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CEFALEA Y ALGIAS FACIALES Cefalea quiere decir dolor de cabeza, no es una enfermedad sino un sntoma comn a muchas enfermedades,

de ah su alta frecuencia. Se podra definir en sentido estricto como un dolor localizado en el crneo, en una zona que abarca desde las rbitas a la regin occipital pero en sentido ms amplio se incluyen tambin el dolor localizado en las estructuras faciales y regin cervical, que muchas veces acompaan a la cefalea bien como punto de inicio o irradiacin de la misma. La mayor parte de la poblacin ha tenido dolor de cabeza en alguna ocasin y en 25% por su frecuencia o intensidad requerir atencin mdica, precisar medicacin y/o dejar sus actividades laborales y familiares. Generalmente se trata de lo que llamamos una cefalea primaria, es decir que no existe ninguna lesin responsable de la misma. Pero en ocasiones, el dolor puede ser el sntoma de una enfermedad grave (cefalea secundaria). La carga social y econmica de las cefaleas es enorme: CLASIFICACIN Existen muchas formas de clasificar la cefalea, atendiendo a diversos parmetros. A continuacin se exponen las ms frecuentes y tiles. 1. Clasificacin etiopatognica de la Cefalea segn la Internacional Headache Society (IHS1988): la ms aceptada para unificar criterios. 1. Funcional 1.1. Migraa: 1.1.1. Migraa sin aura 1.1. 2 Migraa con aura 1.1. 3 Migraa oftalmoplejica 1.1.4. Migraa retiniana 1.1.5. Sndromes peridicos de la Infancia que pueden ser precursores estar asociados a Migraa. 1.2. Cefalea tensional tipo tensin: 2. Secundarias 2.1. Cefalea en racimos y Hemicrnea paroxstica crnica 2.2. Miscelnea de Cefalea no asociada a lesin estructural 2.3. Cefalea asociada a Traumatismo craneal 2.4. Cefalea asociada a trastornos vasculares 2.5. Cefalea asociada a trastorno intracraneal de origen no vascular 2.6. Cefalea asociada a la ingesta de determinadas sustancias o a supresin de stas 2.7. Cefalea asociada a infeccin no ceflica 2.8. Cefalea asociada a trastornos metablicos 2.9. Cefalea dolor facial asociados a alteraciones del crneo, cuello, ojos, nariz, 2.10. Neuralgias craneales, dolor de tronco nerviosos y dolor por desaferentizacin.

Esta clasificacin divide a los pacientes portadores de cefalea en 2 grandes grupos, el primero corresponde al funcional que incluye a las cefaleas vasculares y las tensionales que representan el grupo ms frecuente y un segundo grupo orgnico que representa un porcentaje pequeo de pacientes, pero de enfermedades graves que el mdico tiene la obligacin de diagnosticar y tratar precozmente. Fisiopatologa del dolor de cabeza Mecanismo fisiopatolgico: aparece como resultado de la inflamacin o distorsin (traccin o compresin) de las estructuras enceflicas sensibles al dolor. Los mecanismos que producen dolor en las cefaleas son: a- Traccin o dilatacin de las arterias intra o extracraneales; b- Traccin o desplazamiento de las venas intracraneales; c- Compresin, traccin o inflamacin de los nervios craneales o espinales; d- Espasmo de los msculos cervicales, y e- Irritacin menngea y aumento de la presin endocraneana. Cefaleas que se presentan con mayor frecuencia. MIGRAA Es un dolor de cabeza recidivante, pulstil e intenso que habitualmente afecta a un hemicrneo, aunque puede afectar a ambos. Es 2 veces ms frecuente en las mujeres que en los varones. Aparecen sntomas antes del comienzo del dolor de cabeza (manifestaciones prodrmicas). El individuo se encuentra irritable, malhumorado, excitable y sin apetito; tambin puede haber depresin, fatiga, nuseas, vmitos y vrtigo. Hay sensibilidad a la luz y sonidos; se puede perder la visin en un rea especfica (punto ciego o escotoma) o percibir luces centellantes. Algunas personas experimentan sensaciones de hormigueo o debilidad de un brazo o una pierna. El dolor de la migraa es ms grave que las cefaleas tensionales. Generalmente empieza en personas entre 10 y 30 aos de edad. Diagnstico.

No existen pruebas clnicas para poder diagnosticar una migraa. La migraa suele desaparecer cuando el paciente consigue dormir. A los pacientes con dolor de cabeza de inicio repentino y reciente, con signos clnicos atpicos o con sntomas o signos fsicos entre ataques, se les debe hacer una tomografa computarizada (TC) o imgenes por resonancia magntica (RMN).

Etiologa Puede deberse a factores: Genticos


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Vasculares, por distensin o dilatacin de las arterias intracraneales que activan los receptores de dolor. Hormonales, por ejemplo en las mujeres suele aparecer en el perodo premenstrual que est relacionado con la cada del pico de estrgenos. Otras causas son: ingesta de ciertos alimentos como chocolate, cebollas, ctricos, grasas y tomates; abuso del alcohol, estrs, fatiga, largos viajes, ingesta de anticonceptivos, golpes y cambios bruscos de temperatura. El dolor de cabeza es un efecto indeseado de la indometacina y la nifedipina. A veces puede producirse cefalea crnica como consecuencia de tratamientos del dolor de cabeza (por uso indebido de medicamentos): el alivio inicial de la cefalea inducido por el tratamiento est seguido de un dolor de rebote que puede llevar a los pacientes a tomar medicamentos todos los das. El embarazo mejora la migraa durante los 2 primeros trimestres. La mayor incidencia de migraa los fines de semanas o vacaciones descritos por algunos pacientes se debe a un exceso de sueo que desencadena hipoglicemia o alteraciones del CO2.

Clnicamente y segn la clasificacin de la International Headache Society (IHS) de 1988 se habla de migraa sin aura (comn segn la nomenclatura antigua) que representa el 80% de los pacientes y de migraa con aura (clsica segn la otra nomenclatura) que corresponde al 20% restante. La migraa sin aura se caracteriza por su naturaleza episdica y recurrente con crisis que duran de 4 a 72 horas, con intensidad moderada a severa que impide o inhibe las actividades diarias, se agrava con la actividad fsica, de carcter pulstil y se localiza en un lado de la cabeza de donde deriva su nombre, aunque menos frecuente puede ser tambin bilateral. Se puede asociar a otros sntomas como nauseas, vmitos, fotofobia (aversin a la luz), fonofobia (aversin al ruido), poliuria, diarrea. Se exige descartar otra enfermedad que explique la cefalea. Los criterios diagnsticos exigidos por el Comit de Clasificacin de las Cefaleas de la International Headache Society(IHS)para la migraa sin aura son: A.- 5 crisis que cumplan con los puntos B,C y D. B.-Que duren de 4 - 72 horas no tratados. C.-Que cumpla por lo menos, con 2 de las siguientes caractersticas: 1.-Unilateral
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2.-Plsatil. 3.-Intensidad moderada a severa. 4.-Se agrava con la actividad fsica D.-Durante la crisis por lo menos, 1 de las caractersticas siguientes: 1.-Nauseas y/o vmitos. 2.-Fotofobia y fonofobia. La migraa con aura es llamada "clsica" porque fue descrita por primera vez por los griegos y porque el aura es un fenmeno migraoso clsico que permite siempre llegar al diagnstico. El aura corresponde a sntomas neurolgicos que preceden al dolor, se instala en ms de 4 minutos dura como mximo 60 minutos y luego de un intervalo libre de no ms de 1 hora aparece la cefalea. Tpicamente el aura es visual manifestndose con lneas brillantes en zig-zag (teicopsias), luces centelleantes (fotopsias), manchas ciegas (escotomas), incluso metamorfopsias. Existen auras sensoriales, con afasia, hemiplejia pero menos frecuentes. Sntomas premonitorios. Muchos pacientes tienen presentimientos vagos 24 horas antes incluyen irritabilidad, depresin o euforia, somnolencia, bostezos, antojos de alimentos como el chocolate. Tratamiento Deber considerar 3 aspectos fundamentales: 1.- Explicar al paciente detalladamente en que consiste la migraa, esto aparte de tranquilizar al paciente lo motiva a participar en las diferentes estrategias a seguir. 2.-Investigar, detectar y evitar factores desencadenantes 3.-Tratamiento sintomtico para la crisis Aspirina 500mg asociada a metoclopramida 10mg oral intramuscular, ibuprofeno, ketoprofeno, ketorolac, paracetamol, domperidona -AINES,como Naproxeno 500mg oral o en supositorio. -Ergotamina tartrato. -Sumatriptan. Se considera en la actualidad el medicamento ms eficaz para el ataque de migraa. Se emplean tabletas de 100mg que se pueden tomar al inicio e incluso durante la crisis. Una 2 o 3 tableta puede tomarse dentro de las primeras 24 horas. Para los pacientes que no responden a la forma oral se dispone de una jeringa prellenada de 6mg que se aplica por va subcutnea y que evidencia
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una rpida respuesta.La principal indicacin la constituyenlos pacientes incapacitados por su jaqueca, a pesar de los ergotamnicos y analgsicos. U otros agonistas 5-ht, naratriptan, zolmitriptan Tratamiento profilctico. Se emplea cuando las crisis se repiten ms de 2 por mes y se utiliza durante 2 a 6 meses. -Propanolol en dosis de 20 a 160mg diarios descartando previa mente que el paciente sufra asma o arritmia cardaca. -Flunaricina en dosis de 10mg en la noche y que puede asociarse a la anterior. -Otros como el pizotifeno, amitriptilina, clonidina,cido valproico. Opioides analgsicos: destropropoxifeno. CEFALEA TENSIONAL Tambin denominada cefalea muscular o vasomotora. Se debe a una contraccin sostenida de los msculos de la cabeza y del cuello, que produce una isquemia en el interior del msculo contrado. Esta tensin muscular puede ser consecuencia de una posicin corporal incorrecta, de estrs social o psicolgico, o del cansancio. Esta afeccin es la ms comn de las cefaleas. Se manifiesta generalmente por la maana o al atardecer, aumentando progresivamente. El dolor es intermitente, moderado y aparece en la parte anterior y posterior de la cabeza. La persona presenta una sensacin de rigidez. Tratamiento.

la

codena,

la

dihidrocodena

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Se emplean ejercicios de relajacin, tratamiento dental para corregir la oclusin y evitar contactos prematuros, etc. Manejo psicolgico para asesorar al paciente con el fin de descubrir las presiones emocionales que sean los factores causales. Manejo farmacolgico. Responde adecuadamente a aspirina y/o paracetamol y si su uso se hace muy frecuente existe riesgo de habituacin a analgsicos y a la aparicin de una cefalea crnica inducida por los medicamentos, la llamada cefalea de rebote.

CEFALEAS ORGANICAS Se engloban aqu todas las cefaleas con causa demostrable que representan un porcentaje bajo de no ms de un 10% pero que
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constituyen el gran temor que existe detrs de cada paciente con cefalea y que el clnico deber buscar y descartarlas. Las ms frecuente est relacionada con los accidentes vasculares cerebrales hemorrgicos hipertensivos se presentan inicialmente con cefalea que forma parte de la hipertensin endocraneana aguda acompaada de compromiso de conciencia y signos de dficit focal habitualmente hemiplejas que se diagnstica precisamente con el TAC de cerebro. ALGIAS FACIALES Los dolores faciales pueden originarse por causas vasculares (migraa,cluster,arteritis,);musculares; de traccin o inflamacin (lesiones que ocupen espacio, patologa ocular,rinosinusal,tica, dental), reumticas (patologa de la articulacin temporomandibular); neurticos (neuralgia del trigmino, del glosofarngeo,postherptico); psicognicas.

Las principales neuralgias craneales y sndrome facial atpico. a.-Neuralgia del trigmino. Dolor electrizante-punzante muy intenso, unilateral. La neuralgia del trigmino se presenta en pacientes entre la 6 y 7 dcadas, es ms frecuente las mujeres que en varones (2:1). El dolor es unilateral, paroxstico, intenso, punzante localizado en 1 o ms ramas del 5 par craneano habitualmente la 2 y 3 rama que dura de 20 a 30 segundos recurriendo despus de un perodo de alivio de segundos a minutos y con carcter recidicivante y estereotipadas en cada individuo. El dolor se presenta espontneamente tras estmulos: roce de la cara, bostezo, masticacin, con la deglucin incluso al hablar, es lo que se conoce como las zonas gatillo. Los pacientes evitan lavarse o tocarse la cara, masticar, afeitarse, por temor a desencadenar el dolor. Este hecho es de un gran valor diagnstico, pues en casi todas las algias faciales los pacientes se frotan la cara o aplican fro y calor, en cambio en la neuralgia del trigmino es exactamente lo contrario. Podemos distinguir dos Secundarias y esenciales. formas de Neuralgia del Trigmino:

Destacar que las Secundarias son debidas a inflamaciones, tumores, procesos vasculares, infecciones y enfermedades desmielinizantes. En las esenciales su etiologa se desconoce, siendo ms frecuente en mujeres y con edad, superior a los 40 aos. El diagnstico es clnico y el examen neurolgico es normal. El tratamiento mdico de eleccin es la carbamazepina que se emplea en dosis de 200mg a 600mg por da que debe monitorizarse con niveles plasmticos. Puede emplearse, sola o asociada, la fenitona. Se emplean tambin, el baclofen y la clorfenesina. El tratamiento quirrgico se emplea si falla el tratamiento mdico lo que ocurre entre un 25 a un 50% y los 2 procedimientos ms usados son la gangliolisis percutneo por radiofrecuencia y microcompresin percutnea del ganglio de Gasser. b.- Neuralgia del glosofarngeo. Dolor de comienzo sbito, intenso y de corta duracin que se localiza en las amgdalas, faringe, parte posterior de la lengua y velo del paladar. Se irradia a cuello y oido. Desencadenado por deglucin, habla, tos bostezo, masticacin. Suele acompaarse de bradicardia, hipotensin sincope, lagrimeo y salivacin. En cuanto a su etimologa se han relacionado casos con tumores faringeos, patologa del ngulo pontocerebeloso, y del sistema vertebrobasilar. Se trata con carbamacepina que si no surte efecto ciruga mediante la seccin intracraneal del nervio. c.- Dolor facial atpico.

se plantea la

Afecta a regin maxilar, nasal mandibular, con irradiacin a regin cervical odo y garganta. Dolor intenso y urente de carcter mal definido De predominio en mujeres. En el 20-30 por ciento es bilateral En relacin con exceso de ingesta de analgsicos y psicosomticos Exploracin fsica general y neurolgica sin alteraciones. No aparece causa orgnica demostrable. Buena respuesta a Antidepresivos tricclicos si es persistente. En la episdica, se tratar como una Migraa.

MANEJO ODONTOLGICO Al tener causas muy diversas, su diagnstico y su tratamiento representan un problema mdico que exige soluciones multidisciplinares. Desde el punto de vista de la odontologa y de la medicina oral y maxilar, estos pacientes pueden padecer enfermedades orales, relacionadas a la oclusin (facetas de desgaste, trastornos temporomandibulares), periodontales y de los tejidos duros y blandos de la regin craneofacial, entre ellos procesos tumorales, sin olvidar las disfunciones craneomandibulares. El Odontlogo puede dar mejor asistencia por el ambiente en que labora con la necesidad de restaurar las piezas dentales, por lo que debemos aplicar y conocer cmo facilitar el manejo conductual, aparte del manejo dental que sea adecuado y necesario con las posibilidades de aplicacin de aparatos bucales que mdicos y siclogos no conocen ni dominan, como son someter al paciente a la terapia de frulas oclusales, restablecer, la dimensin vertical necesaria y correspondiente, el espacio libre interoclusal necesario y adecuado. Adems el odontlogo maneja conceptos clnicos de la relacin cntrica, relacin canina, gua anterior, el valor clnico de las desoclusiones en su magnitud y cantidad. Los perodos de control de la frula oclusal y su correcto ajuste de parte del odontlogo. El tiempo de uso recomendado que debe darle el paciente.

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