ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA Impuesto a las Transacciones Formulario ffi IMPUESTOS NACIONALES Parte UR Eee MUCUS, 10s Ter VES RUBRO 3: Tees Prete eto Sea © woman sy APELLIDO (9 0RAZON SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE ‘MiMERO BE OREN 1234567890 DETERMIN GEL SAL DETERNARCON LA DEIDA Ta 5 | 1Uepapadea compensa ra nstacia “Sido UE a compensa” cel Femur td, 519 4 paodsaeeiey | 664 ia ae ——== ‘O exon ntncor bei pecLaRAion nada UE RECTNGA ‘oa. | nero esa. 0c sr ‘cea. | rermaamo | veraon | coa wor oroen ae or a @ DETERMINACION DEL SALDO DEFINTIVO A FAVOR DEL FISCO © DEL CONTRIBUYENTE pal IMPORTE “ 1 | Total ingresos brutes devengados y/o perabidos an especie (ncluye mgresos exentos) 13 4g 3 Be | eset eesicn 2 B3g8| 2 | ecimponne cis ie BESS | « | mpuse Demna 24°25) soe (| Salo de krpuest Detrinade a avo al Fico (C808 - C064; S120) 101 7 | egos. Cueraratzados er Diy Boetas de Pago conespondlantes al pode que se deca ez «| Salio de Pagos a Guorta dl pedo antro a componsar C747 dl Formula 40 del pariodo anteren) | 640 | Sapo Popova Cura tr dt Garry (022-0800. 601 50 oe 10 | Sedo mor et Faco 100-C8- Ce 30 ove 11 | no om (206 we 12 | acticin ear ete bun Gio as 7a | rowan sobre Wnt OnikoAauaino oe “ | ‘Multa por Incumplimiento at Deber Formal OF] por presentacion fuera de plazo 954 15. | Mota por DF porineremento dal impueta Drteminaco an 0. Racteatraposerac ane paca | 967 16 | Total Deda Tbtaria (092449254C9084C8544C967) 956 17 | Salo deteitva de UE 2 compensa paral iginie pero (C868.C308;S 30) ae 18 | Saldo detritio por Pagosa Cuerta favor del Contibujente para el siguiente prado (0643-0085; Si20) | 747 19 | Sats destino a tavr del Fcc (C996 6 [C955.COA) coin covesponda Si=0) ewe 20 | Pago en valores (Susi vorticaci y confrmacin pore SM “7 21 | Pago con sado a Faver- FAP Sujet a varescién ycortmacin ere SI sre 22 | Pago en stectvo (84.0877.0878;>0) sre ‘ialo 22) Atala MPa a a 28 Cg Maa hana ; ane =a ef |? Oe wisps age parte pasa bs SE | om Hi a = = @ varos pxx suseTo PAsivo O TERCERO RESPONSADLE (© SELLO YREFRENDO ENTIOAD FMANCIERA