e GERENCIA CORPORATIVA DE SEGURIDAD oe Ca Pequiven inouSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL [NIVEL DE REVISION 1 NORMATIVA INTERNA Pagina 69 de 64 ANEXO D MODELO CARTA DE SOLICITUD DE EVALUACION DE APTITUD EN SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL (SIAHO) titular de la cédula de identidad No. ‘en mi caracter de solicto se realice 1a EVALUACION DE APTITUD SIAHO, la cual es requisito indispensable para pparticipar en los procesos de contratacion en PEQUIVEN Datos de la Contratista Razon Socal (roseptl, Ca Direction FRA BA. seolgur No deRI 1-10 34 14 eS Telefones On, TET No. de RNG: Correo a Ticssot (ta Gira Gon Datos del Ropresentante Legal de la Contratista Nombre oot Pac de VOCCHE Gi AP (3 228 Teléfono: 4/4 097 36 BO Correo Electronic: (rosso ICO G acl Cow Datos dol Representante SIAHO dela Coniratiata Nombrey Apalide: Qo allele T Ci 6 WL CES Talstro Dp RUC VEL Tories Eedtorion’ yosap Ae Gyail On Proceso(s) de Contratacion Nombre del Proceso: Deroicn cy Maw teorn redo Aodal § enuholes Wa tilp, Usebie Poedas Nimero del Proceso 7-4 - QU 5! p> Yo — 222-Zozedpunidad Usuatia Persona Contacto por parte de la Unidad Contratante Nombre y A [Teléfono [Correa Elections = ai Del mismo modo me comprometo a presentar la documentacién que me soliciten el dia de la evaluacién, indicada en el anexo A ‘como evidencia objetiva, para que se realice ia referida evaluacién en un lapso no mayor de__ dias, contados a partir de ia fecha de entrega de esta solicitud En caso de no consignar dicha decumentacion en el lapso antes indicado, queda expresamente entendido que no estamos interesados en que se nos realice la Evaluacién de Aptitud Esta Carta NO SUSTITUYE la Evaluacion de Aptitud Anexo A (Criterto necesario para calitcacion del oferente). FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL SELLO DE LA CONTRATISTA SOLO PARA $ER LLENADG POR PERSONAL PEQUIVEN DE LA GERENCIA SIAHO Fecha de Lian oli ‘probate por Superniendent Tone yA Fim te TearSPequiven ey de ier SA ANEXO A. FORMATO DE EVALUACION DE APTITUD EN SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS NOMBRE DE LA_—_CONTRATISTA, (2) LUGAR: ” (@)REGION: ~ 4 Oars PPAD Sere, monexeveaete Tale © nua, ccovers § O @ EveResAnor ones @ recuapgevawuacion: (Jol Z ~2O22 INT DE EVALUACION: 4A rowocucon | Muevanamuncion 70 PARAMETROS EVALUADOS (8) a @ i e e) 7 REQUISITOS GENERALES SIAHO a Z5_ 25 ‘2, REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL baal 2. a ‘3. REQUISITOS DE AMBIENTE a 2 a p. “4. REQUISITOS DE HIGIENE OCUPACIONAL = 4 2 4 * Tora = az 44 : E ronesuiranopecaavausncowen=| 94/44 ~ jo consi feTa®. "icenrenasra: CA 12-2023, wo arr~ © uwiraD0 PARA EVALUACION POR: oa _ RR {(SELLODELAGERENC SHANG), i {SELLODELAGONTRATISTA) oy ramen... sets BAH Eo ee ‘sent i 3 ie i ‘Berne pee we soiLcoParal gubotesesO ‘iene Wot OCUPACION, ‘apna (cunnoo eueue — a uve. OF REVISIONPequiven mq Veen SA ANEXO A. FORMATO DE EVALUAGION DE APTITUD EN SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS (LUGAR: (9)REGION: + d © conpreso se A CENTRO MaTIVORELAEVALUACION L O Fun. ocowente «=O @ cwrresammrn ont @ recuaveevawuncion @fQe12~2022 woeevauacion Zee . T rnuwerrosenuunoosy — | romemccn | me runcne rora.e) | 1, REQUISITOS GENERALES SIAHO Ed 25 2D. | [Remequsiros og seaueoap nousTmAL 7 25 | 2. EQUIITOS DE AMBIENTE a ae F 4: REQUISITOS DE HIGIENE OCUPACIONAL bd ZA 21 TOTAL T ‘100° SAL 44 (10) RESULTADO DE LA EVALUACION (o/A)=| GY /4 =\wh @ vicenre Hasta: C= 12-2023, no-xpr~ O uwtraDo PARA EVALUACION POR: 1 (SetLo De cA GeRENCYA Sia) RePRedenTANTE, Nomane . ‘CONTRAST ‘se0uROAD INOUST aunienre Wee ocuPAcioN ‘capma (cuasoo etiaue).