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INDICE
1.INTRODUCCIN ..3
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2.- ENFERMEDAD DE BERNARD SOULIER6 3.- TROMBOASTENIA DE GLAZMANN..9 4.- ENFERMEDAD DE MAYHEGGLIN11 5.- ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LA FUNCIN PLAQUETARIA15 6.BIBLIOGRAFA ..17
1.- INTRODUCCIN
HEMOSTASIA PRIMARIA La Hemostasia Primaria est conformada por los VASOS SANGUINEOS y las PLAQUETAS, la activacin de estos elementos ofrece un producto final denominado TROMBO BLANCO O TROMBO PLAQUETARIO. Cuando un vaso sanguneo se lesiona, se produce una extravasacin sangunea y ocurre inmediatamente una vasoconstriccin, la cual es refleja, lo que indica que est mediada por el SNC. Se pone al descubierto un componente fundamental que es el COLAGENO y por efectos de quimiotaxis, las plaquetas son atradas al sitio de la lesin. Las Plaquetas en su estructura poseen una Capa Externa que tiene un contenido glucoproteico, sirviendo de receptor a algunos factores que permiten desarrollar la funcin plaquetaria. Es as como la Glucoprotena Ib presente en la Capa externa, sirve de receptor al Factor de Von Willebrand y de esta manera las plaquetas se adhieren al colgeno. Por otra parte, la gluprotena IIb IIIa, receptora para el Fibringeno, permitindose as la agregacin plaquetaria. En todo este proceso las plaquetas liberan grnulos de ADP, importantes para estimular la agregacin. En el momento que alguno de los factores participantes en este proceso, est afectado, se originar una patologa. Las alteraciones de los Vasos Sanguneos y de las Plaquetas, ocasionan manifestaciones hemorrgicas de carcter mucocutneo, es decir, aparicin de petequias, gingivorragias, equimosis, prpuras, sangrado genitourinario, entre otras. O sea, que las hemorragias son localizadas. ALTERACIONES DE LOS VASOS SANGUINEOS: Telangiectasia hereditaria Purpura senil Escorbuto Disproteinemias
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ANALISIS DE LABORATORIO: Tiempo de sangra: Normal Recuento de plaquetas: Normal Agregacin plaquetaria: Normal Tiempo de protrombina (pt): Normal Tiempo parcial de tromboplastina (ptt): Normal Fragilidad capilar: Positiva.
ALTERACIONES PLAQUETARIAS Las alteraciones cualitativas de las plaquetas (trombocitopatas) se deben al aumento de su destruccin. Las alteraciones cualitativas de las plaquetas pueden ser hereditarias o adquiridas. Dentro de las alteraciones cualitativas hereditarias encontramos el sndrome de Bernard-Soulier, la tromboastenia de Glanzmann, la enfermedad de Von Willebrand y la enfermedad de Liberacin. Las dos primeras son las ms importantes. ENFERMEDAD DE BERNARD SOULIER: Es un trastorno hemorrgico congnito que se trasmite de forma autosmica recesiva. Se presenta una alteracin de la adhesividad plaquetaria, ocasionada por deficiencia de la Gluporotena Ib. TROMBOASTENIA DE GLANZMANN: Es tambin una enfermedad hemorrgica congnita que se transmite de forma autosmica recesiva. Se presenta una alteracin de la agregacin plaquetaria ocasionada por deficiencia de la glucoprotena IIb IIIa. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND: Alteracin de la adhesividad plaquetaria ocasionada por deficiencia de la porcin de Von Willebrand del factor VIII. ENFERMEDAD DE LIBERACION: defecto en la liberacin de los grnulos. Se puede ocasionar por dos razones Por prdida en la capacidad para liberar o, Por ausencia total de grnulos.
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Dentro de las alteraciones cualitativas adquiridas tenemos: La accin de determinados frmacos, ej: Los antiinflamatorios no esteroideos. Los antibiticos. Las tienopiridinas. La uremia
Otras: es: BERNARD SOULIER: Tiempo de sangra: Aumentado Agregacin plaquetaria: Normal, excepto con ristocetina Recuento de plaquetas: Normal Tiempo de protrombian (pt): Normal Tiempo de protrombina (ptt): Normal Las Los Los Las enfermedades hepticas, sndromes linfoproliferativos, mielodisplsicos, disproteinemias.
VON WILLEBRAND: Tiempo de sangra: Aumentado Recuento de plaquetas: Normal Agregacin plaquetaria: Normal, excepto con ristocetina. Tiempo de protrombina (pt): Normal Tiempo parcial de tromboplastina (ptt): Aumentado
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN: Tiempo de sangra: Prolongado Recuento de plaquetas: Normal Agregacin plaquetaria: Ausente
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Tiempo de protrombina (pt): Normal Tiempo parcial de tromboplastina (ptt): Normal ENFERMEDAD DE LIBERACION: Tiempo de sangra: Prolongado Recuento de plaquetas: Normal Agregacin plaquetaria: Normal en primera fase y ausente en segunda fase. Tiempo de protrombina (pt): Normal Tiempo parcial de tromboplastina (ptt): Normal
entre parientes cercanos. El sndrome de Bernard-Soulier afecta tanto a varones como a mujeres. Sntomas Los sntomas se distinguen por episodios hemorrgicos frecuentes con localizacin cutneo-mucosa, que se manifiesta en la infancia. Las ms comunes son: epistaxis, equimosis espontnea, metrorragias, gingivorragias y sangrados gastrointestinales. La intensidad de estos procesos de sangrado puede ser variable y depender de los episodios de riesgo, como: intervenciones quirrgicas, extracciones dentales y accidentes traumticos. Los datos distintivos que se encuentran en el laboratorio son: plaquetas de gran tamao, tiempo de sangrado prolongado, prueba de retraccin del cogulo normal y prueba del torniquete positiva. Sin embargo, la clave para establecer el diagnstico es la agregacin deficiente de las plaquetas con ristocetina; proceso que requiere interaccin adecuada del factor von Willebrand y el complejo Ib/IX/V. Los sntomas del sndrome de Bernard-Soulier varan de una persona a otra. Las seales del trastorno por lo general se notan por primera vez durante la infancia. Las personas con sndrome de Bernard-Soulier pueden presentar:
Propensin a los moretones Hemorragias nasales Hemorragia de las encas Periodos menstruales abundantes o prolongados (menorragia) o hemorragia posterior al parto Hemorragias anormales posteriores a cirugas, circuncisin o trabajos dentales En raras ocasiones, vmito de sangre o sangre en heces debido a hemorragias gastrointestinales
El sndrome de Bernard-Soulier a menudo provoca ms problemas en mujeres que en varones debido a la menstruacin y al parto. Episodios de sangrado ms frecuentes en pacientes con sndrome de Bernard-Soulier Episodio Epistaxis Equimosis espontnea Metrorragias Gingivorragias Sangrados gastrointestinale s
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Caractersticas del sndrome de Bernard-Soulier Caractersticas clnicas 1. Carcter autosmico recesivo 2. Sangrados prolongados 3. Sangrados espontneos 4. Hipermenorragia 5. Epistaxis 6. Petequias y prpuras Alteraciones de laboratorio 1. Trombocitopenia moderada o grave 2. Plaquetas gigantes 3. Tiempo de sangrado prolongado 4. Prueba del torniquete positiva 5. Alteracin en la agregacin plaquetaria con ristocetina 6. Ausencia de las glicoprotenas de la membrana Ib, V y IX Diagnstico El diagnstico de los trastornos de la funcin plaquetaria requiere de un cuidadoso historial mdico y de una serie de pruebas que debera realizar un especialista en un centro de tratamiento de hemofilia. En personas con sndrome de Bernard-Soulier:
El tiempo de sangrado (una prueba estandarizada del tiempo que tarda en dejar de sangrar una herida pequea) es mayor al normal. Esta prueba podra ser difcil de realizar en nios pequeos. El tiempo de cierre (una prueba que mide el tiempo que tarda en formarse un tapn plaquetario en una muestra de sangre) es mayor al normal. Las plaquetas presentan un tamao mayor al normal cuando se observan a travs de un microscopio. Por lo general hay una cantidad de plaquetas menor a la normal. Las plaquetas no se aglutinan normalmente en presencia de ristocetina (una sustancia que normalmente fomenta la agregacin plaquetaria). La glicoprotena Ib/IX/V no es detectable en muestras de sangre (usando una prueba llamada citometra de flujo).
En nios, el sndrome de Bernard-Soulier es algunas veces errneamente diagnosticado como prpura trombocitopnico inmune, otro tipo de problema hemorrgico en el que tambin hay una cantidad de plaquetas menor a la normal. Tratamiento La mayora de las personas que padece trastornos de la funcin plaquetaria slo requiere tratamiento durante intervenciones quirrgicas (incluidos trabajos dentales) y despus de lesiones o traumatismos. En caso necesario, el sndrome de Bernard-Soulier puede recibir tratamiento con:
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Frmacos antifibrinolticos Factor VIIa recombinante Desmopresina Selladores de fibrina Anticonceptivos hormonales (para controlar la hemorragia menstrual excesiva) Complementos de hierro (en caso necesario, para el tratamiento de la anemia provocada por hemorragias excesivas o prolongadas) Transfusiones de plaquetas (nicamente si la hemorragia fuera grave)
Las personas que padecen trastornos hereditarios de la funcin plaquetaria no deberan tomar Aspirina, medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE, tales como ibuprofeno y naproxeno) y anticoagulantes, los cuales podran empeorar sus sntomas hemorrgicos.
La trombastenia de Glanzmann es un trastorno autosmico recesivo, lo que quiere decir que ambos padres deben ser portadores de un gen anormal (aunque ellos mismos pudieran no padecer la enfermedad) y transmitir ese gen anormal a su hijo o hija. Como todos los trastornos autosmicos recesivos, se encuentra ms frecuentemente en regiones del mundo donde son comunes los matrimonios entre parientes cercanos. La trombastenia de Glanzmann afecta tanto a varones como a mujeres. Sntomas Los sntomas de la trombastenia de Glanzmann varan considerablemente de una persona a otra, desde hemorragias muy leves hasta aquellas que podran poner en peligro la vida. Las seales del trastorno por lo general se notan por primera vez durante la infancia. Las personas con trombastenia de Glanzmann pueden presentar:
Propensin a los moretones Hemorragias nasales Hemorragia de las encas Periodos menstruales abundantes o prolongados (menorragia) o hemorragia posterior al parto Hemorragias anormales posteriores a cirugas, circuncisin o trabajos dentales En raras ocasiones, vmito de sangre o sangre en heces u orina debido a hemorragias gastrointestinales o en el tracto genitor-urinario (riones, urteres, vejiga y uretra)
La trombastenia de Glanzmann a menudo provoca ms problemas en mujeres que en varones debido a la menstruacin y al parto. Diagnstico El diagnstico de los trastornos de la funcin plaquetaria requiere de un cuidadoso historial mdico y de una serie de pruebas que debera realizar un especialista en un centro de tratamiento de hemofilia. En personas con trombastenia de Glanzmann:
El tiempo de sangrado (una prueba estandarizada del tiempo que tarda en dejar de sangrar una herida pequea) es mayor al normal. Esta prueba podra ser difcil de realizar en nios pequeos. El tiempo de cierre (una prueba que mide el tiempo que tarda en formarse un tapn plaquetario en una muestra de sangre) es mayor al normal. Las plaquetas no se aglutinan del modo en que deberan hacerlo con diferentes sustancias qumicas en una prueba de laboratorio (agregacin plaquetaria). La glicoprotena IIb/IIIa no es detectable en muestras de sangre (usando una prueba llamada citometra de flujo).
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Tratamiento La mayora de las personas que padece trastornos de la funcin plaquetaria slo requiere tratamiento durante intervenciones quirrgicas (incluidos trabajos dentales) y despus de lesiones o traumatismos. En caso necesario, la trombastenia de Glanzmann puede recibir tratamiento con:
Frmacos antifibrinolticos Factor VIIa recombinante Selladores de fibrina Anticonceptivos hormonales (para controlar la hemorragia menstrual excesiva) Complementos de hierro (en caso necesario, para el tratamiento de la anemia provocada por hemorragias excesivas o prolongadas) Transfusiones de plaquetas (nicamente si la hemorragia fuera grave)
Las personas que padecen trastornos hereditarios de la funcin plaquetaria no deberan tomar Aspirina, medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE, tales como ibuprofeno y naproxeno) y anticoagulantes, los cuales podran empeorar sus sntomas hemorrgicos.
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May Hegglin se caracteriza por presentar trombocitopenia y granulocitos con inclusiones citopticas que contienen cido ribonucleico, coloreadas de azul, similares a los cuerpos de Dhle
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Fisiopatologa Los pacientes tienen una mutacin del gen presente en MYH9 regin cromosmica 22q12-13. La mutacin en la produccin de trastornos no musculares, la cadena pesada de miosina tipo II, que lleva a la invariable macrotrombocitopenia secundaria a la maduracin de megacariocitos defectuoso. La funcin plaquetaria en los pacientes con mayo-Hegglin anomala ha sido reportado como normal. Sin embargo, en un estudio, la respuesta de la adrenalina que se describi como anormales en 8 de 15 pacientes. Leucocitos cuerpos de inclusin Dhlelike se visualizan en la norma tincin de Wright y aparecen de color azul brillante y con forma de huso. Los estudios ultraestructurales revelan que estos rganos consisten en grupos de ribosomas orientada a lo largo de la miosina en paralelo de la cadena pesada filamentos de 70-10 nm de dimetro. Funcin de los neutrfilos se considera normal, y los pacientes no tienen una mayor susceptibilidad a las infecciones. Frecuencia De los Estados Unidos May-Hegglin anomala es un raro trastorno autosmico dominante. En una revisin, 180 casos han sido reportados en la literatura. La incidencia exacta del sndrome es desconocida. Internacional May-Hegglin anomala es un raro trastorno autosmico dominante, y la incidencia exacta se desconoce. Linajes se han registrado en Italia, Francia, Alemania y Amrica del Norte. May-Hegglin anomala se registr en 15 familias en Japn en 1993. Mortalidad / Morbilidad La rareza de mayo-Hegglin anomala ha llevado a la literatura en conflicto sobre el riesgo de sangrado. Los pacientes asintomticos se han descrito. 8 , 9 Sin embargo, sangrado anormal tambin se ha documentadoEl riesgo de sangrado excesivo con los procedimientos quirrgicos no est claro. Clnica Las personas con mayo-Hegglin anomala (MHA) a menudo son asintomticos. La tendencia a la hemorragia asociada con mayo-Hegglin anomala es generalmente leve y se cree que dependen principalmente del grado de trombocitopenia. Los sntomas de sangrado puede incluir lo siguiente:
epistaxis recurrentes
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Sangrado gingival Fcil aparicin de moretones Menorragia Excesivo sangrado asociado con procedimientos quirrgicos
Fsica Los hallazgos fsicos son a menudo normales. Apreciacin del sangrado anormal puede ser sutil. Moretones, que puede o no estar asociada con una historia de importancia clnica trauma, puede ser observado. Las petequias pueden estar presentes en la piel y son ms comunes en las zonas punto de presin (por ejemplo, el cuello, que cubre las clavculas, en la cintura, las zonas donde las prendas son muy reducidos). Petequias se asocian con condiciones restrictivas, tales como la aplicacin de un torniquete para la venopuncin. Petequias tambin se puede observar en las superficies de la mucosa oral y nasal. sangrado activo de las superficies mucosas se pueden observar. Los sitios ms comunes de sangrado son la boca y la nariz. Prolongado y excesivo sangrado y supuracin asociadas con heridas y suturas tambin puede ser observado. Buscando la clnica cuenta con asociados de los trastornos-MYH9 es importante para permitir un diagnstico preciso. En los pacientes que inicialmente se pens que-Hegglin anomala de mayo o el sndrome de Sebastin, los resultados observados son los siguientes:
Alta frecuencia de prdida de la audicin (82%) Las cataratas (25%) Hematuria (25%) Proteinuria (40%)
Causas May-Hegglin anomala es uno de una familia de macrothrombocytopenias caracteriza por mutaciones en el gen MYH9, que est presente en la regin cromosmica 22q12-13 y los cdigos para no musculares la miosina de cadena pesada AI. Las inclusiones de leucocitos Dhlelike en MHA se deben a la precipitacin de cadenas pesadas de miosina en los leucocitos. El anlisis de ms de 70 familias confirma que las mutaciones en MYH9 puede llevar a mayo-Hegglin anomala, el sndrome de Sebastin, el sndrome de Fechtner, o el sndrome de Epstein. En la quinta parte de los individuos, la mutacin de forma espordica puedan surgir la macrotrombocitopenia es invariable. La descripcin clnica de estos sndromes son anteriores al descubrimiento de mutaciones del gen MYH9. Aunque la teora es que las correlaciones fenotipo-genotipo se encuentran, en general esto no ha sido el caso.
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La mutacin R702 MYH9 se informa, asociadas a las inclusiones de neutrfilos menor visto en el sndrome de Sebastin, el sndrome de Fechtner, y el sndrome de Epstein. Tratamiento Atencin Mdica La literatura es conflictiva, pero la mayora de los pacientes con anomala de May-Hegglin (MHA) no parecen tener problemas de hemorragias clnicamente significativas, y el tratamiento especfico no es necesario. Los corticosteroides y esplenectoma son ineficaces. En pocos pacientes con hemorragia grave, la transfusin de plaquetas puede ser requerida.
Cuidado Quirrgico Los pacientes con anomala de mayo-Hegglin que se someten a cesrea vaginal o parto normal no parecen tener un aumento significativo del riesgo de sangrado. Para los pacientes con anomala de May-Hegglin programados para ciruga, consultar a un hematlogo, obtener una cuidadosa historia personal y familiar de la tendencia a la hemorragia, y le realizar un recuento de plaquetas manual para determinar el riesgo real para la hemorragia. acetato de desmopresina por va intravenosa (DDAVP) puede ser valiosa. transfusiones de plaquetas profilcticas de rutina no son por lo general se indica, y la garanta de que las plaquetas estn disponibles es prudente, en caso de sangrado inesperado. Un paciente conHegglin anomala de mayo de xito que se sometieron a craneotoma tras la infusin de desmopresina solo se ha descrito. Consultas Consultar a un hematlogo antes de los pacientes sometidos a ciruga o un parto vaginal y en pacientes que sufren un traumatismo grave. Actividad Dependiendo del grado de la historia de trombocitopenia y la familia, los individuos pueden tener un mayor riesgo de sangrado, y la abstencin de la participacin en deportes de contacto o de colisin puede ser prudente. Medicamentos
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La mayora de los pacientes con anomala de May-Hegglin (MHA) no tienen problemas con sangrado clnicamente significativo y no requiere tratamiento. Los corticosteroides y esplenectoma son ineficaces. En las raras ocasiones cuando los pacientes tienen hemorragias graves, transfusiones de plaquetas puede ser requerida. Transfusiones profilcticas de plaquetas no se utilizan habitualmente antes de la ciruga y la entrega. desmopresina por va intravenosa se ha utilizado antes de la operacin, aunque el mecanismo de accin es incierto.
agregacin, que es un proceso metablicamente activo, para lo cual deben estar presentes agonistas como la trombina, ADP y colgeno. Concomitantemente se inicia la secrecin de los grnulos plaquetarios. Estos son: los grnulos que contienen el factor IV y el PDGF (platelet derived growth factor); los grnulo que contienen ADP, ATP, calcio, pirofosfato y serotonina, y otros 2 tipos de grnulos que corresponden a peroxisomas y lisosomas. Junto a estos procesos las plaquetas exponen fosfolpidos acdicos en la membrana celular los que se ensamblan y sirven de asiento para la formacin del cogulo1. Las alteraciones de la funcin plaquetaria pueden deberse a fallas en cualquiera de estas etapas, siendo las ms frecuentes las alteraciones de agregacin y secrecin. procoagulante. Causas Con los trastornos plaquetarios, puede haber demasiadas o muy pocas plaquetas o plaquetas que no funcionen bien. Cualquier trastorno plaquetario afecta la coagulacin sangunea. Estos trastornos pueden ser causados por enfermedades presentes al nacer (congnitas) o se pueden desarrollar debido a otra enfermedad o afeccin. En muchos casos, el conteo de plaquetas puede ser normal o incluso elevado, pero habr evidencia de un trastorno hemorrgico. Los trastornos que pueden causar problemas en la funcin plaquetaria abarcan:
Insuficiencia renal Mieloma mltiple Medicamentos como el cido acetilsaliclico (aspirin ) y otros medicamentos antinflamatorios, la penicilina, las fenotiazinas y la prednisona (despus de un uso prolongado)
Sntomas
Orina de color anormal (sangre en la orina) Perodos menstruales anormales o sangrado menstrual profuso o sangrado menstrual prolongado (ms menstrual)
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perodo
Sangrado vaginal anormal Sangrado subcutneo o intramuscular (tejidos blandos) Sangrado gastrointestinal o deposiciones con sangre, negras o alquitranosas o vmito con sangre o vmito de material con apariencia de cuncho de caf Sangrado nasal Sangrado prolongado; tendencia a la formacin de hematomas Erupcin cutnea o hematomas o moretones o manchas rojas puntiformes (petequias)
Pruebas y exmenes
Tiempo de sangra Examen de agregacin plaquetaria Conteo de plaquetas Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina
Los trastornos de la mdula sea (que tienen nmeros anormalmente altos de plaquetas) se tratan con transfusiones de plaquetas o extrayendo las plaquetas de la sangre y reemplazndolas con plaquetas donadas (trombocitafresis). La insuficiencia renal se trata con dilisis o un medicamento llamado ddAVP. Los problemas plaquetarios causados por medicamentos se tratan suspendiendo el medicamento.
Prevencin El uso cuidadoso de medicamentos puede reducir el riesgo defectos adquiridos de la funcin plaquetaria relacionados con frmacos. El riesgo tambin se puede disminuir con el tratamiento de otros trastornos. Algunos casos no se pueden prevenir.
6.- BIBLIOGRAFA
Parra; Ortega, Israel (2006). El laboratorio en el diagnstico de las alteraciones congnitas de las plaquetas: sndrome de BernardSoulier. Medicina Universitaria Volumen 8, Nm. 31, abril-junio, 2006
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http://www.wfh.org/3/1/1_3_Other_bleeding_disorders_BernardSoulier_SP.htm
McMillan R. Hemorrhagic disorders: Abnormalities of platelet and vascular function. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2007:chap 179.
http://www.wfh.org/3/1/1_3_Other_bleeding_disorders_Glanzmann_SP.htm
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