ESCUELA PREPARATORIA OFICIAL NÚM.

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CÉDULA DE INSCRIPCIÓN AL CICLO ESCOLAR 2022-2023

PEGA TU
FOTOGRAFÍA MATUTINO: 15EBH0172G
TURNO
RECIENTE VESPERTINO: 15EBH0270H
SEMESTRE AL QUE SE INSCRIBE
SEGUNDO CUARTO SEXTO
DATOS DEL ALUMNO
CURP (TAL COMO APARECEN 18 CARÁCTERES)

ANOTALO TAL COMO EN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
EL ACTA DE NACIMIENTO

HOMBRE FECHA DE NACIMIENTO día/mes/año EDAD EN AÑOS ESTADO DE NACIMIENTO

SEXO CUMPLIDOS
MUJER / /
TELÉFONO DEL ALUMNO A 10 DIGíTOS CORREO PERSONAL DEL ALUMNO

CORREO INSTITUCIONAL DEL ALUMNO FACEBOOK DEL ALUMNO TWITER DEL ALUMNO

ESTADO CIVIL TIENE HIJOS TRABAJA SI TRABAJA, ¿Dónde?

SOLTERO CASADO SI NO SI NO
EL ESTUDIANTE TIENE DEPENDIENTES ECONÓMICOS SI NO EL ESTUDIANTE DEPENDE ECONÓMICAMENTE DE:
SI TIENE DEPENDIENTE, ¿QUIÉN? MADRE PADRE OTRO:
LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONÓMICAMENTE EL ESTUDIANTE TRABAJA EN:

TELÉFONO FIJO (CASA) A 10 DIGíTOS TELÉFONO CELULAR DEL PADRE TELÉFONO CELULAR DE LA MADRE

NOMBRE DE LA SECUNDARIA DE PROCEDENCIA (COMO VIENE EN EL CERTIFICADO) CLAVE CCT SECUNDARIA FECHA DE EMISIÓN DEL CERTIFICADO

PROMEDIO DE SECUNDARIA FOLIO COMIPEMS NO. DE OPCIÓN SOLICITADA NÚM. DE ACIERTOS HAS ESTADO INSCRITO EN OTRA ESCUELA DE ESTE NIVEL SI / NO SI,
¿CUÁL?

DOMICILIO
CALLE: No. EXTERIOR No. INTERIOR

COLONIA, LOCALIDAD O BARRIO:

CÓDIGO POSTAL:
MUNICIPIO: ENTIDAD:
SE LOCALIZA ENTRE LA CALLE Y LA CALLE

ANOTA ALGÚN LUGAR CONOCIDO QUE SIRVA DE REFERENCIA CERCA DE DONDE VIVES (TIENDA, ESCUELA, CAPILLA, SITIO DE TAXIS, ETC.)

SERVICIOS DE SALUD
TIPO DE SANGRE Y FACTOR RH PADECES ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA SI NO
SI ¿CUÁL?
PADECES ALGUNA ALERGIA SI NO SI ¿CUÁL?
¿CUENTAS CON ALGÚN SERVICIO DE SALUD, MARCA CUÁL? NO. DE AFILIACIÓN AL SERVICIO DE SALUD:
IMSS ISSEMYM ISSSTE ISSFAM PEMEX SEDENA MARINA OTRO, ¿CUÁL?
¿QUIEN BRINDA EL SERVICIO DE SALUD AL ESTUDIANTE? PADRE MADRE OTRO:
¿DESEAS AFILIARTE AL SEGURO FACULTATIVO? (POR SER ESTUDIANTE LA ESCUELA TE AFILIA AL IMSS) SI NO
PARA TRAMITAR EL SEGURO FACULTATIVO: EL ALUMNO DEBE GENERAR SU NSS (NUMERO DE SEGURO SOCIAL) EN LA PÁGINA www.gob.mx/afiliatealimss EN CASO DE QUE NO LO GENERE ASISTIR A LA SUBDELEGACIÓN
ADMINISTRATIVA DE TLALNEPANTLA, EN AV. GUSTAVO BAZ ESQUINA FILIBERTO GÓMEZ S/N, CO. INDUSTRIAL TLALNEPANTLA, EDO. MÉX.
 DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR
EN CASO DE TENER UN TUTOR QUE NO SEA PADRE O MADRE ESPECIFIQUE EL PARENTEZCO:

CURP (TAL COMO APARECEN 18 CARÁCTERES)

ANOTALO TAL COMO EN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
EL ACTA DE NACIMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO día/mes/año / / EDAD EN AÑOS CUMPLIDOS

GRADO MAXIMO DE ESTUDIOS: OCUPACIÓN O TRABAJO:
ESTADO CIVIL
CORREO PERSONAL DEL TUTOR FACEBOOK DEL TUTOR TWITER DEL TUTOR

EL DOMICILIO ES EL MISMO QUE EL DEL ALUMNO SI NO EN CASO DE NO ANOTAR SU DOMICILIO

CALLE: No. EXTERIOR No. INTERIOR

COLONIA, LOCALIDAD O BARRIO: CÓDIGO POSTAL:

MUNICIPIO: ENTIDAD:

FIRMA DEL PADRE

PARA USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCIÓN

RECIBÍ ORIGINAL:

FECHA: FIRMA

NOMBRE COMPLETO: