Acta de entrevista

A _____ de _______________ de 20____

Siendo las _______ del día ____ del mes____________ del año_______ hago la
siguiente declaración, conciente de que lo que aquí afirmo es totalmente apegado a la
verdad y que se tratará con la confidencialidad que amerita.

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Nombre completo y firma Nombre completo y firma

Testigo
No. de empleado: ______