Fecha de solicitud Gicortenatco| 3% ERNE) occusracion sunamenra04 | oT vae | oa | Gudgdloncps 2683) b2 | /2 | pillancevs Yo Kahinson Hercado “Pez ieee rT a TPT [LTE MOTIVO DE LA DECLARACION Marque con una X ol motive de la deciaracicn : 1. Convivenciay dependencia econémica {~] 2. Unién marital de hecho /Unién ibre [X]S. Padres o hermanos huérfanos de padres ["] 3. Otros] Dedlaro bajo la gravedad de juramento que toda la informacion aqui suministrada es VERIDICA. Autorizo que por cualquier medio se verve los datos qu! cnteridos yen caso de falsedad, se apiquen las sanconesconterplads en a Ley ‘A través del ligenciamierto dol siguiente recuadro usted demostrara y wh que las personas relacionadas hacen parte de su grupo familar(cdnyuge, hijos, hijastras) conviven y dependen econdmicamente del trabajadi(a) Nombre completo del beneficiario | Documento de Wentificacién | Parentesco | Teléfono de contacto | Correo electrénico Tipo None del beneficiario dl beneficiario | 1A avs del cigenciamiento del siguente espacio demostar y aceptaré que Usted convivey lene una comunidad de vida simular con ‘su compafiero(s} permamente Declaro que ella) Sefior(a): _______Mentificado(a) con el tipo de documento ‘ndmero __ es mi compafero(a) permanente y convivimos desde hace ‘Afios - Aen fs) Seta) acumen se desempeha como: Depend Q Independiente [] Persionao(a ] Estuiante ["] No labor] A través del digenciamiento del siguente recuadro deciaro que mi padre/madre;hermano(a) huérfano(s) de padres relacionado(a) como parte del nicleo familar, no recible(n) subsidio familiar, salario, renta 0 pensién alguna, ni estén) afiiado(al(s) a otra Caja de Compensacién Familiar ‘Nombre completo del beneficiario | Documenta de identificacién | Parentesco | Teléfono de contacto | Correo elactronico [Gladis he\ Secoces Tipo _[__Numero del beneficiario dl beneficiaio (Perez Sumadces CB 22.237.6/8 | Hnvee _| Fara el pate uma de la nadie Ged Pe, ane ve x 0 EAS RSS Dlr ue dessoncan a utente) Vented con padre/madre bioldgico(a) del menor dentificado con por lo que no puedo aportar los datos relacionados con su certificacién laboral. Casas ae KE poor) apres, cen pr br no fr no wi) BG rid wrt © prin Garo men oy sae ee ere el Bree seta fine yes eiasataan ceca eee nee ae eae amen ee Se ee ates ane ee Binal cccmeeiatcreanomatee ceca sa crocs wen wa a ein Pree crt nan cs re aca os dig ner isons praqarnma ows nie pn a hrc a cotona eee ea ee ee oe er Se Coe eee NOTA: a echo de dgenirionto do resorts declracén jrarertada vo puede tee’ una gone supecr awa (0) dos y dated wr tvada por alia) Saores La ‘rman coors arose exrine dap yu ups riey pt ano on oar gx crept aos candaon sid cea copa Cas Gimp psa eu vices rea an rr ro we, yo a ens Sata ‘awe doe recarsos deans pertcertes oso co, de evdoncneonetanobs eno maretado 9 Waves peste Sosanert, terran a asad de aa ‘Supe famiar a) poo) ag yo pnd ol ocanoomer el sub an Firma del dectarante oa ‘Observaciones: Documenta identidad” 27 O7P/ZE/