Introducci6n al Analisis Causa Raiz Plus _j Todos hacemos andlisis desde que nacemos, esto nos permite comenzar a tener un orden l6gico, que nos conlleva a determinar que hacer y al tomar la accién aprendemos de los resultados obtenidos sean estos buenos 0 malos y asi vamos aprenditfido en-la vida, por esta razén ol propésito de este taller es el proveer los, lineamientos uniformes para lograr un consistente y un eficiente desempefio eit Ia aplicacién de los distintos niveles de aplicacion de una seria de pasos que conforman un Método Estructurado de Anélisis Causa Raiz y de esta forma todos comencemos a realizario bajo una misma disciplina. Al realizar un andlisis de acwdentes & Incidentes, andlisis de fallas de componentes, las fallas humanas de forma esténdar para una organizacion. El alcance del taller involucra la asignacién de las funciones y las responsabilidades dentro de cada organizacién, necesarios para garantizar e| éxito de un proceso integral de Mejoramiento Continuo al aprovechar las oportunidades del presente y del futuro y lograr la Eliminacién Sistematica de los Problemas. Al entender la importancia del tener en sus instalaciones un proceso de Mejoramiento continuo apoyado en el Analisis Causa Raiz PLUS, los beneficios de realizar los andlisis de causa raiz en diferentes localidades de una forma sistematica y con criterios homologados pueden ser resumidos como: 1. Reduccién de la exposicion al riesgo (personal, seguridad, operacional) 2. Mejora de la eficiencia de los procesos debido a la prevencién y eliminacién sistematica de las fallas y las probabilidades de ocurrencia de estas, 3. Reduccién de costos de reparacién al ser identificados y corregidos los modos de fallas crénicos Con esta metodologia de ACR se quiere enfatizar el hecho de’ “Buscar Hechos y No Culpables” “Eliminacién del Riesgo de la Repeticién de Resultados Indescables”, Copyright 2005 The Woodhouse Partnership Ltd E-mail: Iuis.sojo@rwol co.uk@ Cuando voy usar el Analisis Causa Raiz PLUS ?: 1 2 Se presentan eventos repetitivos y esporadicos. Se incurra en costs »perativos no adecuados, Exista la preser sistema, * te una alta probabilidad de perder la funcién de un Exista la presencia de una alta probabilidad de presentarse un incidente humano. Se desea conocer a través de la representacién visual, la logica del porque ocurre un evento indeseable. Se desea conocer a través de la representacién visual, la lagica del porque ‘ocurre un evento deseable. Desean conocer deficiencias en los programas de entrenamiento. Desean conocer las deficiencias de los procedimientos de operacién & mantenimiento. Contribuyendo asi a mejorar el desempeno global de la empresa. Esto nos permitira ir mas alla del tratamiento de los sintomas y hacer mejoras productivas. DEFINICIONES 4- ACR, Analisis Causa Ralz Plus Es una metodologia disciplinada de tres niveles que permite identificar de forma Geductiva & inductiva las causas raices latentes desconocidas que generan las Fallas Humanas y estas ocasionan las Fallas de los Componentes 0 que generan un incidente que ocurren una o varias veces permiti do adoptar las acciones correctivas que reducen los costos del ciclo de vida uti del proceso, mejora la seguridad y la confiabilidad del negocio, permitiendo asi cumplir con la norma Asset Management PAS-55. Copyright 2005 The Woodhouse Partnership Ltd E-mail: lis soie@trol.co.uk2- Falla Es la terminacion de la habilidad de un sistema, equipo, parte para realizar una funcién requerida (18014224) 3. Problemas Recurrentes o Crénicos Son problemas 0 fallas que tienen una alta frecuencia o se repiten por lo menos 2 veces por cada 12 meses. Un problema se considera recurrente cuando se repite de una manera inusual para el tipo de equipo o proceso. 4. Exposicion al Riesgo Representa el resultado de la multiplicacién de probabilidad por la consecuencia (produccién, seguridad, materiales, horas hombres, sefializacién), tipicamente es expresada en términos de $/afio, equivalente al impacto econémieo que se espera que tenga un problema en el futuro. 5. Falla de Componente La circunstancia durante el disefio, la manufactura o el uso que conlleva a una falla (IS014224), tipicamente es la titima causa que dispara o genera la falla o el evento. Tipicamente esta asociado a un componente, al limitar el Andlisis Causa Raiz hasta la Falla del Componente entonces se llamaria un Anilisis de Falla. Falla Humana + Lacircunstancia durante el disefio, la manufactura o el uso que conileva a una falla (180714224), tipicamente esta relacionada al Error Humano debido a la intervencién inapropiada de! ser humano que ocasiona una Falla Humana debido a un Error (Descuido, Olvido, Equivocacién) o. una Violacién (Rutinaria, Situacional, Excepcional) y luego esta afecia al componente generando una falla del componente. Al limitar el Andlisis, Causa Raiz hasta la Falla Humana se llamaria una Cacerla de Brujas para la bu je Culpables Segiin la norma HSE HSG48, el Error es una Accién 0 Decisién no Intencional, fa cual involucra una desviacion del esténdar aceptado y genera una salida no deseada Copyright 2005 The Woodhouse Partnciship Ltd E-mail: luis sojo@itwpl co.ukNOTAS Analisis Causa Raiz Plus Deductivo Nivel 1 Minimizar los Errores Humanos y Eliminar Las Causas Desconecidas Msc Luis Sojo Emalt lle jen cok Copyright 2005, The Woodhouse Partnership Ltd www.twpl.co.uk www.aptools.co.uk www.iam-uk.org LOContenido del Curso Introdueci¢n Preparando el Andlisis Causa Ratz Deductivo Plus, Nivel Levartando la Informacién Ubicando fa Légica de fe Ocurrido Solucionande y eliminando los eventosObjetivos de la Seccién 1 Dar 3 conocer Jos elementos involucrados en un proceso de ‘mejorarniento continuo desde la Identificacién ce as Opertunicades, pasado por el Control y por ultmo e! Uso Optima de los Recursos. 2- Explicar que nos leva a aprender dia a dia y asi defini el Que Hacer y el como lograr el Control de forma Sistematea y Estructuraca, 3~ Dar a conocer los faciores principales que infuyen en nuestra andlsis. 4+ Explicaremos e! como conocer cual es nuestro perfl de aralista ‘5 Dar a conocer los elementos claves del Analisis Causa Raiz ‘6. Conocer aual es el concepta de Andiisis Cause Ratz Plus - Jara conocer os beneficios del Analisis Ceusa Rale HRGiclee vi OT “Geronca de Males PASSE Ira la Geréncia’ a la norma Asset Management PASS | Manteniendo La Excelencia en los Procesos Productivos ‘del Negocio. Intogral del Activo EI Uso Optimo de los Recursos eCuanto y Cuando Hacer ? Controlar fos Procesos gQue Hacer? Identificar las Oportunidades dal Prosente y Futuro aDénde Has Ingenieria de Confial cer? jaro NOTAS‘cise de ven Gti | Gerncia de Anos PROG Mt AGUnentSPae Ee zg Ss Ingenieria de Confi Manteniendo La Excelencia en los Procesos Productivos Mejoranda Confiabilidad ‘Greando el Valor el Negocio: Integral dol Active Sidhe ovis, seaguar aed dol pogath eta adevade y Se Soyreses El Uso Optime de os Recursos ,Cusnto y Cusndo Hacer ? le, taser rion rene lege tina econ ‘orivear ou Provasos = (ova Hacer? FReGiat es costs, za as resrecsones.aeovachar val da es eho, sara fa, cup ley ge ores, dint as eis, loa ewtifcarias Oporunideden del Prsontey Futur {Donde Mucor?Gerencia de Activos ee Puke x Asset Management PAS.55 | Soustuscén comaras éonrrc of RECURSOS, Estimacton de recursos yasignacion de trea Pranitesstén Y Programacton deltabae ( Sees EERE 7 tae Be f poms Ivastigande ‘Que Hacer ?[erie [as | nine | ena [orm nn a] | Hay muchos caminos para llegar a la cima |! “La mejer manera do gerenciar los Activos para elcanzer un 2 (estado desea y SUstentable* orm Aston AS Ag Ciclo de Vida Total del Negocio 2 Mf Rentabilidad y Sustentabilidad ? USO OPTIMO DE LOS RECURSOS to Hacer y Cuando Hacerlo 2 Quien debe hacer Que 7?, Y Como se Debe Hacer 7 CONTROLEMOS Qué / Donds otan tae Oportunidacies cel Prosente y del Futuro ? iy IDENTIFIQUEMOS:Introduccién al Etapa de Control — Que Hacer ?? Eliminar las Causa Desconocidas 1. Todos tos seres humanos hacemos Analisis Causa Ralz. 2. Tipicamente nos basamos en tres elementos basicos 2.4 = Levantanco los datos (colores, olores, sonidos) 2.2. Aplicamos una légica (hacemos la analogie de las cosas) 2.3.- Aprendemos de los resultados (loramos, reimos) 3. Vamos por la vida aprendiendo, dia a dia |!!!La parcela individual Tories tenemos una parcela de dominio, basada en: Capacitacion Formal LA PARCELA experiencies BpIA B] wo sown Las buenas y malas Capacitacién InformalLa parcela individual Muchas veces deseamos mantenemos en nuestra parvela ill! Percepcion Inferencia_ ‘ SN LA gi PARCELA = é Intuicién Suposicién a Referencias historicas ‘Tenemos que desconectsmos de nuestra parcela 1! sean eaiopas 5Haciendo un Andlisis Causa Raiz Individual — Paso 1 Deberd hacer un andilss del porque ecurre y que se dabe hacer para que no welva a court. Paso 2 Debera lisiar cada una de la informacién que requiere Paso 3 Deberd listar cade una de les ecciones a tomar para eliminarlo "1Definiendo e! Concepto de Analisis Causa Raiz Es el Proceso Estructurado y Sistematico para: A.- Levantar la informacian o las evidencies de fa situacién deseada o no deseada que tiene esociado un valor para el negocio. B. Esteblecer el equipo de trabajo ideal para ubicar la lagica C.-.Representar la légica de fo no descado, donde se muestran todos fos fectores causales en sus tes niveles de falas de los componentas, falas humans y las causas raleas, Dy- Elminar as ceuses ralees identicades por el equipo mutciscipinario on e! proceso Kigico aplicado, }Tilo ae Vide OF Definiendo el Concepto de Analisis Causa Ralz ‘Geren de Aalros PASSE 41 Pare resolver un problema o pare meforar un sistema, primaro tenemos reconceery entender que esta causando un problema o que nos eva mejorar. 2. Una Causa Rei es la mas basicarazén de una situacién no deseada o deseada 3. Silas causas oa causa son 6s desconocila, enionces tenemos que guiaros po os sintomes que se estan presentando, 4. Cada uno de nosotros tiene forma de ver las cosas, todos hacemos andlisis ¢esde que comenzamos a aprender y seguitmos aprerdiendo dia adia “HS 13Cont | Use Saino | Giclee vide Gar | Geranci ce Actives Definiendo el Analisis Causa Raiz Plus Concepto: Es una metodologia clsciplinada, astructurada de identicacion para la eiminacion de las causas raloes desconocidas, que tipicamente aceptan que el Eror Humano pueda ocurtr 0 que genere cualquier tipo de event, falla en los componentes, accidentes, incdentes una o varias veces en el tismpo, Permite que se adopten las optimes acciones coreotivas que eliminan las causes de los erores humans, grande reducir os castos del ciclo de vida Gti del negocio, mejprarando le seguridad y la confiblidad de los actives para lograr una valotizacién integral de los actives. 14onrat [ Uso Spline | ko de Vide Gu | Gereneia de Actvos PASS Adoptando el Analisis Causa Raiz Deductivo Plus Epa A.- Ayuda a identiicar de forma estructurada los Evrores Humanos mas EAApee) comunes inccanco cuales sarin su efesos en el negocio, B.- Ayuda aidentficar las Causas Ralces de les Errores Humenos para eliminatlas de fondo con un plan de actin concret yjustifcado. C. Al ubicar las causas sistervatica, s se deberan eliinarlas do forma D. El Analisis Causa Raiz Deductvo Plus trabaja a partir da un hecho (algo que ya ocurid) {incustial, administravo, medicina, salud, investigacién & dasarrofo) E.- El Anilisis Causa Raiz Deductivo Plus se apica a todo tipo de procesoBPD scracar J cone [vec Onno | cece vat | Gace avon PAS + Es un proceso de Investigacion do Ancidentos & ncidentes que penile representar de forma esiructurada los tes niveles de causas directs, inteimedias « inciectas accrde a a OSHA 1910.19, G+ Pesite esablacer un pian de Mejramiento Continuo partende dla identticacin de as oportunades come: ‘mina cata a eos run precuo ejrt le Dose Opes jr teres co epracen don etoa Meare Teno Pane de Parata ge Pia Nera api do prousio ker UerCusios eEtlas) lenin nasa ce fas ce un sstamayie equipo Ciena elConune de Eee Dist apo es feds & hierae Nora's Ps de Caas elersrios Contes, Ninna os nrc Huranoe 16Paso 1: Preparando el Andlisis Causa Raiz: + Identificacion de tas portunidades del Presente y del Futuro a Paso 2: Levantando la informacion. + Identifcandofoccurido = con ceurnide cos a Linea Tempo. > Creando el cerebro entero a Pasos del ACR Plus Deductivo, Nivel 1 Paso 3: Ubicando la Logica Deductiva; renee Gy ieceurio a icentificar las fellas de los comeonentes par las, fellas humanas y = hasta las Causas raices, Paso 4.- Solucionado y Comunicando: Estableciendo las ‘acciones 3 soguir para eliminar de forma sistematca y estructurada las causas 2) 7