez de Pierol L.Pancreatitis Aguda. Rev. Esp. Enf. Diges.,88, 12 (851-864), 1996 3. Balthazar EJ, Ranson JHC, Naiddich DP, et al: acuet pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology, 1985; 156: 767-772 4. Balthazar, EJ. CT. diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am 1989; 27, 19-37 5. Balthazar,EJ, Robinson, DL, Megigow,AJ, Ranson, JHC.Acute pancreatitis:value of CT in establishing prognosis. Radiology, 1990, 174:331-337