El método clínico, los psicoanalistas y la institución Publicado en la revista nº004 Autor: Jiménez, Juan Pablo Resumen: El autor sostiene

la tesis general de que el método psicoanalítico clínico ha sido idealizado desde los tiempos de Freud. Plantea que las relaciones entre investigación del inconsciente del paciente en sesión, cambio terapéutico y teoría en psicoanálisis no son tan estrechas como habitualmente se piensa. Evidencias clínicas y de investigación empírica apuntan a que hay además otros factores que influyen en el cambio, como, por ejemplo, la calidad afectiva y de trabajo del vínculo analista paciente. Por su parte, la situación analítica como fuente exclusiva de conocimiento clínico también es insuficiente para dar cuenta de todos los aspectos teóricos y prácticos del psicoanálisis. Los analistas tienen en el diván una muestra ínfima de la totalidad de la población que busca tratamiento. Se dan así condiciones de sesgo en el muestreo que determinan lo que en psiquiatría se ha descrito como la "ilusión del clínico", cuyas consecuencias para la construcción de teoría en psicoanálisis se discuten. Finalmente, se ofrecen algunas sugerencias de modificación en la formación psicoanalítica y en la orientación general de las instituciones analíticas que buscan corregir el aislamiento profesional e institucional a que ha conducido la aplicación idealizada del método psicoanalítico clínico. La clínica y el método psicoanalítico En griego, kliniké, era el nombre que se daba a la práctica médica junto a la cama (kliné) del enfermo. El diccionario Merriam Webster de lengua inglesa agrega que "clínico" es todo aquello que involucra observación directa del paciente, lo que es diagnosticable o está basado en esa observación. En concordancia con esta analogía médica, el paciente psicoanalítico yace "reclinado" en el diván y la clínica psicoanalítica es la actividad práctica que se desarrolla en la sesión, además del conjunto de conocimientos teóricos que se basan en la observación o "escucha" del paciente en sesión. Un amplio consenso sustenta la afirmación de que los conocimientos psicoanalíticos surgen de la llamada situación psicoanalítica y desde ahí hay que entender la definición que Freud dió en 1923 en el artículo de Enciclopedia: "Psicoanálisis es el nombre: 1° De un procedimiento para la investigación de procesos anímicos apenas accesibles de otro modo. 2° De un método de tratamiento de trastornos neuróticos que se funda en esta investigación y 3° de una serie de conocimientos psicológicos logrados por tal vía que poco a poco crecen hasta amalgamarse en una nueva disciplina científica" (1923a GW, p.211; la traducción es mía). Entonces, y según esta definición, todo conocimiento psicoanalítico hunde sus raíces en la clínica. Aunque a lo largo del siglo el psicoanálisis ha crecido hasta

En los últimos 30 años esta idealización ha hecho crisis y ha sido progresivamente reemplazada por una cierta perplejidad. En este punto. desde dentro y fuera del movimiento analítico.140. ±psicoanálisis como terapéutica± y la serie de conocimientos psicológicos (y psicopatológicos) ±psicoanálisis como ciencia. quisiera dejar establecida mi opinión diciendo que la relación entre método interpretativo. y desde el principio. La tesis general que sustentaré en este trabajo es que el método psicoanalítico ha sufrido a lo largo del siglo un proceso de idealización. que van más allá de la clínica. ±psicoanálisis como hermenéutica±.ser mucho más que solamente un método de tratamiento. Más aún. al revés. afirmo que la técnica es mucho más que la aplicación de la teoría y. En este triángulo. En breve. según lo definió Freud. Veo la tarea de nuestra generación en corregir esta desviación que empezó con el mismo Freud. un aspecto importante de la llamada crisis del psicoanálisis se relaciona con las crecientes objeciones que. se relaciona con el grado de rigidez o laxitud que se atribuya a este encadenamiento. con instituciones aisladas del medio intelectual y cultural. han salido al paso de la validación del método psicoanalítico. Pienso que. codetermina. p. y un tipo de identidad psicoanalítica defensiva que se educa durante la formación psicoanalítica y se mantiene posteriormente con la pertenencia a la institución y por el ejercicio del poder político dentro de ella. Toda la discusión posterior a Freud sobre la validez del método psicoanalítico como método clínico. la cursiva es mía). efectivamente. "nunca ha abandonado supatria de origen. la hermenéutica conduce a la terapéutica y ambas a la teoría. como la única fuente de referencia para la práctica clínica. la teoría se constituye en teoría de la técnica la que. terapéutica y ciencia psicológica es mucho más compleja de lo que Freud creyó. 1990) a preguntarse si había uno o muchos psicoanálisis y si existía o no un terreno común (un common ground) que unificara las distintas orientaciones y corrientes teóricas y técnicas que forman escuelas de pensamiento en el psicoanálisis de fin de siglo. existe un claro hilo conductor que une el método psicoanalítico clínico idealizado con un tipo de práctica solipsista. ahora como heurística. la teoría se nutre de otras fuentes. y en cuanto a su profundización y ulterior desarrollo sigue dependiendo del trato con enfermos" (1933a AE. a su vez. tanto el cambio terapéutico como la construcción de la teoría se nutren de otras fuentes que no aparecen explícitadas en el modelo de tres eslabones descrito. aun . A mi entender. a la hermenéutica y a la terapeútica. creo que en la misma obra de Freud es posible mostrar que la fórmula de la enciclopedia es demasiado esquemática y deja fuera otros factores que influyen en la praxis del cambio terapéutico y en la construcción de la teoría analítica. Es fácil ver que en la definición dada por Freud se establece un encadenamiento triangular estrecho entre el procedimiento interpretativo. En este sentido. proceso que empezó con el mismo Freud. éste ±en palabras de Freud±. lo que llevó hace un tiempo a Robert Wallerstein (1988. Esta afirmación nos provee el punto de partida para cualquier discusión sobre la evolución de la clínica psicoanalítica posterior a Freud. en una suerte de circularidad. el método de tratamiento.

. buscando sacar al primer plano algo de aquello que la idealización del método clínico psicoanalítico ha tendido a dejar sistemáticamente fuera. algunos la renuncia a la pretensión científico natural y otros hasta el abandono de la metapsicología. mostraran la imposibilidad de homologar el psicoanálisis con las ciencias naturales (véase Thomä y Kächele 1989. que incluye desde corrientes hermeneuticistas. Pero. Para Freud." (Brenner. pp. . Charles Brenner afirmó lo mismo: "Las teorías psicoanalíticas dependen de los datos de observación que derivan de la aplicación del método psicoanalítico. el psicoanálisis compartía con la física y la química2el carácter de ciencia natural. a fin de utilizar al máximo las potencialidades del psicoanalisis clínico y. se encuentra sumido. 40 años después del la muerte de Freud. entre otros.206-207). el panorama de la epistemología clínica del psicoanálisis de fin de siglo es complejo y fluido. Después de cien años. Quisiera enfatizar que aun cuando los datos del psicoanálisis son diferentes de los datos de cualquiera otra ciencia natural. Estos datos no son accesibles de ninguna otra manera que no sea por la aplicación del método. Terminaré sugiriendo que. sin embargo. Eran esencialmente desconocidos antes de que Freud desarrollara el método analítico y aún lo serían sin él. Robert Holt. salir de la crisis en que ±pareciera haber consenso sobre ello±. George Klein. Roy Shafer y Donald Spence.cuando en los comienzos del psicoanálisis ésta era casi imperceptible. Hay que aclarar que Brenner escribió lo anterior más de una década después de que toda una pléyade de ilustres discípulos de David Rapaport. el ángulo de desviación ha formado una ancha brecha que se ha expresado de múltiples maneras bajo el tópico de "crisis del psicoanálisis". En 1980. su método es el mismo: observación y acumulación de datos por el mejor método disponible que ha sido diseñado para tal propósito. Así. Freud tenía la firme convicción de que la observación clínica sola tenía la suficiente confiabilidad y validez para fundamentar el edificio teórico-técnico psicoanalítico1. 1980. en algunos aspectos de la formación psicoanalítica y en la orientación general de nuestras instituciones. 18s) y propusieran profundos cambios conceptuales. ±que lo aproximan a las ciencias sociales y a las cciencias cognitivas y neurociencias. p. En lo que sigue intentaré algunas observaciones sobre la articulación de los tres eslabones. y no podría haber sido mejor resumido que en el título del libro de Carlo Strenger (1991): "Entre la Hermenéutica y la Ciencia". los psicoanalistas deberíamos incorporar ciertas correcciones en el método clínico. de paso. es necesario clarificar por qué digo que el método psicoanalítico ha sido idealizado como la única fuente de información teórica y técnica. narrativistas e intersubjetivistas ±que acercan al psicoanálisis a las ciencias humanas± hasta corrientes empiricistas y experimentalistas. a finales de siglo. La crisis de la teoría que siguió a la muerte de David Rapaport condujo al colorido panorama teórico del psicoanálisis norteamericano actual.. antes de proseguir. Merton Gill. .

Según Freud. es decir. y la curación. La "inevitable influencia sugestiva" del analista se restringe a la superación de las resistencias del paciente (Freud 1923a). es precisamente el flanco que Grünbaum (1984) eligió para sus agudas críticas.LA RELACIÓN ENTRE INTERPRETACIÓN Y CAMBIO: LA TESIS DEL JUNKTIM Pero volvamos al hilo central que me he propuesto en este trabajo examinando la articulación entre los dos primeros eslabones. única capaz de promover elattachement (la palabra es de Freud) del paciente al analista. Al contrario. el énfasis puesto en el trabajo de logro de insight. esto es. respondía así a la pregunta de cuándo empezar con el trabajo interpretativo: "Nunca antes de haberse establecido en el paciente una transferencia eficaz. Sólo cuando cultivamos la cura analítica de almas ahondamos en la intelección de la vida anímica del ser humano." (Freud 1927a AE. donde las condiciones relativas al vínculo interpersonal. Por cierto. el vínculo empático y amoroso es para Freud una condición extrínseca a la cura. Ciertamente. Nuestro procedimiento analítico es el único en que se conserva esta preciosa conjunción. Baste recordar que en una de sus recomendaciones sobre técnica. La primera meta del tratamiento está en ligarlo a la cura y a la persona del médico" (Freud 1913c. ni se ganaba un esclarecimiento sin vivenciar su benéfico efecto. Esta perspectiva de ganancia científica fue el rasgo más preclaro y promisorio del trabajo analítico. esto es. La idea de que hay que buscar el insight y que la curación vendrá por . Esta "preciosa conjunción". en el trabajo interpretativo. En esta cita sólo me interesa destacar la relación biunívoca entre autoconocimiento y cambio. "en psicoanálisis existió desde el comienzo mismo una yunta [Junktim] entre curar e investigar.199. p. del cambio terapéutico. es compleja desde el punto de vista epistemológico y no es éste el momento de ahondar en ella. Freud nunca le asignó un valor per se de cambio a este vínculo. cuyos destellos acabábamos de entrever.240. la relación emocional y de trabajo entre analista y paciente. que para Freud era preclara y promisoria. por Thomä y Kächele (1989). en 1913. p. En palabras de Freud. SA. esto último se verá malogrado si desde el principio no adoptamos una actitud empática. sería injusto afirmar que Freud no consideró los aspectos del vínculo entre paciente y analista en su concepción de la cura. y es definido como la condición necesaria para el cambio4. un rapport en toda regla con nosotros. la relación entre la investigación del inconsciente en la sesión a través de la interpretación que busca el insight. tesis del junktim3. la traducción es mía). la traducción es mía). es decir. parecieran no tener el mismo estatuto epistemológico cuando se trata de la "cura analítica de almas". y no era posible tratar de enterarse de algo nuevo. el conocimiento aportaba el éxito (terapéutico). Con todo. la llamada. en la obra de Freud. el insight está siempre presente en la fundamentación teórica (metapsicológica) del proceso psicoanalítico y de la cura.

por lo demás. en nuestra práctica. por las importantes repercusiones que tiene sobre la concepción habitual de los procesos de construcción de teoría en psicoanálisis. Que se me entienda bien: No me refiero a iatrogenias o a fallas éticas. habla por sí solo. según la cual él fue el primero en modificar su técnica de acuerdo con el tipo de paciente y de padecimiento. es decir. se opone a la cura. el fundador del psicoanálisis descubrió tempranamente que el furor curandi. Esto significa que el Freud de los escritos técnicos no es el mismo de su propia práctica. marcan el punto de mayor restricción del rango de aplicabilidad del método psicoanalítico. que llegó a ser clásica y oficial. Cobró importancia el tema de la analizabilidad. y en contraposición con ello. Sin embargo. una técnica así definida necesita determinar sus indicaciones. está centrada en el logro de insight a través de la interpretación de la transferencia. pienso más bien en todas aquellas modificaciones técnicas cotidianas que se revelan como necesarias desde el punto de vista terapéutico. la que. Por las razones que fuera. En este sentido. aunque esquemática. en la repetición y la reconstrucción genética. y específicamente de la interpretación transferencial (piénsese en el éxito del trabajo de Strachey sobre los factores mutativos). que lo apartara definitivamente de la hipnosis y que lo acercara al ideal de las ciencias naturales. Sobre esto no hay dudas. donde la primera pasó a contener el verdadero psicoanálisis y a ser garante de la identidad del psicoanalista. se impuso una técnica de tratamiento que dio al logro del insight. la razón fundamental parece estar en la búsqueda de una fundamentación del método psicoanalítico que conjurara el fantasma de la sugestión. Pero. y otra. La tensión entre una técnica idealizada y otra real. ansioso. de finales de los años cincuenta. el título del clásico trabajo de Glover de los años treinta. estamos frente a una innegable tensión. más que una crítica. representante de la institución y de la técnica interiorizada durante nuestra formación como la "única aceptable". determinó históricamente una polarización entre dos técnicas psicoanalíticas: Una. Esta escisión entre práctica idealizada y práctica real. . es una constatación que necesita ser tomada muy en serio. en la mejoría del paciente. "el efecto terapéutico de la interpretación inexacta". quienes. y la segunda cobró matices de clandestinidad. resume bien el núcleo de la epistemología del cambio terapéutico en Freud. un tipo de interés excesivo. que se centra en la experiencia emocional innovadora del "aquí y ahora" y el establecimiento y mantención de la relación de trabajo o alianza terapéutica. hay una consistente evidencia histórica que indica que el fundador del psicoanálisis tenía una compresión pluralista de la técnica y que aplicaba un amplio espectro de medios terapéuticos. A pesar de lo anterior. que llegó a su culminación con los planteamientos de Elizabeth Zetzel. estimo es aplicable a todos los psicoanalistas. pero que son rápidamente criticadas por nuestro superyó analítico (Figuera 1994). Sus ideas. Por ejemplo. Diversas razones parecen explicar este énfasis en el insight y la interpretación. un estatus único. De ser así. por todos conocidos. frecuentemente hacemos cosas diferentes de las que oficialmente estamos dispuestos a reconocer.añadidura. a través de la interpretación.

No quiero extenderme más sobre este punto. Sólo me interesa llamar la atención sobre el hecho de que una técnica que considere seriamente la intervención del vínculo con el paciente aún no ha sido capaz de encontrar un fundamento teórico que la eleve al rango primerísimo que desde el principio hemos otorgado a la interpretación. tenemos una teoría de las relaciones de objeto y una teoría de la identificación como consecuencia de la pérdida (en "Duelo y Melancolía") pero.rápidamente cobró un cierto carácter subversivo (Cremerius 1979. a mi entender. como el análisis mutuo practicado experimentalmente por Ferenczi. El problema es que no es así y la investigación moderna en resultados y proceso en psicoanálisis parece demostrar. que ahora se sabe empezó con el mismo Freud5. El concepto de una "identificación primaria". en un estado germinal. cada día más. desde las formulaciones de Freud. Por cierto que con esto no estoy avalando cualquier modificación técnica. La polémica empezó cuando Ferenczi y Rank (1924) denunciaron el "fanatismo interpretativo". ¡Si su Diario Clínico sólo pudo ser publicado recién en 1985. investigación que puede darnos muchas luces sobre la acción terapéutica del vínculo. el carácter independiente del vínculo emocional como factor curativo. algunos clínicos lúcidos hicieron notar hace tiempo la discrepancia relativa entre interpretación y mejoría. Con mayor o menor éxito. totalmente desproporcionada frente a la importancia de la relación intersubjetiva como factor de cambio. Michael Balint (la falta básica y el nuevo comienzo). Por cierto. La tradición de la experiencia emocional pasa. Las teorías de éste último se han demostrado extraordinariamente fructíferas en investigación de la relación temprana madre-hijo. Existe una profusa literatura psicoanalítica acerca de la metapsicología de la acción interpretativa. Thomä 1986). Heinz Kohut (el reconocimiento empático). permanentemente expuesta a la grave acusación de apartarse del "verdadero psicoanálisis". anterior a la emergencia del objeto y que no tiene que ver con los procesos de duelo. 52 años después de su muerte!. Conocemos las visicitudes de la relación de Ferenczi con Freud. hasta llegar a nuestros días. Esto quizás no tendría importancia si ésta última fuera suficiente o aplicable universalmente. Quizás ha llegado el momento de dar el paso desde una teoría de las relaciones de objeto hacia una teoría de las relaciones de sujeto que haga plena justicia a la acción mutativa de la interpretación dentro del lecho de la relación intersubjetiva entre paciente y analista. En América Latina. José . Conocido de todos es el desarrollo histórico de esta línea técnica. permanece. A principio de los setenta. estos autores intentaron ampliar el espectro de aplicación del método psicoanalítico más allá del paciente neurótico. y cuya traducción alemana lleva el sugestivo título de Ohne Sympathie keine Heilung (sin simpatía no hay curación). Concepciones como las de Winnicott o de Bowlby asignan al vínculo un carácter primario. Donald Winnicott (el holding y el management). criticando el énfasis intelectual puesto en la reconstrucción genética en desmedro del factor de experiencia emocional. entre otros. éstas no dan cuenta cabal de los procesos que suceden en y por la presencia de un otro significativo. por Theodor Reik (el valor psicológico del silencio y el tercer oído). sólo piénsese por un momento en las teorías de Freud y de Bion sobre el origen del pensamiento en relación con la ausencia del objeto. Franz Alexander (la experiencia emocional correctora).

No puedo extenderme en un análisis de las ya muchas investigaciones que apuntan en el mismo sentido (véase Shapiro & Emde 1995). Stern 1985). y estos elementos de apoyo dan cuenta de una mayor cantidad de cambios alcanzados que los que se habían originalmente anticipado. hasta el momento la investigación más amplia y ambiciosa realizada con metodología empírica. de los elementos de apoyo de toda psicoterapia. permítaseme solamente reproducir una inquietante cita de Judith Kantrowitz. 4. Tampoco puedo referirme a las investigaciones modernas sobre la interacción temprana madre-hijo (véase Lichtenberg 1983. los cambios no son para nada proporcionales a los insights logrados a través del proceso analítico. p.730) sobre este proyecto. en términos de los así llamados cambios "reales" o "estructurales". en un trabajo sobre los factores curativos. mejor. afirmó que en psicoanálisis hay que distinguir entre lo que él llamó los efectos mayéuticos. Esta afirmación de Bléger ha sido ampliamente confirmada por los resultados del proyecto Menninger de investigación en psicoterapia y psicoanálisis. y aquellos alcanzados primariamente sobre la base de variedades opuestas de técnicas de apoyo y encubrimiento± a menudo son totalmente indistinguibles unos de otros. a mi entender. destacamos las siguientes cuatro afirmaciones. 2. Bléger afirmó que todos los analistas hemos tenido pacientes en los cuales el logro de autoconocimiento (por eso el uso del término mayéutico) va muy por delante de los resultados terapéuticos y otros donde. Todos los tratamientos tuvieron más elementos de apoyo que los presupuestados originalmente. tendieron más bien a converger que a diverger en relación con sus resultados. que hablan por sí solas: 1. La naturaleza de la terapia de apoyo ±o. al revés. Los tratamientos de los pacientes en psicoanálisis y los que siguieron el modelo psicoterapéutico. Los tipos de cambio alcanzados por los pacientes ±aquellos logrados primariamente sobre la base de revelar conflictos y producir insights.Bléger (1972). que tienen que ver con el logro de insight. y los efectos curativos. quien durante los últimos años ha dirigido el estudio de seguimiento y analizabilidad de Boston: "El hallazgo más importante que emerge del estudio fue el impacto de la interfase de características personales del analista y el paciente . Al respecto. que combina distintas proporciones de elementos expresivos y de apoyo. Del detallado resumen clínico que hace Wallerstein (1986. que apoyan fuertemente la importancia de la intersubjetividad primaria en la estructuración del sujeto y que. ofrecen un nuevo marco para entender la relación entre insight y vínculo. según están definidos dentro del marco teórico psicoanalítico± merece una especificación mucho más respetuosa que la que usualmente le ha sido otorgada en psicoanálisis. 3.

sino más bien como una unión que la pareja analista paciente construye artesanalmente en el trabajo cotidiano. pues depende de otros factores. entonces éste puede estar dado por muchas cosas: por la estructura del tratamiento. y estimula. el principal de los cuales ha resultado ser el estado y calidad del vínculo afectivo y de trabajo entre paciente y analista. De acuerdo con la cita del artículo de enciclopedia que introduce este trabajo. Con Luborsky (1984). sino el apareamiento (match) entre ellas" Para esta autora. Si es el paciente quien define lo que es apoyo. la relación entre logro de insight y curación no debe verse como un a priori del método psicoanalítico. el apoyo existe en cualquier forma de psicoterapia. p. al efecto penetrante de la interdigitación entre el carácter del analista y sus conflictos no resueltos. una interacción en la que la conducta del paciente zapatea sobre. la posibilidad de construir una ciencia psicológica teórica (metapsicológica y psicopatológica) y teórico-práctica (teoría de la técnica) exclusivamente a partir de la investigación clínica. De acuerdo con esto. es decir. incluso. De este modo.en el resultado del proceso analítico. es que la afirmación de Freud de que investigación y curación conforman una yunta. esto es.412). ésta no es total ni tampoco absoluta. El apareamiento se refiere a "la naturaleza interaccional total.175). De este modo. Aun cuando en psicoanálisis la relación entre interpretación y cambio siga siendo central. por las transferencias positivas no chocantes o. por una buena interpretación que produzca en el paciente la sensación de haber sido comprendido. como la teoría de la . Todo lo anterior arroja nueva luz sobre la controversia secular entre el valor relativo del insight y de la experiencia emocional. (Jiménez 1994). es posible redefinir el apoyo como todos aquellos aspectos del tratamiento y de la relación con el terapeuta que el paciente los vivencia como de ayuda para él. que esté basada sólamente en el trabajo de observación y escucha del paciente en sesión. es una idealización de la práctica. el apoyo es una dimensión inseparable de la actividad del analista. por la sensación de trabajo en común. LA CLÍNICA COMO ILUSIÓN Veamos ahora la segunda articulación en el modelo de tres eslabones del método psicoanalítico. En resumen. p. también en el psicoanálisis y no es más que otra expresión de la importancia del vínculo interpersonal como factor curativo genérico o inespecífico6. tanto la teoría general. En esto no sólo son importantes las características personales de paciente y analista. lo que actualmente podemos decir sobre la articulación entre los dos primeros eslabones del método psicoanalítico. Pienso que lo sensato es pensar que se trata de dos dimensiones inseparables de la técnica. con el carácter y las luchas dinámicas del paciente". sesión a sesión. los psicoanalistas hemos visto por demasiado tiempo "una empresa de dos personas como si sólo fuera dependiente de una" (cit. un aspecto inconsciente del analista" (Kantrowitz 1992. La contratransferencia es entonces [sólo] una faceta particular de este apareamiento. metapsicológica y psicopatológica. por Shapiro & Emde 1995.

en lo referente a la teoría general y a la psicopatología psicoanalítica esta afirmación parece ser nuevamente una idealización... que ya dura algo más de un siglo. la observación clínica no fue la fuente única y exclusiva del logro de conocimientos analíticos. deberían "amalgamarse" hasta constituir una disciplina científica. Además de ser ahora evidente que la acumulación de conocimientos no ha conducido a un corpus ordenado y sistemático sobre el cual haya un consenso colectivo. es conocido que en El Malestar en la Cultura Freud hizo la predicción de que la Modernidad iría aparejada con la dificultad cada vez mayor de manejar el incremento en la intensidad de la culpa inconsciente que implica el progreso. campeón de la defensa de la influencia personal del analista quien. "que poco a poco crecen hasta amalgamarse en una nueva disciplina científica" (1923aGW. por ejemplo. Esto se ha debido principalmente a que en psicoanálisis parecía haber una "ecuación personal" que parecía ocupar un lugar mucho más importante del que corresponde aceptar en otras ciencias . de acuerdo con Freud. hipótesis que parece confirmarse por los estudios epidemiológicos modernos que correlacionan la urbanización creciente y el aumento de los trastornos depresivos (Tsuang y cols. 1995). y a mi juicio cumple con los criterios de validación externa que reclama Grünbaum (1984). la importancia del elemento personal que . Por otro lado. ha demostrado que el estudio psicoanalítico de la religión. que ha creado la impresión de que implica un factor individual . sobre la base de una muestra seleccionada de pacientes.. A partir del establecimiento [del análisis didáctico]. la ciencia y el derecho. ya en la obra de Freud. En otra parte (Jiménez 1998). A diferencia de otras ciencias. Es sabido que no menos de un 30% de la obra freudiana está dedicada a tópicos que no son clínicos. y todavía hay. p. el arte. hasta el punto de que se habla de la "babelización" del psicoanálisis (Aslán 1989). los pacientes en psicoanálisis. el corpus de conocimiento psicoanalítico sería producto de un proceso colectivo de acumulación de inferencias clínicas. Piénsese. existe un grave problema en los procesos de acumulación de conocimientos que.211). Paul Ricoeur (1970). más que acumularse ordenadamente. Este desarrollo no parece haber sido previsto por Freud ni por la primera generación de psicoanalistas. he sugerido que este ensayo de Freud de 1930 fue escrito en gran medida por exigencias del desarrollo inherente a la teoría psicoanalítica y como un estudio psicológico social sobre los efectos de la llamada "primera crisis de la modernidad" que se desarrolló en Europa en relación con la Primera Guerra Mundial (Wagner 1994). en psicoanálisis los conocimientos. a propósito de la introducción del análisis didáctico escribió a fines de la década de los veinte: "En la técnica psicoanalítica ha habido mucho. Los nuevos conocimientos no descartan a los antiguos y muchos declaran la imposibilidad de llegar a un consenso mínimo. en especial a temas referentes al estudio de la cultura. Más aún. Según esto. es parte esencial de la construcción teórica psicoanalítica. Lo que quiero decir es que. parecen "amontonarse" sin mucha "disciplina".técnica se construyen a partir de la suma de conocimientos logrados a través del trabajo de investigación de los analistas en sesión. Esta predicción se basó en una racionalidad de naturaleza epidemiológica y no clínica. Baste citar a Ferenczi.. en Leonardo da Vinci y la homosexualidad o en la teoría de la agresión y de la culpa en El Malestar en la Cultura.

. llegará inevitablemente a las mismas conclusiones objetivas en la observación y el tratamiento del mismo material psicológico 'crudo' y adoptará.78s). Diversos autores han mostrado el efecto de las teorías del analista en la escucha selectiva del material (Pulver 1987. . Bernardi 1989). En contra de la posibilidad de construir una ciencia psicológica sobre la base de la acumulación de la puesta en común de datos logrados a partir de la "escucha" de analistas individuales en sesión. Para Thomä y Kächele (1989). La introducción del análisis didáctico debía entonces resolver ese problema. que a menudo lleva a mutuas descalificaciones. además del precepto de la atención parejamente flotante y de la contratransferencia. se han agregado en la última década importantes argumentos. es imposible una escucha homogénea que conduzca al consenso colectivo. hay otro argumento que a mi entender es mucho más fuerte y que. a saber. poco después cayó en cuenta de la existencia de "puntos ciegos" que introducían un sesgo sistemático en la escucha analítica. Sandler (1983) destaca la importancia de la teoría implícita del analista en su trabajo con el paciente.corresponde al analista ha ido decayendo cada vez más. a finales de siglo existen buenos razones para afirmar que el núcleo "duro" con que se topó Freud en susRecomendaciones de 1912. aún al análisis didáctico más largo y exitoso. Por razones de principio entonces. Pero. los complejos resistenciales del analista o "puntos ciegos". un buen análisis" (p. Stein (1991) ha sugerido que "las reacciones emocionales del analista en análisis dependen de las convicciones teóricas que éste tenga acerca de aquello que constitutye. o no. 78. sorpresivamente. la cursiva es mía). frente a su paciente. Arlow & Brenner 1988.326). Sin embargo. Buscando una explicación a las grandes disparidades de expectativas pronósticas sobre los padecimientos entre clínicos e investigadores del curso natural de las enfermedades psiquiátricas.. En palabras de Ferenczi: "Todo aquel que ha sido cabalmente analizado . La historia se encargó de desmentir esta predicción ±que demostró no ser más que otra idealización± y. Tengo la impresión definida de que desde la introducción [del análisis didáctico] las diferencias en la técnica psicoanalítica tienden a desaparecer" (Ferenczi 1966 [1928]. en consecuencia. el analista escucha el material del paciente y toma las decisiones técnicas en la conducción del tratamiento (Jiménez 1994). Al introducir la regla de la "atención parejamente flotante". colocó al psicoanalisis en un estado de "crisis de la teoría" (Thomä & Kächele 1989). son estructuras cognitivas (afectivas) irreductibles. Por su parte. los mismos métodos y técnicas para manejarlo" (Ferenczi 1966 [1928] p. la ecuación personal. Meyer (1988) ha entregado evidencias de que la ecuación personal del analista se manifiesta también en estilos cognitivos idiosincráticos que condicionan la actitud del analista ±su modo de sentir y de pensar±. Sin embargo. una teoría personal y de escuela y una visión latente del ser humano y del mundo. desde ese complejo cognitivo... los epidemiólogos Patricia y Jacob Cohen (1984) describieron lo que llamaron "la ilusión del clínico" . pp. viene de la epidemiología psiquiátrica. con ello. un campo bastante ajeno a los intereses corrientes de los psicoanalistas clínicos. en la mente analizante del analista se puede distinguir. Freud pensó en un inicio en que era posible una "lectura" imparcial del "material" apoyado en las asociaciones libres del paciente.

Para entender la pertinencia de este concepto para la clínica psicoanalítica. un 10% deja de asistir. se entiende que los pacientes crónicos. De este modo. usen la inmensa mayoría de las sesiones. se determina una curva de decaimiento rápido hasta llegar a una asíntota.6s)8. pero no la forma de la curva. es decir. a los cuales les dedicarán mayor tiempo. Lakin Phillips (1988 y 1992). se pierde alrededor de un 10% adicional de los pacientes. universal e inmodificable en sus características esenciales. que son los menos. Lo que varía en las distintas poblaciones es la mediana.definiéndola como la atribución de las características y curso evolutivo de aquellos pacientes que están actualmente en tratamiento a toda la población que padece esa condición y que potencialmente consulta por ella7. el promedio y el número de la sesión en que se alcanza la asíntota. Si aceptamos que los conceptos y teorías. describió así la curva de adherencia al tratamiento psicoterapéutico. sobre la base de menos de un 1% del total de la población . Agregando datos estadísticos que incluyen ya varios millones de tratamientos realizados. 1992. Salta a la vista que los pacientes psicoanalíticos pertenecen a este tipo de pacientes "crónicos". psicoterapeutas y psicoanalistas atenderán una muestra cada vez más restringida y seleccionada de pacientes. observa que después del primer contacto cerca de un 50% de los pacientes abandona el tratamiento. se estima que la duración promedio de la psicoterapia es de 5 a 8 sesiones (Howard y cols. Entre el segundo y el tercer contacto. mientras que la mayor parte del tiempo disponible de los psicoterapeutas es empleado en tratamientos de larga duración. Numerosos estudios muestran que la mayoría de los pacientes psicoterapéuticos reciben una cantidad relativamente pequeña de sesiones de terapia. pp. Estas cifras son también aplicables a tratamientos psicoterapéuticos realizados en consultorios privados (véase Messer & Warren 1995. tanto sobre la génesis de las enfermedades mentales y psicosomáticas como sobre la técnica de su tratamiento. Phillips 1985). La "historia natural" del paciente psicoanalítico suele revelar el paso previo por psicoterapias de duración variable antes de llegar a tenderse en el diván. Después de cada una de las sesiones sucesivas. Así. han sido construidos como inferencias más o menos organizadas a partir de la experiencia clínica con los pacientes que están largamente en tratamiento. entrevista o sesión de terapia. revelan la paradoja de que la mayoría de los pacientes acuden a un número relativamente pequeño de sesiones. Estudios realizados en EEUU y Europa sobre la utilización de los servicios del sistema de atención psicoterapéutica. En los Estados Unidos. es necesario hacer referencia a las investigaciones sobre adherencia a tratamiento psicoterapéutico. Mientras más experiencia y años de profesión tengan. Los estudios muestran que dos son los subgrupos que se pueden distinguir en el conjunto de pacientes que finalmente se somete a tratamientos prolongados y de alta frecuencia: uno de un alto nivel educativo y otro de un alto grado de perturbación. Garfield 1986. sean vistos por sus terapeutas como apropiados para un modelo de tratamiento de alta frecuencia y creen una impresión desproporcionada en sus terapeutas.

y el "bebé observado". quienes. presupongan una evolución preestablecida y común a todos los pacientes. La ilusión del clínico se da también en el campo de los modelos hermenéuticos que el analista aplica al interpretar el inconsciente del paciente en sesión. muchas de las cuales son contradictorias entre sí. en el límite de la analizabilidad. Esto ha llevado. además. Las consecuencias del sesgo muestreal es que nuestras teorías clínicas son más pesimistas y los criterios de mejoría más estrictos que la opinión de los pacientes. Sin embargo. Por otro lado. permanecen pocas sesiones en tratamiento. La función de la . los estudios de seguimiento de los pacientes que abandonan precozmente muestran que éstos no han rechazado la oferta terapéutica. existen tantos "bebés clínicos" como teorías psicoanalíticas del desarrollo. como solemos pensar los analistas. es decir. producto de las investigaciones modernas de la relación temprana madre-hijo. El "envejecimiento" del movimiento psicoanalítico parece haber tenido por consecuencia que los pacientes más sanos recurran a terapias más breves o a otras formas de tratamiento.consultante. lo cual está en contraposición flagrante con los resultados de la encuesta que realizamos recientemente en el comité sobre "Psicoanálisis y terapias afines" que mostró que casi el 100% de los miembros de la IPA declaran practicar la psicoterapia en sus consultorios privados. Por cierto. construido retrospectivamente a partir del tratamiento con pacientes adultos. de hecho. la contribución clínica de analistas como Otto Kernberg cobra un valor especial. Los psicoanalistas hemos abandonado el cultivo y desarrollo de las psicoterapias de objetivos y tiempo limitados. En múltiples ocasiones hemos escuchado decir a Kernberg que una de las motivaciones de su trabajo de construcción de una terapia psicoanalítica modificada para pacientes fronterizos y narcisistas sugió de la reiterada constatación de los fracasos terapéuticos de la técnica clásica frente a estos pacientes severamente perturbados. Daniel Stern (1987) ha acuñado la diferenciación entre el "bebé clínico". En este contexto. Sus investigaciones clínicas y técnicas aparecen pues como una respuesta al desafío que trajo el cambio epidemiológico en la consulta psicoanalítica. Consideremos por un instante los estrictos criterios psicoanalíticos de cambio y curación ±¡qué psicoanalista diría que después de tratarse 20 sesiones alguien se mejoró! La ilusión del clínico tiene aquí por consecuencia que la mayoría de los modelos de proceso sean cuasi orgánicos. a una desvalorización sistemática de la psicoterapia psicoanalítica. las características de la curva de adherencia a tratamientos psicoterapéuticos ofrece un fundamento racional a la impresión generalizada de que en las últimas décadas hemos asistido a un cambio epidemiológico en la muestra de pacientes que buscan psicoanálisis: los pacientes que ahora consultan parecen ser mucho más perturbados que los de los años cincuenta. surge de inmediato la legítima pregunta de si una teoría de la técnica así construida es directamente generalizable a la mayoría de los pacientes en psicoterapia. o están satisfechos con los resultados o han buscado otro terapeuta. quienes. sino que. donde cualquier desviación tiende a ser considerada como interrupción o fracaso terapéutico. de hecho. y nos hemos ido quedando con un sector de la población consultante de patología grave. tienen en este sentido la última palabra.

se pueden discutir los alcances de tales semejanzas (Lichtenberg 1987). al establecimiento de metáforas que permitan la puesta en conceptos del intercambio analítico. que usa su empatía para descubrir y eventualmente satisfacer las necesidades de su hijo. e incluso pensando de que está interpretando "sin memoria y sin deseo"). A diferencia de la madre. En la niñez temprana. del mismo modo como las repeticiones entre madre e hijo pequeño conforman la matriz del trasfondo. referidas a un estado por alcanzar). lo básico es la comunicación de estados internos. Heimann. No obstante. entre otros. En la relación madre-hijo. El medio más poderoso de la madre para regular la interacción con su hijo y así contribuir con los procesos de autoregulación de este último es. permite una nueva perspectiva del efecto regulatorio de las intervenciones del analista. Veamos un ejemplo: Desde la observacion del juego de la carretilla (Freud 1920g) y a partir de los trabajos de Melanie Klein. existe una diferencia crucial en ambas situaciones. la meta del analista no es entregar cuidado materno. en base a los resultados de la investigación neonatológica más moderna. o intencionales (esto es. las repeticiones entre analista y analizando originan expectativas en relación a esta matriz. efecto que se ejerce de acuerdo. pasadas y presentes. la posibilidad del "misattunement" (no-sintonía). Esto significa entonces. hay otro aspecto muy importante en la relación madre-hijo temprana. el analista la usa para entender al analizando y para ayudarlo a establecer nexos entre las vivencias conscientes e inconscientes. el concepto de regulación. en primer lugar. 1985) ha llamado el attunement. Spitz y M. Anna Freud. y la matriz de interacción entre la madre y el lactante. Sin embargo. Esta capacidad constituye la base de la empatía y se diferencia de ella en que no necesita de los elementos cognitivos de esta última. la madre . "experiencia básica de sí mismo y de objeto de sí mismo" (Kohut 1977). Con esto. P. sino también de acuerdo con la representación del futuro niño que el lactante de ese momento llegará a ser. Mahler. En tercer lugar. Entonces. En segundo lugar. Stern (1982) ha llamado la atención sobre el efecto de regulación positivo que la madre ejerce cuando se encuentra en procesos de diálogo con el lactante. tomado prestado de la investigación en lactantes. la estrecha analogía entre la situación analítica ±más precisamente el encuadre de la misma±. mediante lo cual moldea el sentido de sí mismo del bebé. no sólo con la representación que tiene la madre sobre su bebé de ese momento. "trasfondo de seguridad" (Sandler 1960). que el analista transmite en sus interpretaciones (yo agrego. o la capacidad de sintonizar afectivamente. precisamente. si bien tal comunión constituye el necesario trasfondo de ella. la comunión afectiva tiene un papel primario. en la relación analítica en cambio. de compartir estados emocionales con otro.investigación empírica es entonces validar externamente las construcciones clínicas. etc. En primer lugar. R. La comunión afectiva es lo que constituye el trasfondo de la relación temprana. la mayor de las veces sin saberlo. que el recurso a la analogía de la relación madre-hijo temprana sirve. con la meta de cambiar las opiniones o las conductas del otro. En toda comunicación se trata de intercambio de información. constituye un pilar de la teoría clínica. y es lo que Stern (1982. Stern alude al efecto terapéutico positivo que pueden tener las representaciones-metas. trasfondo que ha sido recogido en términos analíticos como "confianza básica" (Erikson 1959).

el terapéutico y el teórico. DE LA CLÍNICA A LA INSTITUCIÓN PSICOANALÍTICA En lo anterior. siendo un instrumento fascinante y del más alto valor. que llega así a transformarse en autarquía y solipsismo. Adelantándome a algún tipo de objeción. Muy resumidamente. Peterfreund 1980). el psicoanálisis ha perdido el contacto con las disciplinas vecinas. la cultura etc. el hermenéutico. más bien. no se le puede exigir que dé cuenta de todos los aspectos teóricos y prácticos involucrados en el psicoanálisis. la diferencia crítica entre el "bebé clínico" y el "bebé observado" que ha sido puesta de manifiesto por la investigación empírica de la relación temprana madre-hijo. el problema está. lugares de creación de conocimiento y de cultura que. he intentado mostrar que el método psicoanalítico no es un círculo cerrado. Las instituciones psicoanalíticas. elteoricomórfico ±según el cual el lactante es como mi teoría lo construye± y el patomórfico ±según el cual el lactante siente y piensa como mi paciente psicótico± (Sander 1980. es aplicado por sujetos anteriores a él (Berenstein 1994). exige enterrar tres mitos clínicos: el adultomórfico ± según el cual el lactante es como soy yo±. han gozado de una "splendid isolation" en el cultivo de un método clínico al cual. La aplicación de un método idealizado ha conducido a una práctica profesional que tiende a un tenaz aislamiento ±piénsese en el alto valor asignado al "full time practising psychoanalyst"±. la mayor parte de los psicoanalistas han abandonado. se nutren de hecho de otras fuentes. lo que trata es de investigar los efectos de las repeticiones y de las expectativas del paciente para explorar sus significados (Lichtenberg 1987). Como consecuencia de ello. carecemos de las articulaciones teóricas y metodológicas necesarias para establecer nexos con los potentes desarrollos recientes de la psiquiatría biológica. siguiendo los pasos de Freud. los psicoanalistas clínicos tenemos poco que ver con esos desarrollos hermenéuticos. en general. paradójicamente. por personas que . además de la ideal retroalimentación circular descrita por Freud. Los tres eslabones del método. De este modo. los psicoanalistas hemos construido una práctica profesional e institucional en torno a la idealización del método psicoanalítico. En mi opinión. y a instituciones que parecen rehuir el contacto con la comunidad. es obvio que el método psicoanalítico requiere de un cierto aislamiento regido por la regla de la abstinencia. ni existe en el vacío. en la idealización de un aislamiento necesario. el analista no trata de cambiar la matriz básica de la situación analítica ±el encuadre± para alcanzar las metas. pues ellos se desenvuelven en las universidades.cambia constantemente la matriz para promover el desarrollo. El método no se sustenta solo. En contraste con ello. Por otro lado. lo cual ha reproducido un tipo de actividad con fuertes rasgos endogámicos. la psicología y las neurociencias (Bucci 1997). La autarquía del método psicoanalítico clínico no es más que una ilusión. relaja los controles y las reglas para posibilitar una mayor independencia del infante. es cierto que observamos un renovado interés en el psicoanálisis por parte de los cientistas sociales y estudiosos de la literatura. Sin embargo. precisamente.

única posibilidad. Una identidad psicoanalítica más abierta y comunicada con el mundo nos ayudaría a reconectar la clínica psicoanalítica con su entorno natural. grabaciones de audio y video. Pienso que es necesario introducir la formación en distintas formas de psicoterapia psicoanalítica y empezar a familiarizar a nuestros candidatos con la metodología y los conocimientos de la investigación moderna en relación temprana madre-hijo y en proceso y resultados de psicoanálisis y psicoterapia. la psicología y la psiquiatría. en compartir la formación psicoanalítica. La psicofarmacología ha hecho avances importantes y es insensato. de su "especificidad". lo que le da a su práctica un tinte de clandestinidad. no sólo de establecer puentes de diálogo con tantas disciplinas vecinas y con los agentes que determinan las políticas de salud. El método psicoanalítico también se nutre de estas formas de terapia (Holmes 1998). el cultivo y desarrollo de ésta ha sido oficialmente abandonado por la IPA. pareja. basada más en la valoración positiva del método psicoanalítico que en la defensa. para abrir un nuevo e inédito campo de generación de hipótesis que hagan avanzar al psicoanálisis como ciencia. las ciencias sociales y literarias. Todo esto pasa por reformas en la educación psicoanalítica. además de terapias colectivas (grupo. La investigación clínica no basta. Debemos pensar seriamente en la manera de insertarnos en las universidades y. etc. a veces casi paranoide. sino también para validar hipótesis clínicas y. Si bien casi el 100% de los psicoanalistas declara practicar diversas formas de psicoterapia. pero con estas . En lo que a la clínica se refiere. con el uso de metodologías educativas modernas. formación teórica y supervisiones. eventualmente. con estudiosos de otras disciplinas. análisis personal. la investigación empírica en proceso y resultados. los psicoanalistas debemos acercarnos a la psiquiatría. por razones científicas y éticas. a su vez sostienen nuestra identidad de psicoanalistas. El trípode de la educación psicoanalítica seguirá siendo el mismo. familia). como también las formas breves y focales. eventualmente. que apunten a la construcción de una identidad psicoanalítica más amplia y flexible. En segundo lugar. filosofía o neurociencias. e imposible. Para esto necesitamos campos clínicos que permitan entrenamientos más cerca de los pacientes reales. En los últimos años. seguir ignorándolos. como ciencias sociales. aun cuando no la práctica clínica.hemos creado y mantenido instituciones que. de la manera como se puede hacer en ambientes hospitalarios y universitarios. Por psicoterapia entiendo las formas modificadas de terapias analíticas para pacientes severamente perturbados. es necesario desarrollar la investigación básica en psicoanalisis y la investigación en proceso y resultado. hemos observado en el instituto de nuestra asociación psicoanalítica que a los candidatos psiquiatras les cuesta cada vez más aceptar. que ciertos análisis sean conducidos sin una coterapia medicamentosa. etc. espejos de visión unidireccional. pienso que es importante que los psicoanalistas recuperemos el campo de las psicoterapias.

al principio silenciosamente y. de manera más abierta. Estos cambios ya están en curso desde hace algún tiempo. Tengo grandes esperanzas de que ellos conducirán a un renacimiento del psicoanálisis como el método clínico más potente de autoconocimiento y cambio psicológico que haya visto el siglo XX. ahora último. No se me escapa que tales reformas implican también cambios en la orientación y en la gestión política de nuestras instituciones psicoanalíticas.modificaciones y agregados cobrará una nueva frescura que impedirá el aislamiento no deseable. .

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