INTRODUCCIN

La patologa mental se plantea dos problemas: en qu condiciones podemos hablar de enfermedad en el campo psicolgico? Qu relaciones podemos establecer entre los hechos de la patologa mental y los de la patologa orgnica? Todas las psicopatologas se atienen a estos dos problemas: las psicologas de la heterogeneidad se niegan como Blondel, a entender en trminos de psicologa normal las estructuras de la conciencia mrbida; y por el contrario, las psicologas analticas o fenomenolgicas tratan de comprender la inteligibilidad de toda conducta, hasta de la demente, en sus significaciones previas a la distincin de lo normal y lo patolgico. En el gran debate de la psicognesis y de la organognesis se produce una divisin anloga: bsqueda de la etiologa orgnica despus del descubrimiento de la parlisis general, con su etiologa sifiltica? o anlisis de la causalidad psicolgica a partir de perturbaciones sin fundamento orgnico, definidas a fines del siglo XIX como sndrome histrico? Estos problemas tantas veces encarados, en la actualidad fastidian, y no es til hacer resurgir los debates que han provocado. Pero podemos preguntarnos si acaso la dificultad proviene del hecho de que damos el mismo sentido a las nociones de enfermedad, sin toma y etiologa en patologa mental y en patologa orgnica. Si definir la enfermedad y la salud psicolgicas resulta tan difcil, no ser porque nos esforzamos en vano en aplicarles masivamente los conceptos destinados a la medicina somtica? La dificultad de encontrar la unidad de las perturbaciones orgnicas y de las alteraciones de

la personalidad, no provendr de que les atribuimos una causalidad del mismo tipo? Por encima de la patologa mental y de la patologa orgnica hay una patologa general y abstracta que domina a las dos y les impone como elementos previos los mismos conceptos, y les indica los mismos mtodos como postulados. Queremos demostrar que la raz de la patologa mental no debe estar en una especulacin sobre cierta "metapatologa", sino slo en una reflexin sobre el hombre mismo. De todos modos, es necesario un rpido balance para recordar cmo se han constituido todas las psicopatologas tradicionales o recientes, y para demostrar cules son los postulados de los que debe liberarse la medicina mental para llegar a ser rigurosamente cientfica.

CAPITULO

MEDICINA MENTAL Y MEDICINA ORGNICA

La patologa general de la cual acabamos de hablar se ha desarrollado en dos etapas principales. La medicina mental, del mismo modo que la medicina orgnica, ha intentado primeramente descifrar la esencia de la enfermedad logrando un agolpamiento coherente de los signos que la hacen evidente. Se cre una sintomatologa en la que se destacan las correlaciones constantes, o solamente frecuentes, entre tal tipo de enfermedad y tal manifestacin mrbida: la alucinacin auditiva, sntoma de tal estructura delirante; la confusin mental, signo de tal forma demencial. Cre tambin una nosografa en la que son analizadas las formas mismas de la enfermedad; describe las fases de su evolucin y las variantes que se pueden presentar: tendremos enfermedades agudas o crnicas, describiremos las manifestaciones episdicas, las alternancias de los sntomas y su evolucin en el curso de la enfermedad. Puede resultar de utilidad esquematizar estas descripciones clsicas no slo a ttulo de ejemplo, sino para fijar el sentido originario de trminos clsicamente empleados. Tomaremos de los trabajos del comienzo de este siglo algunas descripciones cuyo arcasmo no debe hacernos olvidar que han sido puntos de partida.

Dupr defina la histeria de este modo: "Estado en el cual el poder de la imaginacin y de la sugestibilidad, unido a una especial sinergia del cuerpo y del espritu que he denominado psicoplasticidad, lleva a la simulacin ms o menos voluntaria de sndromes patolgicos, a la organizacin mitoplstica de perturbaciones funcionales imposibles de distinguir de las de los simuladores" 1. Esta definicin clsica designa, por lo tanto, como los mayores sntomas de la histeria, la sugestibilidad y la aparicin de perturbaciones tales como la parlisis, la anestesia, la anorexia, que en este caso no tienen fundamento funcional sino un origen exclusivamente psicolgico. La psicastenia fue caracterizada en los trabajos de Janet como el agotamiento nervioso con estigmas orgnicos (astenia muscular, perturbaciones gastrointestinales, cefaleas); una astenia mental (fatigabilidad, impotencia ante el esfuerzo, angustia ante el obstculo, difcil insercin en la realidad y el presente: es lo que Janet llamaba "prdida de la funcin de lo real"); y finalmente perturbaciones de la emotividad (tristeza, inquietud; ansiedad paroxstica). Las obsesiones: "sobre un estado mental habitual de indecisin, de duda y de inquietud, aparecen en forma de accesos paroxsticos intermitentes distintas obsesiones-impulsos" 2. La fobia, caracterizada por crisis de angustia paroxstica frente a determinados objetos (en la agorafobia en los espacios vacos), se distingue de la neurosis obsesiva en la que son notorias, sobre todo,
1 2 Dupr, La constitution motive (1911). Delmas, La pratique psychiatrique (1929).

las defensas que el enfermo erige contra su angustia (precauciones rituales, gestos propiciatorios). Mana y depresin: Magnan denomin "locura intermitente" a esta forma patolgica en la cual alternan en intervalos ms o menos largos dos sndromes opuestos: el sndrome manaco y el depresivo. El primero comporta la agitacin motora, un humor eufrico o colrico, una exaltacin psquica caracterizada por la verborragia, la rapidez de las asociaciones y la fuga de las ideas. La depresin, por el contrario, se presenta como una inercia motriz sobre un humor triste y un retardo psquico. La mana y la depresin se presentan a veces aisladas, prio ms frecuentemente estn ligadas por un sistema de alternancias regular o irregular de! que Gilbert-Ballet seal diferentes perfiles 3. La paranoia: sobre una base de exaltacin apasionada (orgullo, celos) y de hiperactividad psicolgica se desarroIla un delirio sistematizado, coherente, sin alucinaciones, que cristaliza en una unidad pseudolgica de temas de grandeza, de persecucin y de reivindicacin. La psicosis alucinatoria crnica es tambin una psicosis delirante; pero este delirio est mal sistematizado, a menudo es incoherente; los temas de grandeza terminan por absorber a los dems en una exaltacin pueril del personaje; finalmente, est sostenido sobre todo por alucinaciones. La hebefrenia o psicosis de la adolescencia se define clsicamente como una excitacin intelectual y motriz (parloteo, neologismos, juegos de palabras, amaneramien-

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G. Ballet, "La psychose priodique", Journal de P$ychologie, 1909 1910,

to e impulsos), alucinaciones y un delirio desordenado cuyo polimorfismo se empobrece poco a poco. La catatona se reconoce por el negativismo del sujeto (mutismo, rechazo del alimento, fenmenos llamados por Kraepelin "obstculos de la voluntad"), la sugestibilidad (pasividad muscular, conservacin de las actitudes impuestas, respuestas en eco) y por las reacciones estereotipadas y los paroxismos impulsivos (descargas motoras brutales,que parecen desbordar todas las defensas creadas por la enfermedad). Kraepelin observ que estas tres ltimas formas patolgicas, que intervienen muy tempranamente en el desarrollo, tienden a la demencia, es decir, a la total desorganizacin de la vida psicolgica (el delirio se desmorona, las alucinaciones dejan su sitio a un onirismo desordenado, la personalidad se hunde en la incoherencia), y por ello las agrup bajo la comn denominacin de demencia precoz *. Es la misma entidad nosogrfica que Bleuler 5 retom amplindola hasta ciertas formas de la paranoia, dndole al conjunto del nombre de esquizofrenia: de un modo general la caracteriza una perturbacin de la normal coherencia de las asociaciones como una fragmentacin (Spaltung) de la corriente del pensamiento y por una ruptura del contacto afectivo con el medio ambiente por una imposibilidad de entrar en comunicacin espontnea con la vida afectiva de losdems (autismo). Estos anlisis tienen la misma estructura conceptual que los de la patologa orgnica: en ambos existen los
4Kraepelin, Lehrbuch dar Psychiatrie (1889). 5E. Bleuler, Dementi .praecox oder Gruppe der Schiiophrenien, 1911.

mismos mtodos para redistribuir los sntomas en los grupos patolgicos y para definir las grandes entidades mrbidas. Detrs de este mtodo nico encontramos dos postulados que conciernen (ambos) a la naturaleza de la enfermedad. En primer lugar se postula que la enfermedad es una esencia, una entidad especfica sealable por los sntomas que la evidencian, pero anterior a ellos, y en cierta medida independiente de ellos; se describe una base esquizofrnica oculta bajo sntomas obsesivos; se habla de delirios disimulados; detrs de una crisis manaca o un episodio depresivo se supone la entidad de una locura manaco-depresiva. Junto a este prejuicio de esencia, y como para compensar la abstraccin que implica, hay un postulado naturalista que erige la enfermedad en una especie natural; la unidad que se atribuye a cada grupo nosogrfico detrs del polimorfismo de los sntomas sera como la unidad de una especie definida por sus caracteres permanentes y diversificada en subgrupos: la demencia precoz es como una especie caracterizada por las formas ltimas de su evolucin natural, y que puede presentar las variantes hebefrnicas, catatnicas o paranoicas. Si ha habido, pues, paralelismo entre la patologa mental y la patologa orgnica no es slo en funcin de cierta idea de la unidad humana y del paralelismo psicofisiolgico, sino tambin por la presencia en ambas de esos dos postulados concernientes a la naturaleza de la enfermedad. Si definimos la enfermedad mental con los mismos mtodos conceptuales que la enfermedad orgnica, si aislamos y si reunimos los sntomas psicolgicos del mismo modo que los sntomas fisiolgicos, es ante to-

do porque consideramos la enfermedad mental u orgnica como una esencia natural manifestada en sntomas especficos. Entre estas dos formas de patologa no hay, pues, unidad real, sino slo un paralelismo abstracto logrado por intermedio de esos dos postulados. Por lo tanto, el problema de la unidad humana y de la totalidad psicosomtica permanece completamente abierto. La importancia de este problema hizo derivar la patologa hacia nuevos mtodos y conceptos. La nocin de la totalidad orgnica y psicolgica hace tabla rasa con los postulados que erigen la enfermedad en entidad especfica. La enfermedad como realidad independiente tiende a borrarse, y se ha renunciado a otorgarle un papel de una especie natural respecto de los sntomas, as como tampoco el papel de cuerpo extrao respecto del organismo. Por el contrario, se da importancia a las reacciones globales del individuo; la enfermedad ya no se interpone como una realidad autnoma entre el proceso mrbido y el funcionamiento general del organismo; ya no se la concibe como un corte abstracto sobre el devenirdel individuo enfermo. En el dominio de la patologa orgnica, recordemos el papel que tienen en la actualidad las regulaciones hormonales y sus perturbaciones, la importancia reconocida a los centros vegetativos, como la regin del tercer ventrculo, que gobierna esas regulaciones. Leriche ha insistido sobre el carcter global de los procesos patolgicos y sobre la necesidad de sustituir una patologa celular por una patologa tisular. Por su parte Selye, al describir las "enfermedades de la adaptacin" demostr que la esencia del fenmeno patolgico deba ser buscada en el conjunto de las reacciones nerviosas y vegetativas

son como la respuesta global del organismo al ataque al "stress" provocado por el mundo exterior. En patologa mental acordamos el mismo privilegio a la nocin de totalidad psicolgica; la enfermedad sera la alteracin intrnseca de la personalidad, desorganizacin interna de sus estructuras, progresiva desviacin de su devenir; slo tiene sentido y realidad en el interior de una personalidad mrbida. Los esfuerzos se dirigieron entonces en el sentido de definir las enfermedades mntales segn la amplitud de las perturbaciones de la personalidad, y se lleg a dividir las perturbaciones psquicas en dos grandes categoras; neurosis y psicosis. 1) Las psicosis, perturbaciones de la personalidad global, implican: una alteracin del pensamiento (pensamiento manaco que huye, se evade, resbala sobre asociaciones de sonidos o juegos de palabras; pensamiento esquizofrnico, que salta, rebota por encima de los intermedios y procede a saltos o por contrastes); una alteracin general de la vida afectiva y del humor (ruptura del contacto afectivo en la esquizofrenia, coloraciones emocionales masivas en la mana o la depresin); una perturbacin del control de la conciencia, de la observacin ni perspectiva de los distintos puntos de vista, formas alteradas del sentido crtico (creencias delirantes en la paranoia: el sistema de interpretaciones se anticipa a las pruebas de su exactitud y permanece impermeable a toda discusin; indiferencia del paranoico a la singularidad de su experiencia alucinatoria que tiene para l valor de evidencia).

2) En las neurosis, por el contrario, es slo un sector de la personalidad el que est enfermo: ritualismo de los obsesivos respecto de ciertos objetos, angustias provocadas por determinada situacin en la neurosis fbica. Pero el curso del pensamiento se conserva intacto en su estructura, aun en los casos en que es ms lento en los psicastnicos; el contacto afectivo subsiste y puede estar aumentado hasta la susceptibilidad en los histricos; finalmente, aunque el neurtico presenta obliteraciones de conciencia como el histrico o impulsos incoercibles como el obsesivo, conserva la lucidez crtica respecto de sus fenmenos mrbidos. En general, se clasifican en las psicosis la paranoia y todo el grupo esquizofrnico con sus sndromes paranoides, hebefrnicos y catatnicos; y entre las neurosis, la psicastenia, la histeria, la obsesin, la neurosis de angustia y la neurosis fbica. La personalidad se convierte as en el elemento en el cual se desarrolla la enfermedad y el criterio que permite juzgarla; es la realidad y la medida de la enfermedad a la vez. En esta preeminencia de la nocin de totalidad se puede ver un retorno a la patologa concreta y la posibilidad de determinar como un dominio nico el campo de la patologa mental y el de la orgnica. En efecto, acaso no se refieren ambas, por vas diferentes, al mismo individuo humano en su realidad? Gracias a esta nocin de la totalidad, no convergen por la identidad de sus mtodos y la unidad de su objeto? La obra de Goldstein podra testimoniarlo. Estudiando en los lmites de la medicina mental y de la medicina orgnica un sndrome neurolgico como la afasia, recha-

za tanto las explicaciones orgnicas por una lesin local como las interpretaciones psicolgicas por un dficit global de la inteligencia. Demuestra que una lesin cortical postraumtica puede modificar el estilo de las respuestas del individuo a su medio; una enfermedad funcional restringe las posibilidades de adaptacin del organismo y sustrae al comportamiento la posibilidad de ciertas actitudes. Cuando un afsico no puede nombrar un objeto que se le muestra pero en cambio puede pedirlo cuando lo necesita, no podramos describirlo como una realidad en s a causa de un dficit (supresin orgnica o psicolgica); el individuo ya no es capaz de cierta actitud frente al mundo, de una perspectiva de denominacin, y en lugar de acercarse al objeto para tomarlo (greifen) se coloca a distancia para mostrarlo y sealarlo (zeigen)6. Estas primeras designaciones pueden ser psicolgicas U orgnicas: en todo caso, la enfermedad atae a la situacin global del individuo en el mundo: en lugar de I ser una esencia fisiolgica o psicolgica es una reaccin general del individuo tomado en su totalidad psicolgica y fisiolgica. En todas estas recientes formas de anlisis mdico podemos reconocer una significacin nica: cuanto ms encaramos como un todo la unidad del ser humano, ms se disipa la realidad de una enfermedad que sera una unidad especfica, y ms se impone tambin la descripcin del individuo reaccionando a su situacin de modo patolgico en lugar del anlisis de las formas naturales de la enfermedad. Por la unidad que asegura, y los problemas que supri6 Goldstein, Journal de Psychologie, 1933.

me esta nocin de totalidad es adecuada para aportar a la patologa un clima de euforia conceptual, del que han aprovechado quienes, de cerca o de lejos, se han inspirado en Goldstein. Pero lamentablemente la euforia y el rigor cientfico no transitan el mismo camino. Nosotros queremos demostar, par el contrario, que la patologa mental exige mtodos de anlisis diferentes de fos de la patologa orgnica, y que slo mediante un artigo del lenguaje podemos prestarle la misma significacin a las "enfermedades del cuerpo" y a las "enfermedades del espritu". Una patologa unitaria que utilizara los mismos mtodos y los mismos conceptos en el dominio psicolgico y en el fisiolgico entra actualmente en la categora del mito, si bien la unidad del cuerpo y del espritu est dentro de lo real.

- 1 ) La abstraccin. -En la patologa orgnica, el tema de un retorno al enfermo ms all de la enfermedad, no excluye un riguroso estudio en perspectiva que permite aislar en los fenmenos patolgicos las condiciones y los efectos, los procesos masivos y las reacciones singulares. La anatoma y la fisiologa proponen justamente a la medicina un anlisis que autoriza las abstracciones valederas sobre la base de la totalidad orgnica. Efectivamente, la patologa de Selye insiste ms que cualquier otra sobre la solidaridad de cada fenmeno segmentario con la totalidad del organismo; pero no tiene como objeto hacerlos desaparecer en su individualidad ni denunciar en ellos una abstraccin arbitraria, sino permitir que Ios fenmenos singulares se ordenen en una coherencia global. Quiere demostrar, por ejemplo, cmo lesiones intestinales anlogas a las de la tifoidea se ubican en un conjuntode perturbaciones hormonales, uno de cuyos elementos esenciales es una perturbacin del funcionamiento corticosuprarrenal. La importancia que se atribuye a la nocin de totalidad en patologa orgnica no excluye ni la abstraccin de elementos aislados, ni el anlisis causal: por el contrario, permite una abstraccin ms valedera y la determinacin de una causalidad ms real. Pues bien, la psicologa no ha podido ofrecer jams a la psiquiatra lo que la fisiologa brinda a la medicina: el instrumento de anlisis que al delimitar la perturbacin permite encarar la relacin funcional entre la enfermedad y el conjunto de la personalidad. En efecto, la coherencia de la vida psicolgica parece asegurada de un modo distinto de la cohesin de un organismo; la integracin de sus partes tiende a una unidad que permite que cada una de ellas sea posible, pero que se resume y se concentra en cada una: es lo que los psiclogos llaman (en su vocabulario tomado de la fenomenologa) la unidad significativa de las conductas, que incluye en cada elemento sueo, actos fallidos, gestos gratuitos, asociacin libre el estilo, el modo general, toda la anterioridad histrica y las eventuales

implicaciones de una existencia. Por lo tanto la abstraccin no puede hacerse del mismo modo en psicologa y en fisiologa; y la delimitacin de una pe turbacin patolgica exige en patologa mental mtodos distintos que en patologa orgnica. 2) Lo normal y lo patolgico. La Inea de separacin 'entre los hechos patolgicos y los normales se ha ido desdibujando para la medicina; o ms bien podemos decir que sta ha comprendido ms claramente que los cuadros clnicos no eran una coleccin de hechos anormales, de

"monstruos" fisiolgicos, sino que estaban constituidos en parte por los mecanismos normales y las reacciones adaptativas de un organismo que funciona segn su norma. La hipercalciuria consecutiva a una fractura del fmur es una respuesta orgnica situada, como dice Leri-che, "en la Inea de las posibilidades tisulares" 7: es el organismo que reacciona de un modo ordenado al ataque patolgico, y para repararlo. Pero no debemos olvidar que estas consideraciones reposan sobre una planificacin coherente de las posibilidades fisiolgicas del organismo; y el anlisis de los mecanismos normales de la enfermedad permite en realidad discernir mejor cul es el impacto de la afeccin morbosa, y su posibilidad de cura gracias a las virtualidades normales del organismo: la enfermedad est inscripta en el interior de las virtualidades fisiolgicas normales, y la posibilidad de curacin est delineada en el interior del proceso morboso. Por el contrario, en psiquiatra la nocin de personalidad hace singularmente difcil la distincin entre lo normal y lo patolgico. Bleuler, por ejemplo, haba puesto como los dos polos de la patologa mental, el grupo de las esquizofrenias con la ruptura del contacto con la realidad, y el grupo de las locuras manaco-depresivas o psicosis cclicas, con la exageracin de las reacciones afectivas. Este anlisis pareca definir tanto las personalidades normales como las patolgicas, y dentro de este lineamiento Kretschmer construy una caracterologa bipolar: la esquizotimia y la ciclotimia, cuya acentuacin patolgica se presentara como esquizofrenia y "ciclofrenia". Pero, por lo pronto, el paso de las reacciones norma7 Leriche, Philosophie de la Chirurgie.

les a las formas mrbidas no dispensa de un anlisis preciso de los procesos: slo permite una apreciacin cualitativa que autoriza todas las confusiones. La idea de la totalidad y solidaridad orgnica permite distinguir y relacionar afeccin morbosa y respuesta adaptada; en cambio, en patologa mental, el examen de la personalidad evita semejantes anlisis. 3) El enfermo y el medio. Finalmente, una tercera diferencia impide que tratemos la totalidad orgnica y la personalidad psicolgica con los mismos mtodos y las analicemos con los mismos conceptos. Sin duda, ninguna enfermedad puede ser separada de los mtodos de diagnstico, de los procedimientos de aislamiento, de los instrumentos teraputicos de los que la rodea la prctica mdica. Pero la nocin de totalidad orgnica hace resaltar, independientemente de esas prcticas, la individualidad del sujeto enfermo; permite aislarlo en su originalidad mrbida y determinar el carcter propio dess reacciones patolgicas. En el campo de la patologa mental la realidad del enfermo no permite semejante abstraccin, y cada individualidad mrbida debe ser atendida a travs de las actitudes del medio a su respecto. En Francia, la tutela impuesta al alienado por la ley de 1838, su total dependencia de la decisin mdica, contribuyeron sin duda a fijar, a fines del siglo pasado, el personaje histrico. Desposedo de sus derechos por el tutor y el consejo de familia, prcticamente de nuevo en un estado de minora jurdica y moral, privado de su libertad por la omnipotencia del mdico, el enfermo se converta en el centro de todas las sugestiones sociales; y en el punto de convergencia de

estas prcticas se estableca la sugestibilidad como el sndrome mayor de la histeria. Babinski impona a su enferma desde fuera la influencia de la sugestin y la conduca a un punto tal de alienacin, que anulada, sin voz ni movimiento, estaba pronta a aceptar la eficacia de la palabra milagrosa: "Levntate y anda". Y el mdico encontraba el signo de la simulacin en el triunfo de su parfrasis evanglica, puesto que la enferma, siguiendo la prescripcin irnicamente proftica, realmente se levantaba y realmente caminaba. Pues bien, lo que el mdico denunciaba como una ilusin era en verdad un resultado de su prctica mdica: esta sugestibilidad era la consecuencia de todas las sugestiones, de todas las dependencias a las que estaba sometido el enfermo. Si las observaciones actuales no ofrecen semejantes milagros, ello no invalida la realidad de los xitos de Babinski, pero prueba que la figura del histrico tiende a desdibujarse a medida que se atenan las prcticas de la sugestin que antao constituan el medio ambiente del enfermo. La dialctica de las relaciones del individuo con su medio no se realiza del mismo modo en fisiologa patolgica que en psicologa patolgica. Por lo tanto, no podemos admitir de lleno ni un paralelismo abstracto ni una unidad masiva entre los fenmenos de la patologa mental y los de la orgnica; y es imposible transportar de una a la otra los esquemas de abstracciones, los criterios de normalidad o la definicin del individuo enfermo. La patologa mental debe liberarse de todos los postulados abstractos de una "metapatologa"; la unidad que asegura entre las diversas formas de la enfermedad es siempre artificial; es el hombre real quien sustenta su unidad de hecho.

Es necesario, pues, dar crdito al hombre mismo y no a las abstracciones sobre la enfermedad; analizar la especificidad de la enfermedad mental, encontrar las formas concretas que puede tomar en la vida psicolgica de un individuo y luego determinar las condiciones que han hecho posibles esos diversos aspectos y restituir el conjunto del sistema causal que los ha fundamentado. Las dos partes de este libro tratan de responder a estas dos series de problemas: 1)las dimensiones psicolgicas de la enfermedad; 2)las condiciones reales de la enfermedad.