ABORTO DE REPETICIN

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INTRODUCCION
Posiblemente pocos problemas ginecolgicos resulten tan frustrantes, tanto para la pareja como para el mdico, corno el aborto de repeticin, equivalente del trmino castellano infertilidad. Para la pareja, por lo traumtico que resulta la prdida repetida de gestaciones que, en general, se suelen conseguir con facilidad, se malogran sin justificacin clara y carecen de expectativas satisfactorias de tratamiento en algunas ocasiones. Para el mdico, por el confusionismo y la incertidumbre que existe en la literatura acerca de: 1. La problemtica conceptual de qu es lo que se entiende por aborto de repeticin y la diversidad de denominaciones que ha recibido, que, lgicamente, implican cuando se debe iniciar la investigacin del problema. 2. El valor real de los posibles y diferentes factores etiolgicos del cuadro, que dificulta el establecimiento de lo que debe ser la sistemtica diagnstica en este tipo de parejas y la eleccin de las pruebas ms adecuadas a realizar. 3. Las diferentes orientaciones teraputicas existentes, que oscilan desde el nihilismo teraputico hasta la aplicacin de medidas, en ocasiones costosas y molestas, sin fundamento cientfico bien establecido, sin resultados exitosos demostrados y con posibles efectos secundarios. El trmino de aborto de repeticin se aplica en la actualidad para aquellas situaciones en las que se han producido al menos dos abortos consecutivos o ms de dos alternos. Es un trmino menos restrictivo que el clsico de aborto habitual, que implica la existencia en una misma mujer de tres o ms abortos consecutivos o ms de tres no consecutivos Esta diferenciacin es importante, pues implica que en 1a mayora de los casos, como veremos mas adelante, deben iniciarse las exploraciones cuando la pareja ha tenido dos o ms abortos consecutivos y nicamente en algunos casos estara indicado comenzar el estudio a partir de los tres abortos. Esto es aplicable tanto a los abortos de repeticin primarios o secundarios (segn que exista o no el antecedente de embarazo a trmino en la mujer infrtil). En base a consideraciones epidemiolgicas y a las precisiones conceptuales previas, se puede establecer el momento indicado para el comienzo del estudio en la pareja infrtil. Se ha de procurar individualizar cada caso en funcin de la edad materna, estado de ansiedad de la pareja, historia obsttrica, etc. y teniendo en cuenta, adems, los costes
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econmicos v emocionales de las exploraciones. Lo aconsejable en la actualidad es: Las parejas con un solo aborto no requieren valoracin especfica alguna Pueden requerir un apoyo emocional, u trato amable y una informacin adecuada acerca del pronstico en un futuro embarazo que, en general, suele ser favorable (un 80-90 por 100 tendrn una gestacin ulterior normal). Clsicamente se ha considerado iniciar el estudio cuando la pareja hubiera tenido al menos tres abortos, pero en la actualidad la mavora de autores comienzan el estudio tras dos abortos, sobre todo en casos de edad materna avanzada, estado de ansiedad de la pareja, etc., y slo excepcionalmente se espera a iniciar el estudio tras tres abortos consecutivos. El comienzo del estudio tras dos abortos consecutivos se apoya en los siguientes razonamientos: Las posibilidades de que se produzca un nuevo aborto en las parejas que ya han tenido dos abortos previos son de un 25%, mucho mayores que las esperadas por la simple casualidad (0,3 %). El valor predictivo ms importante de aborto es l haber tenido abortos previos, aumentando progresivamente el riesgo con el nmero de gestaciones malogradas. El esperar a iniciar las exploraciones hasta el tercer aborto consecutivo no aumenta las posibilidades de detectar una causa determinada. Con todo, ha de quedar constancia de la necesidad de la individualizacin, tanto en cuanto a cundo comenzar el estudio, como de las pruebas a realizar en funcin de la evolucin de los conocimientos mdicos y de las particularidades de cada pareja.

PAUTA DE ESTUDIO DE LA PAREJA CON ABORTOS DE REPETICION

Debe responder a los siguientes principios generales: 1. El estudio debe ser global o completo, ante la evidencia de la posible etiologa multifactorial, no debindose iniciar las medidas teraputicas hasta que no se haya concluido el estudio. 2. Deben instaurarse medidas anticonceptivas de tipo qumico/mecnico mientras dure el estudio, para evitar la instauracin de un nuevo embarazo antes de llegar a un diagnstico. 3. La anamnesis debe ser exhaustiva, incluyendo un interrogatorio dirigido. Se recogern antecedentes familiares v sobre todo personales tanto mdicos como quirrgicos, obsttricos y ginecolgicos. Se insistir
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particularmente en el tipo y trimestre en el que ocurrieron e los abortos, la exposicin a frmacos, txicos ambientales o traumas, las infecciones ginecolgicas u obsttricas, antecedentes de patologa autoinmune o relacionarse con el sndrome antifostolpido, relacin gentica de los progenitores, estudios o tratamientos previos realizados, etc. 4. La exploracin clnica, tanto general como genital, incluir la exploracin bimanual, la citologa vaginal y la ecografa genital (preferentemente transvaginal). Las exploraciones especificas para la investigacin del problema incluyen un estudio bsico o esencial y algunas exploraciones adicionales. EI estudio bsico incluye: Cariotipo de ambos miembros de 1a pareja Histerosalpingografa (HSC) (en la segunda mitad del ciclo s se sospecha una insuficiencia cervical). Biopsia de endometrio premenstrual, repetida en un ciclo ulterior en caso de ser anormal. Determinacin de anticuerpos antifosfolpidos (anticoagulante tpico y anticuerpos anticardiolipina). Serologa lutica. Las exploraciones adicionales estarn indicadas en las parejas en las que el estudio bsico hubiera resultado normal, o en funcin de los resultados obtenidos en este estudio bsico o si existen sospechas clnicas fundadas de alguna patologa concreta. As, por ejemplo, puede estar indicada la prctica de un seminograma en casos en que haya dificultades para conseguir una nueva gestacin tras los abortos de la mujer. Ante la sospecha de una alteracin gentica no aclarada con el cariotipo normal con tcnicas de bandas, se pueden realizar estudios genticos con tcnicas de hibridacin in situ fluorescentes (FISH). Tambin puede ser de inters la realizacin del cariotipo en el material abortivo v, en algunos casos, el estudio de la meiosis en semen. Para las causas anatmicas pueden estar indicadas la histeroscopia, la ecografa vaginal (si no se haba realizado en la exploracin ginecolgica general), la laparoscopia (para diferenciar un tero septo de uno bicorne), el test de Hegar (en los casos de sospecha de una incompetencia cervical), y una pielografa en los casos de malformaciones uterinas por la posibilidad de asociacin con patologa renal. Para las causas endocrinas, cuando la biopsia endometrial est alterada, se pueden realizar determinaciones de progesterona y prolactina en fase ltea media, v de LH en el da octavo v noveno del ciclo. No estn indicados como screning las pruebas de funcin tiroidea (T3, T4, TSH) ni la curva de glucemia, que se podrn realizar en los casos con antecedentes familiares o estigmas personales de patologa tiroidea o diabtica.
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En los casos de sospecha de causa infecciosa se pueden realizar cultivos cervicales y endometriales, estudio de Clamydias, micoplasmas, vaginosis, etc.

CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS GENERALES. NORMAS POSTCONCEPCION

Cuando todos los estudios resultan normales, como suelo ocurrir en casi el 30% de los casos, estaremos ante el denominado "aborto de repeticin idioptico o de causa desconocida". Tanto en esta situacin como en los casos en que exista una causa potencialmente tratable del problema, deben tenerse en cuenta una serie de consideraciones teraputicas generales y normas en una gestacin ulterior que contribuirn a mejorar los resultados obtenidos. Las consideraciones teraputicas deben estar presididas por los siguientes principios generales: No comenzar el tratamiento hasta no haber finalizado el estudio diagnstico. No instaurar ninguna medida teraputica emprica o de eficacia no bien establecida que pueda acarrear algn riesgo para la madre o el feto. Una vez se obtiene el nuevo embarazo, las normas postconcepcin incluyen evitar a la paciente el estrs v los esfuerzos fsico importantes y suprimir el coito durante un tiempo prudencial ya que las prostaglandinas seminales pueden provocar contracciones uterinas. En general, se puede aconsejar la observacin de estas normas hasta al menos pasadas dos semanas de la poca de embarazo en que se produjo el aborto mas avanzado en aquella mujer. No hay que olvidar los controles frecuentes (incluyendo ecografas) y el apoyo psicolgico durante la gestacin, pues en las pacientes sin control antenatal especfico el ndice de embarazo a trmino disminuye significativamente. La eficacia de la administracin do progesterona en estas pacientes no ha sido demostrada de forma objetiva, pero teniendo en cuenta que: 1. un meta-anlisis de los estudios prospectivos con grupos control sobre profilaxis del aborto de repeticin con progesterona o progestgenos concluye que existe un efecto beneficioso en los gritos de tratamiento, y 2. Estudios con importantes nmeros de casos han demostrado la ausencia de efectos deletreos sobre el embrin y el feto de la progestagenoterapa durante el primer trimestre de embarazo. puede administrarse progesterona natural o caproato de hidroxiprogesterona en aquellas pacientes que quedan gestantes de nuevo tras un estudio normal por aborto de repeticin
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y tras comprobacin ecogrfica de vitalidad ovular. Ello puede resultar til tanto por la accin sedante del gestageno sobre el miometrio, como por el posible efecto inmunomodulador, o por un simple placebo. La biopsia corial o la amniocentesis precoz se practicaran d acuerdo con el consejo gentico. Si existe insuficiencia cervical se practicara un cerclaje entre las semanas 12 y 16 del embarazo, tras la comprobacin ecografica de la vitalidad fetal y la edad gestacional. Actuando de acuerdo con estos principios teraputicos generales y los expuestos especficamente para cada causa potencialmente tratable, las expectativas de conseguir un hijo vivo en la mujer con aborto de repeticin superan el 75%.

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