LECTURA: Clase #1

Documento: Formato para la redacción de casos clínicos

1 Título del caso (debe ser único y relacionado con el caso que se esté tratando)
2 Resumen: (pequeña introducción del caso) de forma resumida se presenta el caso clínico
con los datos de la evaluación, selección del tratamiento, número de sesiones, resultados
obtenidos, seguimiento, etc
3 Identificación del paciente: indicar la edad, sexo, nivel de estudios, nivel
sociocultural/económico, procedencia geográfica, así como cualquier otro aspecto de interés
que ayude a entender las características del niño(a). Se puede incluir además un
genograma de la familia en el que se comente con quién vive el menor, por el contexto de
interacción social y socio-afectivo (familiar, escolar, institucional) en el que ocurre el
problema es muy relevante.
4. Motivo de consulta: describir el problema que plantean tanto los padres como el niño, y
lo que el terapeuta percibe del problema inicial he. En ocasiones el menor no sabe muy bien
cuál es el problema, por lo que es importante mencionarlo.
En esta fase se recoge información acerca de antecedentes relevantes del problema y
sobre la sintomatología descrita por el paciente a nivel cognitivo, fisiológico, motor y
emocional. Se toma la comprensión del terapeuta sobre el caso, nivel y duración del
síntoma.
5. Historia del desarrollo del niño: mencionar los aspectos más relevantes del crecimiento
del niño que se relacionen con el motivo de consulta. (más común en los niños). en los
adultos se toman otras áreas como, la adolescencia etc..
6. Análisis y descripción del comportamiento: definir de forma operativa las conductas
problema y las variables relacionadas como: otras actitudes, variables biológicas,
ambientales.
7. Selección del tratamiento más adecuado: especificar y justificar el tipo de tratamiento
que se considera más adecuado para el caso en concreto y en función de por qué se ha
seleccionado éste (marco teórico).
8. Objetivos y metas: Señalar cuáles son las metas que se pretenden alcanzar con el
tratamiento propuesto.
9. Aplicación de técnicas y resultados obtenidos: (desarrollo de la terapia), especificar el
número de sesiones totales y en cada una de las fases del tratamiento indicar las técnicas
utilizadas dependiendo del momento del proceso terapéutico (inicial, intermedio y final) y
cuáles fueron los resultados obtenidos en cada uno de los momentos del proceso.
(Resultados) se hace unos objetivos terapéuticos para elegir el tratamiento
10. Evaluación de la eficacia del tratamiento
11. Seguimiento del tratamiento, si se cumple o no el tratamiento.
12. Referencias bibliográficas

Características deseables de un terapeuta infantil

Para trabajar con los niños es importante que el terapeuta infantil tenga una sólida
formación
profesional en Psicología y haya pasado por un proceso de revisión e introspección sobre sí
mismo.
De acuerdo con Aguilar, las características generales que debe cubrir un psicoterapeuta
para ejercer de manera plena su profesión son las siguientes:

• Razonamiento abstracto, que le permitirá entender el discurso del paciente o cliente,

ordenarlo y formular hipótesis de trabajo acerca del enfoque terapéutico que debe seguir

• Preparación formal e intensa. La formación académica y didáctica será importante para

adquirir los conocimientos básicos que le permitirán al terapeuta realizar en psicoterapia
infantil a trabajar en sus propias áreas de conflicto.
Finalmente con la supervisión constante, el terapeuta infantil podrá trabajar con un experto
en el área que le compete para su mejor desempeño profesional

• Valores humanísticos, sociales y teóricos, contribuirán a que el terapeuta tenga un sincero

interés por el hombre mismo y así ejercer una profesión netamente humana.

•Estabilidad emocional, que estará basada en un sentido de autoestima alto, relaciones

significativas satisfactorias, especialmente en el ámbito familiar y social; un sentido de vida
y un proyecto fundamental de vida que le brinde orden y seguridad.

•Identidad. La cual obtendrá al sentirse una persona única e irrepetible, pues sabe cuál es
su propio estilo de hacer y ser en el mundo.

• Relaciones interpersonales. A través de las cuales podrá interactuar satisfactoriamente

con
quienes le rodean. Check

Axline (1975) menciona que además de las características anteriores, el psicoterapeuta

infantil debe:
• Tener un entendimiento y un genuino interés en el niño
• Ser flexible y accesible en todo momento
• Tratar al niño con sencillez y honestidad
• Poseer sentido del humor y paciencia
• Mostrar interés y disposición para trabajar con los niños y todo aquello que constituye su
entorno
(padres, maestros, etc.)
• Debe ser un adulto amigable, digno de confianza
• No intentar marcar el proceso con sus juicios y prejuicios conduciendo el proceso hacia
metas idiosincrásicas propias del terapeuta

Importancia de la transferencia y contratransferencia en la psicoterapia infantil

En el trabajo con niños, el terapeuta infantil necesariamente revive su propia infancia, (niñez
que está reprimida), lo cual hace que este trabajo sea más complicado que el realizado con
los adultos, pues puede ser que sin darse cuenta el profesional trate de darle al niño lo que
a él no le dieron sus padres, o lo que hubiera querido que le dieran.
Podría ser también que por diversas razones el profesional, se convierta en cómplice de los
padres y comprometa al niño en un tratamiento que no es necesario.
En otras situaciones puede suceder que se convierta involuntariamente en juez de los
padres, cosa que a veces ellos temen y ven confirmada. Es importante que el terapeuta
evite jugar este papel, pues no tiene derecho de juzgar a los padres, quienes también
reviven la propia infancia con sus hijos.
Cuando se trabaja en psicoterapia, no debe olvidarse que el quehacer es fundamentalmente
con las emociones, tanto del paciente o pacientes como las propias que siempre se pondrán
en juego; por lo que es menester estar siempre atentos, tanto con la escucha de las
emociones del paciente, como con las propias que inevitablemente intervienen en todo
proceso de relación, y más aún cuando se trata de un vínculo tan estrecho, donde el
paciente pone de manifiesto, sus propios procesos internos.

Documento: “Formulaciones clínicas en psicoterapia”

- Una formulación clínica es esencialmente una hipótesis acerca de las causas,

precipitantes e influencias mantenedoras de los problemas psicológicos,
interpersonales y conductuales de la persona. En otras palabras, es un modelo de
los mecanismos que causan, controlan o mantienen los problemas psicológicos.
- La formulación es vital en terapia porque nos ayuda a la selección de un tratamiento
apropiado.
- La formulación no es estática, es algo que va cambiando en el transcurso de las
sesiones terapéuticas.
- Sperry, Gudeman, Blackwell y Faulkner (2000); conciben la formulación de casos
clínicos como un proceso de vincular un grupo de datos e información para
definir un patrón coherente y así ayudar a establecer el diagnóstico, facilitar la
explicación y preparar al clínico para el trabajo terapéutico y la intervención.
- Sperry (1989); la define como un breve enunciado por escrito que resume de forma
integrativa, y que combina los datos relevantes acerca del patrón de un individuo, en
torno a su funcionamiento actual y psicopatología.
- No solo se hace un diagnóstico nosológico, sino también integral y completo.
- LA FORMULACIÓN ES UN MAPA QUE ORIENTA AL TERAPEUTA EN LA
INTERVENCIÓN DEL CASO, SE HACE EN TÉRMINOS TEÓRICOS DEL
ENFOQUE, MEDIANTE PROCEDIMIENTOS E IR INTEGRANDO LA
INFORMACIÓN.
- se deben conocer además, cuáles son los pensamientos automáticos presentes y
saber diferenciarlas de las creencias intermedias y centrales
- El análisis o formulación de caso se realiza en todo momento mentalmente, ya que
siempre se obtendrá nueva información en todas las sesiones.
- siempre se debe realizar supervisiones clínicas
- la información que recibamos debe ser enfatizado con el juicio clinico del
terapeutica, hay momentos que también debemos colocar en la formulación lo que el
terapeuta dice y no solo quedarnos con lo que el paciente nos dice
- la formulación sirve par enfatizar con los problemas del paciente
- se puede negociar los objetivos y como está desmejorando o no el caso

La formulación de casos tiene ciertos beneficios:

a. Integrativos, en la medida que resume aspectos relevantes de un caso en
torno a ideas centrales
b. Explicativos, en la medida que provee insight en torno a los aspectos
intrapersonales e interpersonales del problema, así también en cuanto a la
evolución del problema.
 c. Prescriptiva, en la medida que facilita el diseño de metas adecuadas, puntos
de intervención, modalidades y estrategias
d. Predictiva, en la medida que provee una línea base con la cual ir
comparando los avances a la luz de la identificación de facilitadores,
obstaculizadores del proceso
e. Guía para la relación terapéutica, porque facilita al terapeuta la
comprensión más profunda de la relación terapéutica e identificar las
dificultades de la relación y además facilitar la empatía con el paciente
acerca de la verdadera naturaleza de sus problemas.

- IMPORTANTE: La existencia de una formulación le permite al terapeuta focalizarse

en un factor cuya mejoría podría tener el impacto más significativo en el problema o
problemas centrales de un cliente.
- Algunos mitos que hay con respecto a las formulaciones, tales como que solamente
los casos de largo tratamiento requieren formulación clínica, que las formulaciones
clínicas consumen mucho tiempo, que no hay necesidad de redactarla o que las
formulaciones pueden desviar el foco del terapeuta de las comunicaciones actuales
del paciente.
- Las formulaciones de caso son una herramienta científica que ayuda a aumentar la
congruencia entre la hipótesis explicativa, métodos e intervenciones, en el entendido
que una incongruencia puede provocar efectos negativos importantes en la
psicoterapia.
- Morris (2003) plantea como elementos para la formulación de un caso:
1. Identificar los problemas psicológicos específicos del paciente.
2. Desarrollar las hipótesis acerca de las características personales
disfuncionales de los pacientes.
3. Desarrollar un modelo de trabajo, describiendo el proceso por medio del cual
estas características personales disfuncionales dan origen a los problemas
psicológicos del paciente.
4. Identificar el origen de las características disfuncionales del paciente.
5. Negociar los objetivos del tratamiento (resultados finales)
6. Especificar las características personales revisadas (resultados
instrumentales).
7. Seleccionar las intervenciones

Esto incluye: a. Síntomas y problemas; b. estresores precipitantes o eventos;

c. eventos de vida predisponentes o estresantes; d. un mecanismo que ligue las categorías
precedentes y ofrezca una explicación de las precipitantes e influencias mantenedoras.

- Formulaciones clínicas en el enfoque psicoanalítico: Tiene al menos tres grandes

contribuciones.
1. Freud y sus sucesos desarrollaron modelos de la personalidad y
psicopatología que marcaron significativamente la experiencia y la conducta
normal y anormal.
2. Su visión de la entrevista, ya no solamente está orientada a la identificación
de síntomas.
3. Énfasis en el estudio del caso.
 Los psicoanalistas han sido criticados por aplicar formulaciones generales de caso a
los pacientes y tratar de hacerlos calzar con ellas.
Según el psicoanálisis, el origen de los problemas psicológicos está constituido por
las experiencias de la primera infancia que provocan las fijaciones, las cuales dejan
vulnerables a los adultos a la regresión de un estado mental que incita a la neurosis de la
infancia. Este estado mental se compone de los conflictos inconscientes que involucran las
defensas contra las ideas intolerables (deseos ocultos). Las ideas intolerantes incitan a la
ansiedad que a su vez, pone las defensas en movimiento.

Messer y Wolitzky (1997), partiendo del supuesto de que la formulación clínica es

una estructura narrativa más que una aseveración de una realidad, plantean una estructura
y componentes básicos para la formulación psicoanalítica:

a. Aspectos estructurales de la personalidad, que alude a aquellos aspectos

relativamente estables y permanentes. Como: funciones autónomas del ego,
afectos, impulsos y defensas, funciones relacionadas con el self y con otros.
b. Aspectos dinámicos de la personalidad (deseos, instintos, necesidades, temores,
conflictos, significados, motivaciones)
c. Antecedentes evolutivos (antecedentes de la vida del paciente, etapas del desarrollo
con sus respectivas crisis en la familia, la escuela, el cuerpo, la sexualidad;
enfocándose en la infancia y adolescencia)
d. Aspectos adaptativos (fortalezas y debilidades)

Documento: Formulación clínica de casos para el diseño de intervención clínica

- La formulación clínica, es una herramienta de trabajo clínico, la cual facilita la

comprensión de los procesos centrales presentes en la experiencia del paciente y
permite articular explicaciones acerca de la conducta, así mismo permite organizar
toda la información recolectada en el proceso de intervención clínica.

Según Perry, Cooper y Michels (1987), señala que es una explicación o conceptualización,
fundamentada teóricamente, de la información que surge de la evaluación clínica.

en relación a la estructura de la formulación clínica, se consideran como elementos

fundamentales los siguientes criterios:

● La descripción de la problemática
● El establecimiento de hipótesis explicativa
● Criterios para el diseño del plan de intervención
● La elección de las medidas para evaluar el impacto

Se considera pertinente a partir de estos criterios, incorporar las 4 preguntas propuestas por
Bernardi (2014): ¿qué le pasa al paciente? ¿A qué se debe lo que le ocurre? ¿cómo
tratarlo? y ¿qué efecto tuvo?

Esquema para la formulación clínica de casos

 1) Diagnóstico: ¿qué le pasa al paciente? , se establece en las primeras entrevistas:
motivo de consulta, variables, datos generales, historia clínica. con el fin de
establecer una hipótesis diagnóstica

2) Explicación etiológica: ¿a que se debe lo que le ocurre al paciente? ¿qué le

ocurre?. Se realiza una explicación etiológica mediante las 4p o 4 factores
● Predisponente: vulnerabilidad biopsicosocial, hipótesis de adquisición
● Protectores: sociales, familiares y personales
● Perpetuante: hipótesis de mantenimiento ¿como se mantiene?
● Precipitante: ¿por qué ocurre ahora?

3) Tratamiento: ¿cómo vamos a tratar al paciente?, se establecen los objetivos y

estrategias de intervención, con el uso de técnicas, tareas y actitud del terapeuta

4) Evolución: ¿ qué efecto tuvo la intervención?, se realiza un proceso terapéutico,

con el fin de tener un cambio pre y post terapéutico

Preguntas para la formulación clínica

Un desafío que tuvimos que abordar en la construcción del material

docente, fue la tensión que se plantea en la intervención clínica, por las diferencias
de conceptualizaciones que provienen desde los 4 enfoques teóricos que se
trabajan en la malla curricular de Psicología (perspectivas psicoanalítica,
humanista, cognitiva y sistémica) y la necesidad de trabajar con la formulación
clínica de casos que contuviera los aspectos comunes de una intervención clínica.

En primer lugar, se encuentran las preguntas genéricas, que

abordan aspectos comunes de los cuatro modelos teóricos y se orientan a apoyar
la fase de diagnóstico, dando respuesta a la pregunta ¿Qué le pasa al
consultante?. Otro aspecto que es abordado por las preguntas genéricas, es la explicación,
dando cuenta de cómo el estudiante explica a qué se debe los que le ocurre a la paciente,
usando el modelo de las 4P, identificando factores predisponentes, precipitantes,
perpetuantes y protectores.

Documento: Evaluación, diagnóstico e intervención en salud mental

2.1. El proceso de evaluación psicológica clínica

la importancia de realizar un proceso de evaluación que permita conocer al paciente,
concretar sus dificultades y sus capacidades,comprender su manera de relacionarse, su
personalidad, sus circunstancias familiares y sociales, así como los hechos principales de
su trayectoria vital desde la infancia. Sin suficiente conocimiento de todo ello, empezar una
psicoterapia es cuando menos temerario y a menudo negligente. Además, un proceso de
evaluación bien realizado es una experiencia valiosa para la persona que consulta y, como
demuestra tanto la experiencia clínica como la investigación, puede promover cambios
significativos.
En el modelo que proponemos, dicho proceso de evaluación clínica estaría integrado por: 1)
una primera entrevista; 2) una entrevista biográfica o anamnésica; 3) la elaboración de una
formulación clínica, y 4) una entrevista de devolución que incluye la indicación terapéutica.
La administración de tests no es imprescindible, pero puede ser adecuada en función del
contexto y de las circunstancias del paciente; sin embargo, cada vez se da más peso a la
evaluación del resultado del tratamiento, y para ello sí resulta ineludible utilizar tests.

El proceso de evaluación clínica también ha de permitir establecer una alianza

terapéutica suficientemente sólida y explorar los síntomas del paciente para comprobar si
se ajustan a los criterios de alguno de los trastornos psicopatológicos incluidos en los
Manuales diagnósticos de referencia, ya sea el DSM.

Una propuesta de aspectos a

preguntar/explorar en dicha entrevista sería la siguiente:

1. Realización del diagrama familiar y recogida de datos de identificación del

paciente que no aparecieron en la primera entrevista (edad del paciente y de
personas significativas, estudios, detalles sobre su vida laboral, etc.).
2. Primer recuerdo que tiene el paciente sobre su vida.
3. Embarazo y parto.
4. Primeros desarrollos: marcha, habla, control de esfínteres, alimentación (puede
preguntarse también por la presencia de dificultades de alimentación actuales).
5. Aprendizaje: dificultades y capacidades, escuelas a las que ha asistido el
paciente, relaciones con profesores y compañeros.
6. Trabajo, relaciones con superiores/subordinados y compañeros.
7. Relaciones de amistad y de pareja, exploración de posibles dificultades y/o
preocupaciones asociadas a la sexualidad.
8. Descripción de personas significativas para el paciente (padre, madre, pareja,
amigos(as) más destacados, etc.). Autodescripción («¿Cómo se definiría usted
a sí mismo?»).
9. Posibles problemas de salud y consumo de drogas.
10. ¿Qué desea cambiar el paciente? (en caso de que no quede suficientemente
claro en lo que nos ha explicado).

2.2. La formulación clínica: definición y procedimiento de

elaboración

La formulación clínica es un conjunto de hipótesis contrastadas expresado de forma

narrativa o mediante diagramas de flujo que ponga en relación toda la información
disponible sobre el caso (biológica, psicológica y social) para explicar la etiología, el curso,
el mantenimiento actual y el pronóstico del mismo. (Muñoz, 2003, p. 173).

¿Cómo se puede realizar una formulación clínica?

1. SÍNTOMAS CLÍNICOS: cómo se siente el paciente, si hay tristeza, llanto, inquietud,

ansiedad, miedo, insomnio, problemas con la alimentación, consumo de sustancias, etc.
También pueden anotarse en este apartado síntomas que el paciente haya podido tener en
otras épocas de su vida, así como los tratamientos psicológicos y farmacológicos asociados
a esos síntomas (pasados o presentes).
2. PERSONALIDAD: cómo es el paciente, cuáles son sus rasgos «normales» y
«patológicos» de personalidad, qué recursos y capacidades tiene, si es una persona
dependiente o autónoma, si se valora en exceso o se infravalora, si es optimista, trabajador,
responsable, tímido, distante, etc. Pueden incluirse también opiniones de otros sobre el
paciente, y que este nos explica (por ejemplo, «mi padre dice que soy...»).
3. CIRCUNSTANCIAS BIOGRÁFICAS Y SOCIOFAMILIARES: aspectos pasados y
presentes de la vida del paciente que pueden incidir en su situación actual, cómo fueron las
relaciones con sus padres, si sufrió algún tipo de maltrato, si emigró, la calidad de la
relación de pareja, el apoyo social con el que cuenta, sus estudios, su trabajo y situación
socioeconómica, la presencia de alguna enfermedad o discapacidad, etc.
4. DIAGNÓSTICO: a partir de la información recogida en el apartado 1 (síntomas clínicos) y
en el 2(personalidad), establecemos un diagnóstico DSM-CIE.
5. ESTADIOS DE CAMBIO DE LOS PROBLEMAS PRINCIPALES: tras delimitar aquellos
síntomas y/o rasgos de personalidad que desde un punto de vista clínico deberían
considerarse un problema psicológico, es importante delimitar el grado de conciencia y la
concepción que tiene el paciente.
6. APEGO: el estilo de apego del paciente también es una información relevante y valiosa,
ya que nos permite discernir la vivencia que tiene de sí mismo y de los demás. (no es tan
relevante, sólo algunos autores lo consideran)