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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 21201-2143770444 Fecha y Hora: 13 Sep 2021 13:28 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1105471072
Nombre : LAURA SOFIA SERRATO ARIZA Fecha Nacimiento : 30 Ago 2010
Dirección : CLL2 N7 100 VRD LA PALMITA Telefono :0
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3218111953 E-Mail : ADMAAR.2012@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : FUNDACION CONEXION Nit : 900436223 Código : 21201
NEUROLOGICA
Dirección : CR 4 C 35 10 BRR CADIZ Telefono : 3330333608
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 09 Oct 2022
Diagnosticos :F70.1 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09132021103066
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8903850000 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 54 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : AdrianaPB Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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