wey WM it! et a a MANUAL DE ECOGRAFIA BASICA PARA ANESTESIA REGIONAL Autores:ddd ddd ddd ddd dda dd SUMARIO sm INTRODUCCION . ms GENERAL * saves eon cee Ecbgrafo . Astefactos Sonoanatomnia bésica . Tiansducior 0 sonda .. - ‘Aguias y séenica de puncién. .... : » Ecogralfa y anestésico local Ecografl y catéteres © Exgonomia tm ECOGRAFIA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR + Bloqueo nterescalénico del plexo braquiel + Bloqueo supraclavicular del plexo braquial... + Bloqueo nfracavicular del plexo braquial . + Bloqueo 2xlar de! plexo bragquial + Bloqueo de los renios periféricos del plexo bracuial. mm ECOGRAFIA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR + Bloqueo del nenio femoral. Bloqueo del nervio safeno intemo. Bloqueo del nemo fermorocutineo Bloqueo del nero abturador. Bloqueo de los nenvios ilioinguinal eiichipogastico Bloqueo del plexo lumbar posterior. . Bloqueo del nenio cidtco a nivel glite0 Bloquen del nano cistico a nivel subgiiteo ce Bloqueo del nervio citico a nivel anterior. Bloqueo del nero cidtico a nivel popltteo .... Bloqueo del nervio tibial y sus ramas : Bloqueo del nenio peroneo y sus remas tm BLOQUEC INTERCOSTAL 00... .ese0es oe WH BLOQUEO DF LA PARED ABDOMINAL (TAP) mt ECOGRAFA EN BLOQUEOS NEUROAXIALES LUMBARES....... BIBLIOGRAFIA a 19 29 35 41 45 49 53 69 B -8l 89 7 101 105 109 3 19 125 131 2135 41 147 153 159; BLOQUEO INTERESCALENICO DEL PLEXO BRAQUIAL } de las remas anteriores de los nervios espinales 0 ral y 72, Posteriormente, las rafces se agru- medio formado tinicamente por C7 y ces de C5, C6, C7, C8 y TI, con aportaci pan formando troncos: él superior de la u 3 linferior de la unidn de C8 y TI. De esto Jo la davieula, se separan unas diisiones ante- riores y otras posteriores. ° El plexo braquial sigue un trayecto oblicuo en direccién caudal y laterel, hacia la primera costilla y el brazo, se sitéa entre los mésculos es n al drea anatémica del ___trigngulo posterior del cuello cuyos limit 9 de superior de la clavieula y el borde anterior “se Y SONDA —_—_ eS “Ss Paciente: en decibito supino, cons mente rotada en sentido contrario. | Sonda: lineal de alta frecuencia (E-1 | Profundidad de campo: 2-3 cm se Posicion del anestesidlogo: por detrés del paciente, con el ecdgrato de frente : Colocacién de la sonda: la exploracidn ecografica de esta regién anatémica se puede realizar de dos formas, desde la linea media cervical o desde la region supraclavicular Mw54 0 del plex breqia Linea media: colocamos ¢! tra media cervical a la altura de C6 y én sentido lateral hacia el surco Fosa supraclavicular: situamos el rensu~ nivel y desplazamos la sonda en ser IMAGEN ECOGRAFICA Referencias sonoanatémicas: + Titoides y traquea * Arteria carétida + Vena yugular intema + Musculo esternacleidomastoideo + Musculo escaleno anterior + Musculo escaleno medio | + Arteria subdlavia Plexo braquial Desde la linea media cervical a la altura de C6 identificamios tréquea y tiroides, movers: da en sentido lateral para ver superficialmente el muisculo esteinocleidomastoideo, debsjo 2 carétida y la vena yugular interna y lateralmente, los musculos escalenos, y situado ent: plexo, las raices y troncos del plexo braquial suelen verse, en nimero variable depend altura, como estructuras ovales 0 redondeadas hipoecoicas, rodeadas por un anillo mas 5 nico y colocadas de forma lineal escalorada entre los miieculos escalenos.Exploracién del plexo braquial del lado derecho desde la linea media cervical. M. escaleno anterior Vena yugular intema IM. esternocleidomastoideo Tiroides ‘Traquea Mescaleno Plexo braquial © N.vago Arteria carétida medio Desde la fosa supraclavicular identficarios la arteria subclavia en un corte coronal oblicuo. S sory lateral la arteria localizamos el plexo braquial como un conjunto de imagenes redondeadas i seguimos esta imagen del plexo en direccién craneal apreciaremos wndo para colocarse en sentido vertical entre (racimo de uv—{ masculo —| Musculo esceleno m ~ Plexo braguial - Plexo braquial | Exploracisn del plexo braquial supraclavicular AS: arteria su El bloqueo interescalénico se considera un bloqueo de nivel bajo dada la superficial estructuras. Abordaje El aborcaje en plano a nivel interescalénico se puede realizar desde lateral ha versa. El acceso desde posicién medial puede ser técnicamente mas facil, con el ir proximidad del paquete vascular; el acceso lateral evita los vasos pero afiade mas para mantener la correcta visualizacién de la aguja. El aborcaje fuera de plano conlleva un peor control de la punta de la aguja po del plexo. Distintas formas de abordaje del plexo braquial a nivel interescalénico. a a) re a ar a a |C.delOimo Pde Digg, A Cregs 57 Imagen de aguja en plano de medial AC: arteria carétids Depésito y distribucién de anestésico local _——# Depositaremos el anesté ‘tando el depésito intramus- - cular del mismo. Suele emplears mi — — = ,= Imagen en la que se aprecia el depé: co local a amibos lados del plexo bra —s — La colocacién sistemitica del Doppler y distinguir los vasos cuya aparien- = : = cig es muy similar a la de las raices 0 El bloqueo del nervio fréni alizacion de este bloqueo. Su identifica- S——m —_cidn ecogréfica y su confirmacién me: imulacion permitira depositar el anestésico local lejos de él ——, = a La biisqueda del plexo desde la linea mecia nos obliga a visualizar el tiroides como referencia, Su —a imagen ecografica presenta un pation ecogénica uniforme granulado facilmente diferenciable de las estructuras rmusculares. En ocasiones poderios encontrar el hallazgo casual de patologia tiroidea. —,En ka imagen de la izquierda se obsena el aspecto ecogtéfico de un troides normal yen ‘roideo. AC: artera cattida, Nervio vago Situado entre la vena yugular interna y la ateria carétida comin, Su imagen ecog deada hipoecogénica-anecoica, lo que obliga a difererciarla de un vaso. New ago | AG: arteria carétida; WI: vere Nervio frénico Es la rama mas importante del plexo cervical, proporciona inervacién sensitiva y ma, Las tres rafces que constituyen @l nervio se unen en el borde lateral del misculo rior, en donde el nervio ya formado se dirige hacia abajo y hacia medial cruzando |s del muisculo escaleno anterior. Se deberia buscar entre el estemocleidomastoid tion Es un nervio muy pequefio, su imagen ecografica es hipoecoica, su co on neuroestimulacién y su diferenciacién con Doppler de los va:Pde Diego, A Ortega Nervio frénico Nervio fénica | AEE Vasos cervicales Es fundamental el uso sistemnstic nica, debido a la similar apariencia ec posici6n de los vasos arteriales y veno: area interescalé- riabilidad en la dis- Imagen ecogrsica del plexo bre dda con Doppler un pequeiio vaso & del plex Son de especial inter davia y la arteria vertebral, se tronco tirocervica, rama de la 2 cal ascendente]ia artera cerv tide, la vena yugular inteme, la arteria sub~ idad del resto de los vasos de la zona. Del iginan: la arteria troidea inferior, la arteria cervi ia supraescapular Arteria vertebral La artetia vertebral es una de las principales ramas de la arteria subclavia, se dirige hacia los fordmenes transversos de las vértebras cervicales, normalmente a partir de C6. En la busqueda dliferenciada de las raices cenvcales la localizacin mas sencila de la arteria ver- tebral es a nivel de C7, dado que la apatisis transversa carece de tubérculo anterior. 59Seccion transversal dande se visu bral a nivel de C7, Imagen ecogréfica dels apbfsis transversas_y dela artri vertebral en seccién longitucinal Arteria carétida y vena yugular interna La localizacién mas frecuente de la vena yugular intema con respecto a la carétida es la postero- Isteral, no siendo infrecuente visualzar otras posiciones. Es posible también ver placas de ateroma trombos venosos a este nivel. Imagen ecografca del ver yuguar inter ‘ida, AC: arena carétida; Wi vena yugulr Raices Es posible identificar las raices cervicales a su salide de las apofisis transver izacion del bloqueo interescalénico a este nivel esta desaconsejado. La raiz més facil de identificar es C7 debido a la ausencia de tubérculo ie las ralces, C6-C5-C4, se identifican en sentido cranea! ITLL aAaAannnan nn { \ T |transversas de estas raices presentan forma de copa o de U porla pr terior y posterior, 12 Imagen ecografica de las ralces se obtendia situando el transductor para obtener un corte © transversal y longitudinal (plano axial ablicuo). Imagen ecogtfica dele rat C4 del apis rans a como una i culo anterior y p62 Variabilidad anatémica del plexo No siempre es posible visualizar las raices en el sutco interescalér este nivel puede situarse dentro del espesor de los misculos escalenos te se produce en la posicién de las raices C5 0 C6 0 en la posicién de! mésculo escaleno anterior o en su interior. Ralces _— Prteria vertebral | Kale C7 Imagen ecogréfica del plexo dond las reices se Separan, colocéndose e cal. ‘ ‘ wT) nv - wn iv)BLOQUEO SUPRACLAVICULAR DEL PLEXO BRAQUIAL RECUERDO ANATOMICO El plexo braquial a este nivel se sitde generelmente en posicién lateral y posterior a la arteria subdavia y ambas estructuras se disponen sobre le primere costa entre el missculo escaleno ante- fior y medio, Medial a la primera costil -m del plexo braquial se encuentra la copula pleural Por delante del escaleno anterior se stds la vena subdavia y cubsiendo ambas estructuras encon- Se tramos la porcién davicular del mésculo estermocleidomastoides. Mas superficial y lateral se sta el Ventre infefior del muisculo omohiodeo y 2 En un 10% de la poblacién el tronco tir dal plexo se Sitda por debsjo de la arteria subda- at via, Los vasos arterales que podemos encontrer en la fose supreciaicular son: + La arteria cervical transversa, cuya re 12 del plexo braquial y lo vas- culatiza,y su rama profunda, que pase por ders del esceleno anterior y atraviesa el plexo entre C5y Cé o entre los troncos superior y medio. =— + Laarteria supraescapular, que se cir frénico legando a la escotadure de lz escpula ————— + _La artefa dorsal dela escépula, ema ¢ cépula por delante del escaleno anterior y del Jbdiavia o de la arteria cervical transversa. = AREA DE EXPLORACION Y SONDA —— —_9 Posicién del paciente: en decibito supino, con le —— ‘cabeza giada hacia el lado conti y el brezo peg do al cuerpo, Soda neal de ata frecuencia (8-15 Mrz) =— Profundidad de campo: 4-5 cm, que nos per = iia fais dela piesa costly ee peur. ——=Posicién del anestesidlogo: delante o detrds de la cabeza del paciente, con ele Colocacién de la sonda: a nivel dela fosa supraciaviclar, en un plano coronal ob ner el mejor corte transversal de la arteria subclavia y del plexo. Un ertorfrecuente es la colocacién de la sonda en un plano paralelo ala clavicula, que gura la correcta visualizacin de la artera subdlavia y del plexo. - Posicin incorrecta de la sonda, IRA Referencias sonoanatémicas: + Arteria subclavia + Masculo omohioideo + Misculo escaleno anterior + Misculo escaleno mecio + Primera costilla + Pleura + Plexo braquial Mescaleno M.omohicideo %ero Arteria medio Sraquial subcavia VP costila TATA 7Padbed ddd treed 4 deeded ded ded La referencia fundamental es la arteria subdavia, que aparece como una imagen redondeada ane- coica situade por encima de la pleura y de la primera costa, medial a la arteria se localiza el esca- leno anterior El escaleno medio se identifica lateral a la arteria subclavia y plexo. El plexo braquial se visualiza como un agrupamiento de imagenes redondeadas anecoicas rode- adas de un halo hiperecogénico (imagen en racimo de vas) lateral a la arteria subclavia. La costilla se visualiza como una linea hiperecogénica seguida de una sombra actstica posterior, mientras que la pleura se observa como una linea hiperecogenica biilante seguida de una sombra “sucia’. Los movimientos pleurales con las respiracones profundas nos ayudarian a distinguila Se considera un bloqueo de nivel intermedio, aunque las estructuras son superfcales. La cerca- nia de estructuras como la pleura hace imprescind ble la correcta visualizacién de la aguja | Preparacior + Gel ester | + Desinfeccion de fa zona, + Aguia de 50 mm 22 G Abordaje Recomerda trayecto 4 el acceso y la r punta y vision er Imagen ecogréica de aguia en plano a nivel supracla- vicula AS: arteria subclavia. 6566 1 abordaje en plano desde rrecial a lateral difculta el acceso a las porciones fundas del plexo braquial debido a la presencia de la arteria subclavia, El abordaje f tiene el inconveniente del menor control de la punta de la agua y de su trayecto, Depésito y distribucién del anestésico local Es aconsejable comenzar a depositar el anestésico en la parte inferior del plexo, lo facilta el bloqueo del tronco inferior y la difusién de este a planos més superiores do ser necesario cambiar la diraccién de la aguja para asegurarnos que este englob: tamente a las estructuras nerviosas. Generalmente, 10-20 ml de anestésico suelen cientes. + Clasicamente, el bloqueo a nivel supraclavicular se ha asociado a un mayor riesgo de neu- rmotérax, la gula ecogrdfica nos permite disminuir este riesgo. Se aconseja localizar la ima ecogrética del plexo sobre a primera costilla, asegurando una “barrera” entre el plexo y |= pleura En la imagen izquierda el plexo se dspone encima de la pleura, deberiamos angular el tran para buscar un corte donde el olexo se site sobre la primera cosila (imagen detecha). utilizacion del Doppler nos ayudara a identificar las ramas de la arteria suc cular, arteria cervical transversa) que se sitdan cerca del plexo & i cia puede hacer desacorsejable la eleccin de este bicqueo.Wd ed ded dd dd 1 4 ddd ddl ddd 67 Imagen ecogrdficae imagen con Doppler de una rama dela arta subclava que atravesa el pleco. visualiza la imagen delBLOQUEO INFRACLAVICULAR DEL PLEXO BRAQUIAL RECUERDO ANATOMICO Cuando el plexo brequial ps2 por debgjo de ls cevicul, los roncos superior, medio e inferior forman seis divisiones: tes anteriores y tes posteriores. Estes dhvsiones se fusionan pare formar tres fasciculos 0 corcones: lateral, posterior y medial, Iamados asi en funciGn de su retacén con la artria axl. Laartefia subdavia pase 2 denominasse arena anlar la hue del borde superior de la primera costa, Ena zona més proximal mediocevicular, los fasciulos del plexa se disponen en le cara lateral de la arteria ilar colocéndose de supericial a profundo: el fesciculo lateral, el posterior y el medial. Los fasciculos del plexo brequial ven rotendo alrededor de Ia areris en su trayecto hacia la avila, El fascicul lateral se siti ia ania, el fascioulo posterior en su cara poste- fir, y el fasciculo medi tia, entre esta y la vena axlar. Existe una gran variabilidad en la distribucién ans En la parte més proximal de este tayecto los miisculos subdavio y pectorel mayor cubren estas estructures, y 8 nivel mas distal estén cubiertas por los misaulos pectoral mayor y menor. Lavena se sittia-en posicién m la arena La artena axiler emite varias ramas en este trayec- to, la artera torécica superior la toxecoacromial, [a torécca lateral y la subescapular, que se acompa- fan de sus correspon en posicon AREA DE EXPLORACION Y SONDA Paciente: decibito supino, cabers en posicién neu tra o rotada a lado contra, brezo pegado al cuer- po.oen abduccidn y rotecidn axema Sonda: lineal de frecuencia ata (8-13 MH2) 0 inter- media (5-8 MH2) Profundidad de campo: medisciavicular 2-3 em, coracoidea 4-6 cm.TECNICA DE ESCANEO Posicién del anestesiélogo: nos situamos por detrés del paciente en el lado a anestesiar,colo- cando el ecdgrafo frente a nosotros. Colocacién de la sonda: existen dos formas de abordar el plexo a este rive!, desde la zona medio- clavicular y desde la zona coracoidea. | Mediodavicular: por debajo dela davicula, buscan- do un cote transversal dea area axiac " Coracoidea: colocamos le sonda en el sutco del | topecoral, medi ala apbfiss coracnides, para obte | nerun cate warsvoal de vases aires, Lao eemeet IMAGEN ECOGRAFICA "Referencias sonoanatémi re | + Artetia y vena axilar + Masculo subdavio | + Mésculo pectoral mayor + Mascula pectoral menor | + Pleura + Coracoides | + Plexo braquial Técnica medioctavicular Identficaremos la arteria axilar (imagen redondeada anecoica pulsatil), medial 2 ela l2 vena axi- lary lateral a estas estructuras vasculares se encuentra el plexo braquial La imagen ecogrética de este ela de un é+ea hiperecogénica en cuyo interior se visualizan pequetios nédulos anecoicos de dif: TfL. Lo a ns q rey a tT ( vpCel Ome Pde Bega, A rege rente tara‘. Cubriendo estas estructuras se encuentra el misculo subdavio y el pectoral mayor, por debajo podemos ver una linea hiperecogénice correspondiente bien a la costila 0 ala pleura Colocando el brazo en abduccién vernos cémo el plexo toma ura forma triangular, haciéndose mas superficial M. pectoral mayor Arteria subclavia Pleura Vena subdlavia Técnica coracoidea En esta posicién de la sonda, las referencias en la imagen ecografica son craneal y caudal. El plano superficial lo forman los mésculos pectoral mayor y menar se2arados por una banda hipere- cogénica, 4 perimisia, Debajo de este plano se distingue la artera alr (mas craneel)y la vena axi- lar que se sitda caudal. CCordén lateral M. xecoral ment —M pectoral mayor mtn La correcta dentiicacién de los fasctculos alrededor de la atera es cif. fascculo que se vsuelze ‘con mas faclidad es el lateral. fasciculo posterior, stuado por debajo dela artera, puede confuncirse o dstorsionarse por el refuerzo posterior de esta E fasciculo medial suele siuarse entre artera y ver. Le imagen ecogrética de os fasccules es de estructuras redondeadas hiperecogénicas. La ines pleural s= encuentra més alejaca de las estructures vasculonerviosas que en el abordeje mediocavieuler. TECNICA DE BLOQUEO Se considera un bloqueo de dificultad intermedia, tanto el medioclavicular por su proximidad 2 2 pleura como el coracsideo por su profundidad. Preparacién | ‘Gel estéti | + Desinfeccién de a zona. + Aguja de 50 mm 22 G. Abordaje medioclavicular Seria aconsejable reaizalo en plano por su proximidad a la pleura, no obstante la presencia de estructuras éseas a ambos lados de la sonda (acromion, humero y esternén) difcultan la entrede de la aguia en plano. En este caso, el abordaje fuera de plano es técnicamiente més facil, teniendo la precaucién de ca‘cular la distancia ala pleura y no introduciendo la aguja mas alla de dicha dis- ‘anda. Abordaje mediocavicula fuera de plano. Abordaje coracoideo Se realiza en plano, introduciendo la aguje con un éngulo de 45° en direccién a la cars posterior dela artetia avila La profundidad a la que se encuentran las estructures nervioses je Introduccion dela aguia con éngulos mayores de 45° nos limitan su correcta visualzecién.ddd ddd ded ddd dd ddd Abordaje coracoideo en plano. Depésito y distribucién de anestésico local En el abordaje mediocavicular, el depésito del anestésico se realza en la zona media del plexo intentando englobar la mayor parte del mismo. En el abordaje coracoideo, el depésito del anestésico en la cara posterior de la arteria asegura el ‘éxito del bloqueo en un mayor porcentaje de casos. Se ha descito el signo de la doble burbuja, repre- sertada por la imagen anecoica de la artesia axllar y por debajo, la imagen anecoica del depésito del anestésico local. En ocasiones, la cistribucién del anestésico local no es adecveds, lo que obliga a recolocar la aguia alrededor de la arteria El depésito exclusivamente en cara anterior de la arteria ‘se ha asociado con alta incidencia de fracasos. Fasciculo lateral | Depésita de anestésico local ‘Imagen de dable burbuja a nivel coracoideo, A: arte ria axlar, + La colocacién del brazo del paciente en abduccion y rotacién extema mejora la visién del ple 2 este nivel, aunque no aumenta la seguridad del bloquea. + Le neuroestimulacién nos puede ayudar en aquellos casos de mala visualizacién d los. * Gol ramas de la artevia y vena axl) para objetival4 Vasos en el trayecto de la aguia a nivel coracoideo, A arteria avila; VA-vena axl e oe a f manny | —BLOQUEO AXILAR DEL PLEXO BRAQUIAL ERDO ANATOMICO La fose aril tiene forma de pirémide cuadranguler, can un apex entre la primera costila, awicu- la y coracoides, una base, la fascia axilar y cuatro paredes: la anterior, formada por los pectorales mayor ‘y menor; Is posterior por el dorsal ancho, redondo mayor y subescapular; a medial por el tora tapi- zado por el serrato anterior, y la pared lateral por el biceps y coracobraquial En el interior de la misma se localizan los vasos axilares (artrias y venas) y as ramas terminales del plexo brequial: nervio musculocuténeo, nervio mediano, nenio cubital, nervo radial y los nervios cuténeo medial del brazo y antebrazo. La localzacion de lo de exploracién y de Is posicién de la arterie exilar, mientr coracobraqtel a Con el brazo en abduccién Galmente entre los mus su cara medial; en profundié le dependiendo del sitio ‘olocan alrededor tre los musculos biceps y ido de ell ulonervioso se dispone supert- itera y el mascul triceps en AREA DE EXPLORACION Y SONDA Paciente; en dectbito supino, con el brazo en | | abduecién de 90° y el codo en flexién Sonda: lineel de alta frecuencia (8-13 MHz). Profundidad de campo: 2-3 cm,6% 8 Posicin del anestesidlogo: lateral l pacient cara a éte, con el ecigrato de frente = | Colocacién de la sonda: en el hueco axilar, pe" pendicula al eje mayor del brazo. Referencias sonoanatémicas: + Arteria axier + Venats) axlar(es) — + Masculo biceps + Musculo coracobraquial = + Masculo triceps + Musculos dorsal encho y redondo mayor ; + Himero + Nervios | — N. musculo- Nemediana: IN. radial Ee braquialrudd at d i Md \ edd dl ded dtd di dl Oo, de Bingo, A Oegs TT La referencia a este nivel es la arteria axlar, imagen redondeada anecoica pulsati, alrededor de ras nerviosas. Las venas axilares, que pue- 2s que desaparecen de la imagen eco- ela se disponen las venas arilares y las distintas estruct den ser muy numerosas, se ven como estructur grafica cuando presionamos con la sonds, La imagen de los nemvios es var que debemos diferenciar de los vasos En esta imagen, el paquete vascul corresponde com la fascia muscular de rando puede tratase de los m Podemos ver también 310 estructuras redondeadas anecoicas nenvosa de "panal de abeja’. bre una linea hiperecogénica que se dienda del nivel al que estemos explo- ida de sombra acistica poste- ‘ior originada por el hime. La identifcacion de cada uno iimiento de los mismos 0 con el empleo del neuroestimula El nervio mediano se si inferior a la misma, Est El nervio radial suele tico posterior de le ate su identfcacin fia desprende de e que acompan el cubital lo suele hacer imagen ecografica on el refuerzo acts Puede ser ttl para terial se quial profunda Seguimiesto cel nevio El nervio musculocutén: ttar en el espesor cel misculo | que estemos escaneando, lo podernos encon- raquial o entre el biceps y el coracobraquial, pero también enla cara lateral de la arteriaaxlar junto al nenvio meciano, y su imagen ecografica serd disinta obser- vandose formas nodulares hiperecogénicas cuanto més separado esté de la arteria, cambiando a fo: mas ovaladas anecoicas al aproximarse a ella18 N.musculocuténeo [IN musculocuténeo = Distintas formas de visualizacién del nervio musculocutineo. ECNICA DE BLOQUEO ‘Se considera un bloqueo de dificultad baja o intermedia. Preparacién + Gel est | + Desinfeccién de le zona + Aguja de 50 mm 22 G. Abordaje €! bloqueo se puede realizar tanto en plano como fuera de plano. Es recamendable comenzar bloqueando el nervio radial, ya que al encontrarse en la cara posterior de la arteria, el depésito de anestésico a este nivel interfere menos con la vision del resto de los nervios.\ rad dee 4 | d ddeddedl did rege 79, -Abordaje fuera de pano, suele utlizarse para la colo- cacion de catéteres. Depésito y distribucién de anestésico local El objetivo es depositar el anestésico local englobando cada uno de los nenios que componen el plexo, lo que supone cambios direccionales frecuentes de la aguia. Aunque el volumen de anes- tésico local empleado es variable, en general con 5 ml para cada nenvc seria suficiente Aguie y depé: del nenvio mer guia situada nivel del nervio cubital Agua a rivel del nervio musculocuténeo.BO Bloquco ala del oh + Dado que es un area muy vascularizada es importante el ernpleo del Doppler para de Ios vasos. La presién ejercida con la sonda ocasionaré e colapso de las venas, perm nos un mejor acceso a los distintos nervios, siendo recomendable la aspiracién frecuente d te € depdsito del anestésico local Imagen con Doppler de vasos axilares. + Los nervios son estructuras dinémicas cuya situacién puede modificarse, entre otras cosas, por la presion ejercida con la sonda, Esto se debe tener en cuenta antes de comenzar con el bloqueo, estableciendo cusl es la mejor situacién para realizar, Otc factor que influye en la posici6n de los nervios es el depésito del anestésico local. La utilizacién de volimenes altos desplazerd las estructuras vasculares 0 nerviosas que se encuentran en la vecindadBLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFERICOS DEL PLEXO BRAQUIAL NERVIO MEDIANO ulo medial y lateral del plexo, con fibras de C6 a TT ra anterointema de! brazo siguiendo el borde intemo del biceps, idalmente se coloca en posicion externa a 1229 pasando normalmente por delante de ieria braquial los dos fasciculos del pronador redon- Antebrazo. Al pr do, més profundo situéndose en la pare m misculo flexor comin superti- cial de Murieca imar menor, pasando por debajo del liga mento anu inencia tenar a partir de donde se ramifica en AREA DE EXPLORACION Y SONDA Paciente: decabito supino con el b sion. Sonda: lineal de alta frecuencia (8-13 MHz), Profundidad de campo: 2-3 om82 Mea bail) —| Nervio mediano Imagen ecogrdfica del nervio mediano a rivel del code. Nevio mediano Nervio mediano “Tendén | Imagen ecogréfica del newvio mediano a nivel de antebrazo. En la imagen de la derecha se cbse su sim cecogréfca con el tendén flexor comin superficial. Su ciferenciacin se hace a partir del seguimiento de am ~ Nenvio mediano | Tendén flexor largo del sulgar | ogréfce del nervio mediano a nivel dela muneca,) ed @ 4 dead ed se Pde di {I il i | 83 La imagen ecogréfica del nervio mediano es, con independencia del nivel, una estructura ovela- da de borde hiperecogénico que presenta en su interior un patron mixto hiperecogénico-anecoico (panal de abeja). Aunque la visualizacién del neno se puede realizar a varios niveles, el lugar més ‘recuente de bloqueo es a nivel del codo o antebrazo. NERVIO CUBIT RECUERDO ANATOMICO ‘iene su origen en el fasciculo medial del plexo, con fibras de CB a TI. Brazo. Desde su nacimiento en la axila sigue un trayecto descendente por lz parte interna del brazo, situdndose posterointerno a la arteria humeral, En la unién del tercio superior con los dos ter- cios inferiores del brazo el nervio se coleca en el compartimento posterior, en la cara anterior del t- ceps. En el codo pasa por el canal epitrécleo-olecraneano. Antebrazo. Penetra entre los dos fascculos del miisculo flexor cubital del carpo, radea la cabeza del ccubito para llegar a le cera anterointerna del antebrazo. Unos centimetros por debyjo del codo se une ala arteria cubital diigiéndose hacia la mufeca, situdndose medial al paquete vascuar Paciente: deciiito supine con fledon, Sonda: neal de alta frecuenci I Profundidad de cam IMAGEN ECOGRAFICA + Nenio cubial |84 Su imagen ecogrifica es redondeada, con la tipica imagen erviosa en panal d No se debe bloquear el nervio a nivel del canal epitrocleoolecraneano, ya que & anestésico a este nivel poctta acasionar un sindrome compartimentl, N. cubital - Asteria cubital | Imagen ecogréfica del nenvio cubital a nivel del antebraco. NERVIO RADIAL Proviene del fasciculo posteior del plexo, con fbras de C5 a T1. Brazo. Nace enila axlay se dirige oblicuamente hacia la cara posterior del brazo donde recorre el canal de torsién da! himero acompafiado de la arteria humeral profunda. A nivel del tercio inferior del brazo se divide en dos ramas terminales, una anterior superficial sensiva, y una posterior, pro- funda motora, sin excluir otros posibles niveles de division. ‘Antebrazo. La rar posterior motora profunda se dirige hacia el extremo superior del radio. La rama anterior 0 sensitiva es mucho més pequefia que la motora y se sitia mas superficial, Paciente: dectito supino con el brazo en ligera fleson y pronacion Sonda: neal de ata frecuencia (8-13 Mit). Profundidad de campo: 2-3 om Nivel de exploracionCeetOine, Pde Diego, Aree 85 Biurcacén nenvio radial menos frecuen- Elnenvio se visualize & te observar la estructura en pan: =s = —— = cultad baja dada la super- como fuere de plano. Los bloqueos del plexo b ficaldad de las estructuras. Se pu } N.mediano guia Nicubital | | Aguia roe ee ride | Imagen ecogrdfica del rervio mediano y agua. Imagen ecogréfica cel nenvio cubital y aguja. HdlDepositaremos el anestésico alrededor del nervio, en general 5 ml de anestésico cientes para el bloqueo. Neuinoma) | Aes cb En a imagen de la izquierda se observa el nervio cubital normal y en la de le derecha una imagen anecoica cones- ondiente a un neurinoma en el tayecta del mismo.BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL RECUERDO ANATOMICO El nervio femoral (L2-L4) es un nervio mixto, es la rama mas larga del plexo lumbar, desciende a través del musculo psoas saliendo del mismo por su borde lateral A nivel del ligamento inguinal y distal a él, el nenvo se sitda lateral 2 los vasos femorales. En el pliegue inguinal, el nervio se dispone por encima del musculo iliopsoas, cubierto por la fascia iiaca y separado de los vasos femorales por la cintillaileopectines (refuerzo de la fascia i ace). Superficialmente se sitdian la fascia lata, el tejido celular subcuténeo y la piel. A este nivel, el rerio se divide en rama jores y posteriores. Las ramas anterio- res motoras inervan el musculo sartorio y el misculo pectineo y las sensitves ls parte anterior y medial del muslo, Las ramas posteriores sensitives forman el nevio safeno, las motoras los ramos muscu- lares para las cuatro porciones de! misculo cusdriceps terminales ar AREA DE EXPLORACION Y SONDA | acereren deb ssupino con la piema en posi- t | don neutra 0 en lgera rotacion externa, | Sonda: lineal de alta frecuencia (8-13 MHz). " Profundidad de campo: 3-4 cm,90 Posicién del anestesidlogo: de cara al p: el lado a anestesiar con el ecdgrafo frent= ros. Colocacién de la sonda: a nivel del pliegue in | nal perpendicular al eje longitudinal de! m: | angulacion de lasanda unos 10° hacia cra del perma una mejor visuaizacion de lz nervosa EN ECOGRAFICA _ Referencias sonoanatémi + Arteria y vena femoral + Nervio femoral + Masculo sartorio + Misculo iiopsoas + Masculo pectineo + Fascia lata eillaca Nero amas anteriores femoral del nenvio femoral Fascia lata V. iiopsoas| Arteria femoral Vena terms: La referencia fundamental son los vasos femoral, La arteria femoral y la vene 1 como estructuras anecoicas. La arteria femoral se localize lateral a la vena, pr rica y es pulsatile vena presenta forma redondeada, no es puss y < cuanco ejercemos presién sobre elladel mo? de Diego, A. tags La fascia lta (més superficial) y la fascia ilaca (inmediatamente por encima del nemo) se obser- van como lineas hiperecogénicas, Lateral a la arteria, se observa un area t lata y el mésculo liopsoas, en cuyo int Aceste nivel, el nervio femoral de forma que su imagen ecogr plo, la del nervio cistico; sin em alo iliopsoas observéndose 2 gular delimitada por le pared lateral de esta, la fascia las distintas ramas del nervio femoral. is ramas terminales anteriores y posteriores, nigos, no es tan homogénes como, por ejem= 10 posteriores se dispone sabre el muis- s ovalada de mayor tamafto. Se considera un blogu: Preparacion + Gel ester + Desinfecciér + Aguje de 50 Abordaje Se puede realizar en plano o fuera de plano. Eee Abordaje en plano. Imagen ecogréfica donde se visualiz la aguja en una puncén en plano. En el aborde rales. plano la entrada de la aguja desde lateral hacia medial evita los vasos femo- a1Aboideie fuera de plano. Depésito y distribucién de anestésico local Depésito de | _anestésico bel ‘Nervio femoral Imgen ecogesfica en a que se observa el depésito de anestésico local. AF: arteia femoral La punta de la aguja debe situarse por debajo de la fascia iliac, lateral 1 mas compacta y posterior del nervio femoral. El depésito de ani de las ramas del nervio femoral. La administracion sensin del espacio triangular. Punta aguia Vision ecogréfica fuera de plano de la aguja Fascia lata Fascia flaca | Depésito incomecte dal anestésico lo de la fascia ilacaPed tb add dd td dd dd dd « 93 el limo, Pde lege, A Es aconseable no realizar el boqueo a rivel dela bifurcacin de la arteria femoral. A este nivel las ramas dei nervio se encuen' englobe a todas elas Bifurcacién de la art VF: wena femoral, Doppler, asi como anestést La presencia hebitual la introduccén lenta y asp) 0 local Ganglios linféticos No es infrecuente hallar g2 visualizan como estructuras re tio. undos en la zona inguinal, se hi ces con vasos en su inite-3 Hallazgos vasculares Vasos en tertitorio femoral ‘2 colocacén sistematica del Doppler nos permit identifica estructuas vasculares en el drea el nervo femoral que pueden pasar desapercibidas al ser confuncidas con grasa {agen eccerfica en la que se aprecia un pequefo vaso arterial que habia pasado desapercibido sin la colocacién del Doppler. Presencia de circunfleja lateral ts arteries crcunflejas femorales medial y lateral se forman nornalmente de la arteria femo- ‘al profunda, pero en ocasiones la ctcunfleja lateral se origina de la fernoral comtn, observéndo- Se en la imagen ecogréfica la presencia de un vaso de calibre interredio en el interior del tridngu- lo femoral Power Doppler y Doppler audio-grfico que confirman su naturaleza arterial Bifurcacién femoral La arteria femoral coman se divide aproximadamentea unos 4 cm del igarne ria femoral superficial Y profunda, La disposicién mas frecuente es una det infrecuente encontrar ambas al mismo nivel.Distintas formas ce b’ Otros hallazgos En ocasiones visui vasos femorales, hallazg Placa de aterora en la luz reduccién del flujo.4 Mann d BLOQUEO DEL NERVIO SAFENO INTERNO RECUERDO ANAT Es la rama sensitiva mas lar este. Acompatia a la arteria femo: inicialmente en su cara lateral, hac el tercio medio del muslo cruza por la cién més profunda se sitia la vena. A isiones posteriores de al aductor,situdndose misculo sartorio. En 2, en situa dose hacia la cara medial de la todilla junto con I fa (anastomé- tica magna) En su trayecto pr el muso le y elramo del vas- to interno. Posicién del anestesiélogo: nos situamos de cara al paciente, en al lado a anestesiay, colocan- do el ecégrato frente a nosotras.Colocacién de la sonda: sobre el pliegue inguinal. Deslizamos la sonda por la cara interna muslo desde la zona inguinal hacia la redila, siguiendo la artefia femoral superficial y el trayecto misculo sartorio. Referencias sonoanatémicas: + Arteriay vena femoral + Misculo sartorio + Misculo vasto interno + Muisculo aductor largo | * + Nemo safeno M. sartorio Arteria femoral N. safeno M.vasto intemo Vena femoral ‘Seguimos los vasos femorales que nas sirven de referencia para la localizacién Se observen los vasos femorales como imagenes reondeadas anecoicas a arteria feo por encima de ls vena, medial ¢ la arteria se encuentra el nenvo safeno, La im envio safeno 2 este nivel es de una estructura pequefia ovalade hiperecogénded edt El misculo sartorio cubre el paquete vasculonerviaso, y es caracterstco su corte transversal. Existe tambien le posibiidad de localizar el nenvio a nivel de la rodila, entre el sartorio y el mis- culo recto int2rno, A este nivel el nervio no se relaciana ya con los vesos femorales y su tia rela- ion es con la arteria descendente de la rodilla Se consicera un blaqueo de dificultad intermedia. Preparacién + Gel estéi + Desinfeccién de la zona + Aguja de 50 mm 22 . Abordaje Se puede r cordaje tanto en plano come fuera de plano. Abordaje en plano. i aguia, AF: arteia femoral Depésito y distribucién de anestésico Depositaremos el ane local. En caso de que el n dor de la arteria Suele ser suficiente con 5 ml de anestésico isualizado depositaremos el anestésico alrede- JAENDACIO c + Suele ser frecuente observar a Ia altura del tercio medio del muiso, @ ambos lados de la arteria, estructuras neurales, Estas sueien corresponder por la cara externa con el ramo del vasto inter- no del cuadriceps y por la parte medial, con el nervio safeno y el accesorio del safeno. Es posible utilizar neureestimulacién para distinguitlos (el amo del vasto interno es motor).100 aconsejable no depositar el anestésico en la zone del conducta de Hunter para e' de compresién vascular. + Es posible bloquear el nervio a la altura de la radilla, entre el sartori y el recto interno. A este el nervio safeno se hace mas superficial estando en relacién con la rama safena de la arteri cendente de a rodila, antes de su bifurcacién en sus ramas terminales. Netvio safeno Autetia descendente de la dla | Arteria femoralBLOQUEO DEL NERVIO FEMOROCUTANEO UERDO ANATOMICO Nervio sensitive, que provi parte posterior del psoas y sale por le care anteroemten de la pelvis a la altura de la espina i nal A su salida de la pelvis se sit musculo ilfaco, tomando un sentido desce para hacerse subcuténeo. Se civic: femoral. jorsales de L2 y LS. Atreviesa oblicuamente la de este, Cruze el musculo ilaco y sale jo 0 a través del ligamento ingui- rede algo mas medial, sobre el més abajo, atraviess le fascia lata 10 terminales, ramo gliteo y ramo AREA DE EXPLORACION Y SONDA Paciente: en deaibito supino con pie dn neta, Sonda: lineal de ata frecuencie (8-13, Profundidad de campo: 2 en pos: TECNICA DE ESCANEO Posicién del anestesilogo: de cara al paciente, en el lado @ anestesiar, con el ecégrafo frente a nosotros. Colocacién de la sonda: a la atura de la espinailaca anterosuperior, perpendicular al eje fon- gitudinal del muslo.: 102 — Referencias sonoanatémica: + Espina ilaca anterosuperiar + Masculo sartorio. + Masculo iiaco + Musculo tensor de la fascia lata + Fascia lata + Nenio femorocuténeo | La localizacion mas habitual de este nervio es a nivel de la espina ilaca anterosupetior, sin embar 80, €N ocasiones es dificil su identificacién a este nivel, pudiendo localizarse en un nivel mas inferior desplazando la sonda hacia la raiz del muslo, Annivel de la espina illaca anterosuperior el nervio se sitia medial a esta y sobre el masculo il- ao. wo ‘Muisculo iacoLocalizaremos, en primer lugar la linea hiperecogénica, seguida de sombra actstica poste correspondiente 2 la espina ilaca anterosuperior, medial a elle se abserva la masa muscular del illa- co, por encima del cual se aprecia la imagen del nervio, estructura pequefia ovalada hiperecogénica rodeeda de un halo hipoecoico que suele corresponder con tajido conedtivo y grasa. En ocasiones, el nervio tiene relacién con el tendén de inserci6n del musculo sartorio en la espina illaca. La imagen es similar a la descrita previamente. [Nervio | — spina illaca anterosuperior Imagen ecogréfica del sobre el tendén del m 0 situado Por debajo de la espina iliaca anterosuperior, ral, observaremos un érea lata, entre estas dos musculos y late- sor de la fascia [ Mosculo tenso Imagen ecogréfica del nenio femorocuténeo situado enive los misculos tensor de la fascia lata y sartorio. 103104 Se considera un bloqueo de nivel intermedio, Preparacién + Gel esti + Desinfeccite de la zona + Agyja de 50 mm 22 6. Abordaje Se puede realizar en plano y fuera de plano. Abordaje en plano, Vision longitudinal dela aguja. Depésito y distribucién de anestésico local El depésito del anestésico local debe englobar al rervio, suele ser suficiente con 5 mlAbd dl dr ab dh Qe Ud ddd BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR Nervio cbturador (L2-L4), nervio mixto, desciende por el borde medial del masculo psoas hacia la pehis, pasa por el foramen obturador situindose en la porcién medial del mus. En el foramen obturedor, 0 a su salida, da una rama colateral para el méisculo obturador externo y dos ramas terminales, la rama ante: erfcial y la rama posterior o profunda, La rama anterior o superficial se sittia entre los miisculos pectineo y aductor corto, y a nivel mas inferior, entre el aductor largo y el ad La rama posterior 0 profun La disposicin de estas remas juctor mayor AREA DE EXPLORACION Y SONDA nay radilaigeremente flexionada Sonda: lineal de alta frecuencia (8-13 MV! Profundidad de campo: 3-4 cm TECNICA DE ESCANEO Posicién del anestesidlogo: nos situemos de cara al paciente, en el lado a anestesiar, colocan- do el ecdgrafo frente a nosotros. Colocacién de la sonda: sobre el pliegue inguinal para obtener un corte transversal de la arte~ ria femoral y vena femoral. Deslizamos la sonda hacia la zona inguinal interna106 Referencias sonoanatémica | + Arteria y vena femoral + MUsculo pectineo + Mésculo aductor laigo + Misculo aductor corto + Misculo aductor mayor + Nervo obturador “Mi. aductor largo | {ML aductor corto No existen imagenes dseas 0 vasculares que nos ayuden en la localizecién de las nenio. ‘Se aconseja tomar como referencia la masa muscular del pectineo que se sit femnorales, una vez localzado este, y medial a él, se disponen las tres masas mu: tores, de superficial a profundo largo, corto y mayor, separados por sus fascias. Entre el aductor laigo y el corto o entre estos y el pectineo encontramos le 2 or. Entre el aductor corto y el aductor mayor se localiza la rama profunde op dor. os nenvios se visuaizan ecogréficamente como estucturas aplana. musculars.ried A deeded de Diego, A Ores Es frecuente encontrar vasos arteriales y veniosos en las fascias musculares, ramas de la arteria obturadora y/o de la arteria circunfleja femoral medial Imagen ecogrtica en a que se aprecia la presencia de -vas0s situados en el plano fascial, entre el misculo pectineo y el aductor largo. Se consider Preparacién + Gel ester + Desinfex [+ Aguja de Abordaje Se puede realizar un Abordeje en plano, Abordaje fuera de plano. 107108 Depésito y distribucién del anestésico ‘Si logramas visualizer correctamente los nervios depositaremos 5-10 ml de anestésico 2 su sir dedor. Silos nervios no se visualizan bien, se recomienda depositar el anestésico en los planos ‘escizies. intermusculares.. RECOMENDACIONES PRACTICAS + Elemplea del neuroestimulador nos ayudara en la localizacién de las ramas. + Lapresencia de vasos interfasciales aconseja el empleo del Doppler para la identificacin de los misrnos. a = = = = <= = = = = = = = = = =rr e| \ ee ee eae Wed BLOQUEO DE LOS NERVIOS ILIOINGUINAL E ILIOHIPOGASTRICO Proceden ambos del remo te superior y lateral del m drado lumbay situindose Los nervios siguen un por encima dela espina il 712, Emergen por la par- “tide anterior el misculo cua- misculo oblicuo intemo temo. culo oblicuo exter- Paciente: en decibito supino, 2x del abdomen inferice. Sonda: lineal de alta fre Profundidad de campo: 3- Posicién del anestesidlogo: de cara al pacientg,en el lado a anestesiar con el ecografo de frente Colocacién de la sonda: situamos la sonda con uno de sus extremos sobre la espina illaca ante- rosuperio y en una linea que ita hacia el ombligo, con una orientacién perpendicular al ligament110 Pate obtener un corte transversal de los miisculos abdaminales. Dirigite olateral siguiendo la cresta iliaca hacia lumbar. Referencias sonoanatémicas: | *+ Espina ilaca anterosuperior + Mdsculo oblicuo extemo. | + MAsculo obliauo interno + Musculo transverso + Peritoneo + Nervio ilioinguinal e liohipogéstrico Misculo oblicuo extemno Neng | "Espina ilaca | Muscube oblicuo intemo | Masoulo transverso | — | Asa intestinal | \dentificaremos la linea hiperecogénica con sombra aciistca posterior de la espina superior. Medial a ella visualizamos tres planos musculares que corresponden, de supert ‘undo, 2 los muisculos oblicuo extemo, oblicuo intemo y transverso. Entre los misculos transverso y oblicuo intemo visuelizaremos los nervios como es lanadas, hipoecogénicas, que debemos diferenciar de imagenes vascula de la arteria circunfleja ilaca profunda. misculo transverso se visualiza el peritoneo y las esas nivel, randl d dl i d d ddaddadd ml dd Of? Imagen ecogréfca en la gu vaso entre los nenvos. En ocasiones es dificil di quo extemo se adelge: tante consideraio a lab inadecuado, entre el misculo que el misculo obl- bdominal. Es impor ar este en un plano Se considera un bloqueo de cific | Peeparacion (+ Gel estéil | + Desinfecsion de la zona + Aguia de'50 mm 22 6. Abordaje El bloqueo se puede real del peritones es més recomend: in embargo dada la cercanla ‘bordaje en pleno desde medial a lateral vision de la aguia en plano.rienics ingle chipaatticn. Depésito y distribucién de anestésico local El depésito del anestésico debe situarse en el plano fascial, entre el oblicuo interno y tensverso, evitando depositarlo en las masas musculares, Suele ser suficiente 5-10 ml de anestésico local. RECOMENDACIONES PRACHICAS + Desde la espina tiaca anterosuperior, en sentido caudal y media, los nervios perforarén el mis- culo oblicuo interno y se harén mas superfciales. Por ello, la mejor zona para bloqueerlos =s por encima de la espinailaca anterosuperior. + Es importante el empleo del Doppler pata la localizacién de los vasos que acompafian frecuen- ‘temente a estos nervios. + Es fundamental, antes de la realizacién del bloqueo, la identificacién del peritoneo y de las asas intestnales. = = = <= = a ao | a a = = = = = = =a a a A = BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR POSTERIOR El plexo lumbar se forma dentro del misculo psoas mayor por la unin de los ramos ventrales de los nevios L1 a L3 y la mayor parte de L4. Proporeiona inervacién sersitiva y motora ala porcién baja del abdomen y a la extremidad infe- tory lo hace con las siguientes nervios: lichipogéstico, ilioinguinal, genitofemocal, femorocuténeo, fernoral y obturador. Anivel de los cuerpos vertebrales de L3-L4 la mayorla de los nervios se van a agrupar en el ter= io posterior del mésculo psoas por delante de las apdfisis transversas AREA DE EXPLORACION ¥ SONDA Pacients: en decibito lateral, con la espelda cur vada hacia atrés, borrando la lordosis lumber, la exttemilad a bloquear se caloca encima, con la cadera fesionada, ‘Sonda: curva de baja frecuencia (2-5 MHz). Profundidad de campo: 4-10 cm. BE ESCANEO Posicién del anestesidlogo: por detrés del paciente, con el ecdgrafo de frente. Colocacién de la sonda: la exploracién ecografica de esta region anatémica se puede realizar de dos formas, colocando el transductor en posicién transversal o en longitudinal, En primer lugar iden tificaremos los cuerpos vertebrales L3-L4, para lo cual situaremos el transductor en posicion longitu114 sioquen deft mba poser dinal sobre el sacro y desplazandonos cranealmente sobre las apéfisis espinoses lumibares identii- . cando cada uno de los niveles. A partir de la referencia del sacro contamos las apétisis espinosas hasta estar sobre L4, 13 y 12 ‘Transversal al compartimento del psoas: 2 ve! de L3-L4, se sittia el transductor en posicién per _ pendicularala linea media espinal, buscando [3 ims- | gen de la vértebra lumbar y su apéfisis transverse Desplazamos la sonda hacia arriba 3-4 cm y le cbl- cauarros hacia linea media para ver todo el espesor | del musculo psoas debzjo de laap6fisis transverse. Longitudinal al compartimento del psoas: a rive! de L5-L4, se desplaza el transductorsituado paral {oa lalinea megia espinal hacia arrba 3-4 cm, bus- cando las apéfisis ransverses de L2, L3 y L4 IMAGEN ECOGRAFICA La necesidad de usar sondas de baja frecuencia difculta la definicién e identificacién de las estruc- turas diana y la sonoanatomia de la zona Referencias sonoanatémicas: * Apéfisis transversas + Mdsculo psoas + Cuerpo vertebral + Cavidad peritoneal y rifién + Midsculo cuadrado lumbar y misculos paraespinales Posicién transversal de fa sonda Identificareros la linea hiperecogén'ca seguida de sombra acistica posterior dal cuerpo vertebral yy su apofisis tansversa. Lateral a ella se observa la masa muscular del psoas, en cuyo interior y més cerca de la apdfisis transversa diferenciamos una imagen hiperecogénica corespondiente alas remas oT q WO. |ee deed Ud dd = del plexo lumbar. Superficaimente se visvalzan los misculos paraespinales y el masculo cuadrado lumbar. Por debajo del misculo psoas podemos abservar el movirniento de las asas intestinales, M.cuadrado ApGiisis hembar M.paraespinales —tansversa Caridad ML psoas Plexo lumbar Cuerpo abdominal vertebral Si incinamos y oblicuamos més la sonda para ver lz parte més amerior del cuerpo vertebral pode- ros distinguir los grandes vasos (aorta y cava) diferenciéndoles con la ayuda del Doppler. [M.cuedrado lumbar) _M. psoas || cava Imagen ecogréfia en la que se aprecia en posicion inferior al masculo psoas una imagen hipoecoi ca correspondiente a la vena cava (Doppler) 5Posicién longitudinal de la sonda En primer lugar identificaremos las lineas curvas hiperecogénicas seguidas de so posterior de les apéfiss transversas, que algunos autores comparan con un trident sis transversas se sit el mdsculo psoas, que se visualiza como mtiples imagenes lin cogénicas difidles de distinguir de las imagenes hiperecogénicas comespondientes al pl Es necesaria la ulizacién del neuroestimulador pare la identificacién del plex. Inferior al 250as abservamos una linea hiperecogénica biilante con movimiento que cor de al petitoneo, A tonsversa A tenses 2 | Mpsoas | (A wanes 4 ~ Peritoneo| Se considera un bloqueo de difcultad alta, por la profundidad a la que se encuentran las estruc- turas y por su dif ientficacién. Este bloqueo va a precisar de la ayuda del neuroestimulador para una comteciaidentificacién del plexo lumbar, Preparacién — + Gel ester ee + Desinfeccén de la zona. + Aguja de 120 mm 22 6. + Aparato de nevroestimulacén. Abordaje transversal Es importante localiza el polo inferior del rifién y elegir una zona de seguridad e: insercién de le aguja hacia el psoas. Debemos tener en cuenta que inspiraciones fo desplazar el rii6n caudalment2 OT | Rinén ‘Cuerpo vertebral ‘Aborciaje en plano en posicion transversal dea sonda, Imagen ecogrfica en la que se aprecia el polo inferior del nnén, Abordaje longitudinal Recomendamos medir la distancia desde la piel hasta el petitoneo y no avanzar la aguja més allé de ese limite. ‘Abordaje en plano en posicién longitudinal de ls sonda, Depésito y distribuciin del anestésico local La punta de le aguja debe situarse en el espesor del masculo psoas para asegurar el depésito correcto de los 15-20 ml de anestésicc local evitar su difusién hacia la linea media produciendo unloqueo del ple abr posterior bloqueo epidural o paravertebra. Podemos ayudamos de la ventana de Doppler colocads sobre l= punta de la aguja para ver la conecta difusién del anestésico local en el musculo psoas RECOMENDACIONES ‘Aunque teéricamente la ecografia nos aporta mas seguridad, no debemos obviar las graves com plicaciones descitas en este bloqueo. ‘Se recomienda realizar la dosé test de 3 ml de anestésico local con adrenalina y esperar tres minu- tos para detectar signos de toxicidad cardiovascular y/o neuroligica. CAAA ADADADA AT 1ead d ded Jed dededeaed BLOQUEO DEL NERVIO CIATICO A NIVEL GLUTEO Rama terminal del plexo sacro, es el nervio més valuminaso del arganismo. Proviene del plexo lumbosacto: L4, L5, S1 y una parte de S2 y SS. La union de estas raices se produce en el borde ante- rior de la escotadura cltica mayor, por donde penetra en la nalga Desciende vertcalmente por un canal delimitado por el isquion por dentro y el trocénter mayor por fuera, detras de los muisculos pel vitrocanté"e0s y el cuadrado crural. A su salida de este canal se sia debajo de la porcién larga del biceps y keja por la care posterior del muslo, hasta el vértice del hueco poplteo, donde termina bfur- candose. En suorigen el nervio esté en relacién con el masculo piramidal, que lo cubre. En la nalga el newio descansa sobre los musculos gémino superior, el tendén del cbturador intemo, el gémino infe- ‘iory el cvadrado crural, al cual cruza en éngulo recto. Esté cubierto por detrés por los fasciculos infe- ‘iores del gliteo mayor. Elnemio cuténeo posterior del muslo se encuentra detrds y medial al nero catico, También se sitdan meciales las arterias isquiatica y pudenda interna y el nervio pudendo intemo. Paciente: en decibito lateral con la pierna que va a anestesarse en posicién superior, cadera y rola ligeramerte flexionadas Sonda: cumva de baja frecuencia (2-5 M2). Profundidad de campo: 6-8 cm.120 Blogueo del neni citico vel ween ACA DE ESCANEG Posicién del anestesidlogo: detrés del paciente, con el ecSgrafo frente a nosotros. Colocacién de la sonda; describimos dos formas de lacalizar el nervio cidtica a nivel gidteo, daje gliteo y abordaje sacro IMAGEN ECOGRAFICA Abordaje gliteo Referencias sonoanatémica: + Trocanter mayor + Masculo gliteo mayor * Nervio cidtico Abordaje gtiteo Colocamos la sonda sobre el trcénter mayor, p= pendicularal eje longitudinal del muslo, desizanéo- la hacia tuoerosidad isquistca. | | La angulacién de la sonda unos 10° hacia craneal- caudal pemitié una mejor visualizacion de la ima- gen nenicsa Abordaje sacro ‘Tomando las referencias anatémicas de la técnica cde Labat (espina illaca posterosuperior-rocanter rmayor-hito sacro), colocamos la sonda en el lugar | tedrica de puncién realizanda pequeiios desplaza- mientos rasta la localizacién del nervio. + Tuberosidad isquidtica + Msculb cuadrado fernorali rd ded dd deeded ddd Cd Ola, Pde Diego, A. Ortega Fascia inferior M. gliteo mayor N.datico del gliteo mayor Tuberosided © M curdado —Tocénter mayor isquidtice femoral Se identifican el trocdnter mayor y a tuberosidad isquatica como dos lineas curvas hiperecogénicas seguidas de una somba actstica posterior. Entre ambas estructues y desde el plano superficial al profun- do visuaizamos el masculo gliteo mayor la fascia inferior de este y el msculo cuacredo femoral. A nivel de la fascia inferior dl gliteo mayor y mes préximo ala tuberosidad isquiaica encontramos una estructa- ra ovdlada hiperecogénica correspondiente al nenvo ciatico. Pequerios cambios en la angulacién de la sonda modifican la visién del mismo, La profundidad a la que se localiza el nenio es entre 5-8 cm. Es frecuente encontrar cerca de la tuberosidad isquidtica vasos corresponclentes a a artera y vena pudendas ya la artetia glitea inferior, Abordaje sacro Referencias sonoanatémicas: + Trocanter mayor + Tuberosidad isquistica + Masculo gliteo mayor + Miisculo cuadrado femoral | + Nervio citico | M.gldteo mayor | | N.citico | Imagen ecogréica del abordaje sacro y su representacién en modelo anatbmico, Pun to naranja: trocdnter mayor, punto amarillo: isquion. 121122 Blgueo dels ten a rive! gto Identificaremos la linea hiperecogénica curva correspondiente al troca sombra acistica posterior. En un plano superficial abservamos e misculo giiteo m jo de él una linea hiperecogénica aplanada también seguida de sombra acistice, co te al hueso isquidtico. Entre este y el giiteo mayor vemios una imagen fusiforme fi el nervio ciético, Utlizaremos el Doppler para ver la presencia de vasos a este nivel Este abordaje tiene mayor dificultad técnica que el descrito anteriormente Se considera un bloqueo de dificultad alta | Preparacién + Gel estel Desinfeccion de la zona + Aghia de 120mm 22 G. Abordaje £1 bloqueo del nervio citico tanto a nivel gliteo como sacro se puede realizar en plano o f de plano. ‘Abordje en plano realizado con sonda lineal y B-steey, que proporciona una mejor visi ‘aguja. En este caso, el nervo atco se localizaba a 3,5 cm de profundidad, lo que permtié el emp de la sonda lineal de alta frecuencia.rod dade C.del Oly, de Diego, 4. Depésito de anestésico || Nervi cidtico ‘Abordgje fuera de plano. En a imagen ecogréfica se observa el nervo citico rodeado de un halo anecoico (anestésico lacal), centro del cual se observa un punto hiperecogenico correspondiente a Ta punta de la agua. Depésite y distribucién del anestésico local “Tuberosidad | _ Nei citico isquidtica ls : Trocinter mayor Imagen del nenvo citi rodeado de anestésico local La punta de la aguja debe situarse por debajo de la fascia inferior del gliten mayor para asegu- rar el depésito correcta del anestésico local alrededor del nenio, lo que exige en muchas ocasiones recolar la agua. La administraciin de 15-20 ml de anestésico es suficiente Dada la presencia habitual de pequerios vasos a este nive! es acansejable la utlizacién del Dop- ples, Su presencia puede determinar el tipo de abardje y lateralidac del acceso. 123Nemio ciatico | Nenio citico | Distintas localzaciones de vasos a nivel gliteo, proximos al nervio citico. El uso del reuroestimulador nos ayudard en la identificacion del nero. | "BLOQUEO DEL NERVIO _ CIATICO A NIVEL SUBGLUTEO reed { ROO AFOMICO En el muslo, el nervio ciatico toma un camino descendente hacia el vértice del hueco popliteo, apoyéndose en la mayor parte de su trayecto én el masculo aductor mayor. A nivel de! pliegue git- teo, el musculo gliteo mayor lo cubre y se sittia lateral al mismo, quedando en posicién medial el misculo biceps femoral, el semitendinaso y el sermimembranoso, Por debajo del pliegue, las elaciones musculares cambian, colocéirdose la porcion larga del biceps femoral, lateral al nervio y medial el semimembranoso y semitendinoso. El nenvio cuténeo posterior del muslo, rama también del plexo sacro, se separa del nenio ciatico en la parte mas alta de! muslo situdndose en una posicién superficial y medial. rad dl Paciente: decibito prono, con la piema en extensin. Sonda: ines de frecuencia aliaintermedia (2-13 MHz). Profundidad de campo: 3-5 on. NICA DE ESCANEO Posicién del anestesidlogo: lateral al paciente con el ecégrafo de frente. Colocacién de la sonda: por debejo del pliegue gliteo, perpendicular al eje mayor del mus, desplazandonas en sentido créneo-caudal dl dl db db db dt dt dl dal126 Referencias sonoanatémicas: + Misculo gliiteo mayor + Misculo biceps femoral + Misculo aductor mayor + Nenvio ciatico + Musculo semitendinaso-musculo semimembranoso ‘Aste nivel no existen referencias vasculares ni éseas que nos sirvan como guia. El nervio pr senta una forma triangular caracterstca debido a su situacion entre las fascias musculares cel femoral, semitendinoso-semimembranoso y aductor mayor Su gran tamafo yl profundidad a le que se encuentra favoreceran su idetficacsn, sin embargo muchas ocasiones la anisottopfa condiona su visbildad. Es necesaro ejercer una presién continua la sonda y modificar el angulo de exploacién para lograr una Sptima imagen del ne Es posible visualzar el nervio Gatco en su eje largo; en este caso, la imagen de! nevio es la de tuna estructura tubular formada por una sucesi6n paralela de lineas hiperecoicas-anecolcas que se diferencia de la estructura ecogréfica de los musculos de alrededor— [Tee in | Se considera un bloqueo de dificutad intermedia Preparaci + Gel esti * — Desinfeccién d= la zona, + Aguja de 50 mn 22.6 Abordaje El abordaje del nervio puede realizarse en plano o fuera de plano. | Punta de la agua | | Nervio cidtico Abordaje fuera de plano. Vision transversal del nenvio (eje corto). Visin longitudinal del newio citica a nivel subgliteo,128 a nivel it Abordaje en plano \isién transversal del neva (eje corto) | Aaua_| ‘borden plano. Vision longitudinal (ej largo). Depésito y distribucién del anestésico local Se aconseja iniciar el depésito del anestésico por debaja del nervio, observando su distribucién, siesta no es homogénea recolocaremos la aguja para asegurar que el anestésico englobe la total dad del mismo. Nenio cio | [New aitzo ) ‘Deposio del anesésico alrededor del nervio (aneccicn) (vision longitudinal y transversal del neni). 1 OWTt T_T \ run nn4 if 1 TN TN \ vWedd ddl dedbaeded d deal dd ded ¢ + Cuando con la técnica de escaneo descita ameriormente no logramos ver el nervio, una alter nativa es localizaio en la fosa poplitea y seguitlo hasta el nivel subgliteo. + Elempleo de la neuroestinulacién nos ayudaré a diferenciarlo de estrcturas tendinosas que se locaizan en la zona + Es un atordaje muy util para la colocacién de catéteres, | Tendén del serrimembranoso Tendén conjunto del biceps femoralsemitendinoso | [ Newio citico | Los tendones de la porcion larga del biceps, semitendinoso y semimembranoso, pueden plan- teamos el diagndstico diferencial con la imagen del nero cidtico. Las tendones, a diferencia del ner- vio, desaparecen en algin momento de su seguimiento al continuarse con la masa muscular Tampoco debernos confundir estas estructures tencinosas con el nervio cuténeo posterior del ‘muslo. Ante la duda, el uso del neuroestimulador nos ayudaré a diferenciaros. 129dl dl ( BLOQUEO DEL NERVIO CIATICO A NIVEL ANTERIOR ied dled RECUERDO ANATOMICG Desde la parte superior de! muslo, el nero ciation se diigea la fosa popltea por detrds del femur. ‘Ala altura del trocénter menor, el newio se sitta por detrés de este por lo que su acceso desde la cara anterior del muslo s6lo podia realizarse con la pierna en rotacién extema, AREA DE EXPLORACION Y SONDA Paciente: decibito surino, piema en rotacion exter- ney rodilaligeramente flexionada, Sonda: curva de baja frecuencia (2-5 MH2). Profundidad de campo: 6-8 cm. Posicién del anestesiélogo: lateral al paciente en el lado que vamos a bloquear, con el eed grafo de frente. Colocacién de la sonda: en la cara interna del muslo, unos 6-8 om por debajo del pliegue ingui- nal, perpendicular al eje longitudinal del muslo. dl dl dl db dd dh thd ded132 ter de neti cisco rive arttion Referencias sonoanatmica: + Femur + Vasos femorales + Misculos aductores + Nemo ciatico LAN TTT TI Observaremos la linea curva hiperecogénica seguida de sombra actstica correspond femur, medial a ella ana imagen hiperecogénica ovalada que es el nemvic cistico situado & masas musculares de los aductores por arriba y las misculos isquiotibides y biceps femoral debajo. Lateral y superior al fémur vemos la ateria fernoral, ya que la vena suele estar colapsade presin ejercida con la sonda LA AAO WS qvded ddd | Poeddi dea vdddd d! nl d! del Oma, Pde Diegn, A Ortega Se considera un bloqueo de dficultadintermediaalta, Preparacion + Gel ested + Desinfeccién de la zona. + Aguja de 100-120 mm 22 G. Abordaje El abordaje del nero citico se puede realizar en plano o fuera de plano. Abordae en plana desde el lado medial del ner-Abordaje fuera de plano del nervio ciatica. vio citico. Debido a que la visualizacion de la aguja fuera de plano en localizaciones profundas es dif, reco- ‘mendamos el abordaje en plano, Ademés le rotacién externa de la piema hace que los vasos femo- rales queden situados lateralmente, por lo que el acceso en plano desde medial evita el trayecto de estos y hace menos probable su puncién. Depésito y distribucién del anestésico local Es frecuente la recolocacion de la aguja en este blaqueo ya que el depdsito del anestésico local suele queder Grcunsctto s6lo a un lado del nervio por la disposicién de los planos fasciales. Dosis de 15-20 mil suelen ser suficientes | Asteria femora | (Femur Depésto de anes Toc | | Nenvio cético Se observa una imagen hiperecogénica (nervio ciati- 0), ¥ por encima de ella una imagen anecoica corres- Pondiente al depdsito del anestésico local, 133134 La colocacién del Doppler nos ayudard a descartar la presencia de vasos en el trayecto de la agui | Nenvio cdtico |_ Nervio citica Presencia de vasos en territorio del nemvio cidtico, Doppler de artera y vena femoral Elempleo del neuroestimulador nos ayudard a confirmar que se trata del nervio catico (diferen= Giarlo del tendn de insercién en el fémur de los misculos aductores) y por otra parte, debido a que la visidn de la aguja es ffl por la profundidad ala qe se localiza el rerio, afade un factor de segu- ridad para eviter la puncién del mismo, En ocasiones, podemos visualizar el nervio con una sonda lineal, sin embargo es preferble utlizer tuna sonda curva para la realizacién del bloqueo ya que el formato de imagen que esta proporciona nos Petmite, en primer lugar, identificar mejor a estructure que nos sive de referencia, que es el fémur, Por otra pare, zl darnas una mayor petspectiva del dra nos permite un mejor control dela aguia Newio ciético Asteria femoral | Nenio ciético | Arteria femoral) «Femur Imagen ecogrdtica proporcionada por una sonda Imagen ecogréfica proporcionada po: lineal. No vemos el fémur. aun. ANAT A TUAW TD TT TIT " 4d! raed 4 Jabddldldbdbadededl dl ddl BLOQUEO DEL NERVIO CIATICO A NIVEL POPLITEO Elnenio cidico en el muslo se dvide @ una distancia variable del pliegue popliteo en sus dos ramas terninales, el nervio tibial y el nervio peroneo comin. Mientras que el nervio tibial sigue un trayecto ver- tical hacia la piema, el nenvio peroneo desciende lateralmente hada la cabeza del perone: A nivel popiteo el nervo ciatico y sus ramas se sitdan entre el miisculo biceps femoral por fue- ray los masculos semimembranoso y semitendinoso por dentro. La vena y arteria popltea se localzan en un plano més profundo al nervo, situdndose la vena supetcial ala arteria, Todo el paquete vasculonenviaso se encuentra rodeado de tejdo adiposo. Paciente: en deatbito prono con la piema en exten- sign Sonda: neal de alta frecuencia (@-13MH2). Profundidad de campo: 3-4 cm, | ANE Posicién del anestesiélogo: nos situamos lateral al paciente, en el lado a anestesiar, con el ecd- grafo de frente. Colocacién de la sonda: transversal en el pliegue popliteo, para identfcar los vasos popliteos que nos servirén como referencia en la localizaci6n de las estructuras nerviosas y desde este nivel nos desplazaremos en sentido craneal hasta localizar el tronco comuin del nenvio ciatico.Referencias sonoanatémicas: | + Arteria y vena poplitea + Muisculo biceps femoral + Nenvo tibial y nervio peroneo comin + Nenio cistico + Miisculo semimembranoso y semitendinoso La localzacién del nervio cdtica se puede realizar en el vértice del hueco popiteo, sin embargo, la falta de referencias ecogréficas a este nivel lo hace més dif, por este motivo aconsejamos ini- Gar la exploracién desde el pliegue popliteo donde la visualizacion de la arteria y vena poplitea nos senvirén de referencia Primera posicion [[Nenio tia] | Merapopltes | "Ataris poles ATU ILM | AAT %\Ala altura del pliegue poplteo, identificaremos los vasos papliteos (vena y arteria) como image- nes redondeadas anecoicas, La vena se sitéa por encima de la arteria y se comprime facilmente. En un plano més superficial a los vasos y discretamente lateral a ellos se observa una imagen redonde- ade hiperecogénica con éreas hisaecoicas en su interior (panel de abeja) que se comtesponde con el envio tibial. A este nivel el nervio peroneo se sitGa lateral, hacia la cabeza de! peroné, por lo que no es fre cuente su visvalizacion, Segunda posicién Nenio tibial Nenio peroneo Arteria poplitea Vena poplitea Una ver identificados los vasos popliteos y el nenvi tibial, desfizaremos nuestra sonda en senti- do craneal con el fin de localizar la imagen ecogréfica cortespendiente al nervio peroneo. La imagen ecogréfica de este es similar aunque de menor taratia ala del nenio tibial Aunque los vasos popliteos suelen verse a este nivel, no es infrecuente el que por su situacién més profunda no se visualicen B7138 loguen de ners citio a ive! popes Tercera posicién [ Méscule seritendaso [isco seimemrenoso| [Neri ico Si continuamos desizando nuestra sonda hada craneél obsewvaremas cémo las imagenes co pondientes al nenvo tibial yal nenvio peroneo se van situando en profundidad y confluyendo par ‘mar el tronco comin del nervio cidtico, imagen redondeada hiperecogénica rodeada de un halo coico que se comesponde con la presencia de grasa a este nivel Medial al nervio visualizamos los musculos semimembranoso, mas profundo, y semiten mas superficial. Lateral al nervio se sittia la masa muscular del biceps femoral, La visualizacién de los vasos poplteos es infrecuente debido a su localizacién profunda. TECNICA DE BLOQUEO Se considera un blequeo de dificutad baja Preparacién | Gel este “+ Desinfeccién de la zona, “1 Agija de 50 mm 22 6. Abordaje El abordaje del nervio se puede hacer en plano o fuera de plano, ARULDDAAADAAAAAAT OUT "edad dd ddd dd’dddd ud dd Ono, de Deg 8 Omega 139 Abordsje en plana, Abordaje fuera de plano. Depésito y distribucién de anestésico local El depésito idea del anestésico es circunferencial, de forma que rodee al nenvio en su totalidad, lo que exige en muchas ocastones recolocar la aguja. Puede hacerse a nivel del tronco comdin del rnemvio cidtico 0 bien en su bifurcacién englobando las dos rarnas. Suele ser suficiente con 10-20 ml de anestésico local Nenio tibial Nesvio peroneo |. Depesito de anestésico local Se observa el depésto de anestésico local (imagen anecoica) englobands ambas rammas. + Lacomrecta visualizacion del nervio exige en muchas ocasiones una angulacién marcada de la son- da en sentido caudal debido a la anisotropfa, lo que implica que durante la realizacién del blo- i hasta la primera linea hiperecogénica (durem: predecir la profundidad a la que encentrariamos la duramadre. Exploracién longitudinal y paramedial de la columna La exploracion ecogréfica longitudinal nos permite definir y nombrar los espacios y las apéfisis espinosas.chal bl kl bl kl bl bl bl al al bt bt bt at at a deling, Pe Diego, A Ortega Tomande como punto de inicio el sacto, dferendamos daremente la linea hiperecogénica con- tinua corresponciente al sacro de las otras imagenes lineales hiperecogénicas més estrechas corres- ondientes a las apdtisis espinosas, Si desde la linea media desplazamos la sonda lateralmente veremos una sucesién de lineas hipe- recogénicas a diferente profundidad que se van a conesponder con los procesos articulares-facetas y apéiisis transversas segun la distancia a la que se encuentren de la linea media Exploracion lengitudinal 0 sagital, Desde la linea media, en el modelo anatdmico desplazamos la son- de leteralmente (fecha) observando una sucesién de lineas hiperercogénicas situadas a diferente profundidad que se corresponden con las apéfisis es2inosas (puntos azules), las facetas (puntos rojos) y las apdfsis tansversas (puntos amarilos). Para poder visualizar el canal medular, debernas colocar la sonda lateral a las apotisis espinosas y angular a la misma hacia la lines media (exploracién paramedial) consiguiendo una ventana aais- tica entre las dos apéfisis espinosas que nos permite cbserva las dos lineas paralelas hiperecogéni- 2s, la profunda eviginada por la unién del igamento vertebral posterior y el borde posterior del cuer- po vertebral y la mas superficial formada por el ligamento amarillo la duramadte. Entre ambas se sitda el canal medular. im172 Exploracién longitudinal-paremedial: observamos las dos lineas hiperecogénicas que limit canal medular (punto verde), La linea més profunda (flecha continua), fusion de las imagenes de! cuerpo vertebral y igamento vertebral posterior, la linez hiperecogenica superficial (lecha disor — tinua) que coresponde al ligament amarillo y la duramadre. — — de referencia extemas (off-line) Mediante la exploracién ecogréfica transversal podemos localizar el mejor sitio de puncién pers me — realizar una técnica epidural y/o raquidea, Para ello comenzaremos realizando una exploracién des- = de el sacro hada craneal marcanda en la piel la linea meda y el espacio interespinaso donde se visue lice mejor la linea hiperecogeénica que representa el ligamento amarillo y la duramadre. Mediremos e— la distancia desde la piel hasta dicha lines hiperecogénica, lo que nos indica la profundidad a la que se encuentra la duramadre, y nos fjaremos con qué angulo estamos explorando, para saber la ang. lacién que debernos dar a la agua e= Con toda esta inforrnacién previa realizamos la puncién epidural y/o raquidea segin técnica tual ‘Técnica oftfine de puncion epidural/raquidea: 1) Localizamosla linea media y la mejor ventana —_ 2) Marcarnas una linea transversal @ la sonda y otra vertical en el punto medic de la misma. 3) Al _"— dda donde se crucen ambaslineas marcaré el sto de puncin. —_nega Técnica en tiempo real (on-line) El abordaje paramecial permite realizarla puncion epidural y/o raquidea en tiempo real. Este abor- daje requiere la ayuda de otra persona que sujete la sonda o de un dispositive que detecte la pérdi- da de resistencia al legar al espacio epidural La aguia se introduce en plano desde la parte inferior de la sonda hacia el canal medular entre Je ventana anatémica que dejan las estructuras éseas de las léminas. Pare llegar al espacio intradu- ral deberos pasar con la aguja la primera linea hiperecogénica formada por el ligamento amatillo- duramadre y situar la punta en el area rectangular mas hipoecogénica que se cortesponde con el espacio intradural. El espacio epidural queda situado por encima de esta primera linea hiperecogé- nica Técnica ontine de puncion epidural/raquidea: aguja en plano can soncla en posicién paramecial En la imagen ecogréfica sobre modelo anatémica se observa la agua entrando por la ventana acistica que dejan las dos lémi- nas hacia el cana medular (punto verde} localzado entre las lineas hiperecogénicas superfial igamento ama- tillo-duramadke) (lecha discontinua) y {a linea hiperecogenica profunda (cuerpo vertebrabigamento vertebral posterior) (lecha continua). 173