: aoe " 13 Formato Declaracién de Siniestro para Vida Nols mportane que este formato s lene lel, que das tas preguntas sean conesiades y que se de nemacen vera completa lata, Por st esha de eee’ ete formar, Compatia no auedncbigadg a oor lo vouex Ge a tecamaci na renuncia los derechos que se reserva canfoime aa Poliza yl Ley sobre el Cenvata de Seguro Este ramte es totalmente gratuito Nee Polza _vio001423075_ Nd Certficado Fecha: 12 August 2022 Tipo de reclamacion: EDFallecimiento Tivencimientos por Retiro Binvaticez totaly permanente BiOtros Especiique: smeees non wuse Gon el llenado de este formulario, se presenta formal reclamacion a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de. al amparo de |a(s) Péliza(s) arriba citada(s).. Datos del Asegurado (sélo para fallecimientos) Apelido palemo “pelico materno Wornbrevsy Fadia de rasmerio Necionalidad Pais de nacimiento Cae wer Ato 1 RFC (eon Romodiave) 6 CURP Timo de sons da caricado digital dela Frva Becca Avaraada FEL) FELL ELE L TL ttt 4 |teresso de conta con eta) Domiclio: (Galle y nimero exterior e interior |cedse Pest [ina iid Hieaidia © municipio Ee Eslado Telefono (incur ADA) Correo electronica Uitima ocupacion 0 profesion | ‘Actividad 0 giro del lugar en donde desempefiaba su Deseriba cual fue la causa del fallecimiento: ‘Describa brevemente las actividades laborales o profesionaies que realzaba artes del evento que origind la reclamacion: ‘Lugar y/o domicilio en donde desempefiaba su ocupacién o profesion Datos del Beneficiario: Nombre(S) 6 raz6n socal ‘Apeldo paterno Apelide materno IELVA LORENA ICHAVARRIA ILLER ‘Nacionaiidad Fecha de nacimiento o de consiitucion | Pais de nacimiento o consitucion MEXICANA bscansr7 X00 Eniidad federativa de nacmionto | RFC (con homociave) 0 CURP [Ocupacion o profesion NUEVO LEON (C11 $1£17)71013)2)5 16/4/91 | | | | BONTRALOR En caso de que el Benefcianio cuente con un domiciio adicional en el extranjero, especificaro: Giro © actividad de! negocio Denomination orazén social del negocio | Correo elecirénico Jorenachavarra@hotmaiLecm Teléfono jnduir LADA) Domiciio: (calle y nimero exterior e wterion) [Cédigo postal (18) 287.857 lrivada Conquistadores 3118 oto E 8/612 |4 0 Colonia Aiceldia 0 municipio Ciudad Estado lame fSan Pedro ara Gracia \uevo Leon Folio Mereantl (s6lo para Personas Morales) Nimero de serie del coriicado digital de la Firma Electronica ‘Avanzada (FIEL) (en caso de coniar con ella) Nombre compieio del Representante Legal. Nacionalidad Fecha de nacimiento ‘Nota: no aplica para vencimiento de planes de retro, SEGUROS MONTERREY2/3 enar solo en caso de invalidez Desenba brevemente las actividades laborales o profesionales que realize o realzaba antes del evento que origho la reciamacién Lugar y/o domicilio en donde desempefia o desempefiaba su ocupacion 6 profesion Fecha en que ocurrié el accidente 0 aparecieron los primeros siniomas de la enfermedad | Datos Fiscales En caso de que su movimiento genere una retencidn de ISR grequiere su Constancia para efectos Fiscales? SiC) Not Disponible a partir del mes de febrero del siguiente ano Nombre Fiscal GP de domiclio fecal | Régimen fiscal p—i ti ae Datos para Transferencia Banco Bava Cuenta CLABE(a 18 digitos) 0.1.25 80012 Deciaro expresamente que, al efectuarse el pago a través de Ia entrega del cheque o por transferencia electronica bancaria a 'a cuenta designada por quien suscnbe, por el monto que proceda de acuerdo a las obiigaciones pactadas en el contrato de Seguro, tendré por reconocide y efectvado el pago a mi entera satisfaccion, con el eual reconazoo que la Aseguradora da cabal cumplimiento a las obigaciones por ella asumidas, En vitud de ello, desde este momento oorgo emis amplo fiquto que en derecho proved a favor de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C V., no reservandome ningun derecho o accién que ejercitar en canira de esa Inston o tercera persona que puclera denvarse del Contrato de Seguro al amparo dela Pola al rubro mencionada. Asimismo, desde este momento asumo cualquier oblgacién que frente a terceros putiera derivarse con motivo del pago antes escrito, por lo que me obligo a sacar en paz y a salvo a Sequros Monterrey New York Life. SA de C.V de cualquier reclamacion que pudiors Presentar persona alguna que tuweraintereses contrarios con relacion al pago antes descrio, desindando para toces los efectos legales a que haya lugar a Seguros Monterrey New York Life, SA. de CV. Sirvendo el presente como formal desistimiento ante cualquier autoridad, obigandome a ralicaro en el momento en que se me requera, manifestando que se otorga ibre de toda coaccién,lesién ero, doo o cualquier vicio dela vouniad Finalmente, autorizo a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. a expedir cheque nominative a favor del suscrito,, en caso de que por alguna causa ajena a su voluntad no pueda efectuar la transferencia electronica bancaria a im cuenta antes designada, (mportante leer antes de firmar ‘Acepto que Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. en terminos de la Ley Federal de Protecaén de Datos Personaies en Posesién de Particulares, puso a mi disposicién su Aviso de Phvacidad, el cual dectaro conocer y aceptar en todos sus terminos, Se me informe la disponibildad de, dicho Aviso y sus actualzaciones en la pagina wawimnyl.comt.mulavso-de-privacidad aspx Aulorzo expresamente a Seguros Monterrey New York Life, SA. de C.V. para tratary transfer mis dates personales que figuran en el presente formato, inciuyendo datos francieros o patimoniales y datos personales sensibles, especalmerte quella informacion elacionaca con mi salud y la salud de los titlares de los datos personales que furan eh la pesente Solicitud, de conformidad con os términos de este consentimento y las fnaidades primarias desoitas en e Avise de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Asimisma, acepto la responsabilidad de informar a los Titulares| los datos personales proporcionados en esta solicitud y las finalidades de su tratamiento. Si No] ‘Manitiesto mi consentimiento para recibir de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V,, ya sea directamente o por ‘medio de algun tercero autorizado por la misma, el offecimiento de productos y servicios financieros mediante publicidad, promacién ylo telemarketing en cualquiera de los medios de contacto que proporcione en este u otto formato, Asegurado SiE] No El Beneficiario Si) NoD ‘Nota: en caso de no aveptar, el tratamiento de sus datos se iitard alas finaldades primarias y transferencias que no requieren Consentmiento que se indican en el Avso de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, SA, de C.V. En el caso de selecoonar la opcicn de no recibir publicidad, promocion y telemarketing, Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C\V. conservara ta imsenpcion en sus registro intemos para no enviar publicidad, promocion y telemarketing durante dos afos y, una vez ranscurido ‘et plazo, procederé a cancelar icha inscripcién, Para renovarla una vez transcurido el azo, deberd solctaro através del 'mecanismo indicado en el Aviso de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, SA de C.V. SEGUROS MONTERREY313 Quien suscnbe solicita y autoriza a cualquier hospital, médico o persona que me haya atendido o examinado por ‘cualquier causa proporcionar a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., 0 a Sus representantes, toda la Informacion relacionada con tas enfermedades, lesiones 0 padecimientos que haya sufrido, tal como historia clinica, Consullas, prescripciones, tratamientos, estudios clinicos (radiografias, laboratorios, etc.) y copias de expedientes ciinicos formados en hospitales o elaborados por el médica, Dicha informacion podrd ser incluida como parte de las pruebas de la Indemnizacion presentadas por mi a fa Compaitia. La copia fotostatica de esta autorizacion debera ser considerada tan efectiva coma el original enue Choemm en Firma de Beneficiario de pago Firma de Representante Legal En cumplimiento a lo dispuesto en el articulo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Flanzas, la documentacion contractual y la nota tecnica que integran este producto de seguro quedaron registradas ante la Comision Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del dia 19 de septiembre de 2022, con el nimero CGEN-S0038-0180-2022. ir SEGUROS MONTERREYDeclaraci6n del Médico Tratante - Nota: Es importante que todas las preguntas sean contestadas y que se de informacion veraz, completa y detallada. Nombre del Paciente Asegurado: Avligg Pasa A pence watemo pT. Nerve Yay Any Tipo de Reclamacion: Invalidez total y permanente Otros_Especiique 20244 Aq 2 — | Informacién sobre el padecimiento o lesion actual CDs Causa Cacscente a Enemesad En case de accdeniedesenba como y en dene Geum, de acuerdo come io cnozca Fecha en que atendié por primera vez al asegurade con respecio al padecimiento o accidente. 7, Fecha en que iniciaron los primeros sintomas 0 sp Sy io ole iy ty, BL eg, Lag iL, ZL. 2 Z A, ‘Que tipo de invalidez: CIParcial Total Lainvalidez es de cardcter. O Temporal 0 O€6ytiva Fecha de inicio de la invatider Fecha fin de la invader: Mencione b Sep RaPH « pronaphiny = gghnconel gn long ss 3 Enfermedades, estados patologicos o antecedentes, si existera alguno que dio origen a la enfermedad principal: Totuvo hospiialzade LI SiS No_, Nimeyb degias voooppes oe 7 Hospital en qué fue atendido: Lee adic Datos del médicoyg ie llena el prasente formulario: Nombre del medi Especialidad: ‘Como médico tratante Jue Ia informacion proporcionada en este formato fue tomaca irectamente del expeciente cinica, obigandome a ratiicar el Gresente cocumento ante cualquier auloridad o fedatano en el ‘momento en que se me requiera. Manifestando que el presente documento se otorga libre de {oda coaccién, lesion, error, dolo, etcetera, poniendo a disposicion de Seguros Monterrey New York Life, SA. de C.V. tanto el expediente ciinico, como los resultados {de estucios de laboratono y gabinete, historia clinica completa, indicaciones médicas y todo aquello que se refiera a la salud del ‘Asegurado y que obre en mi poder. ‘pe fee LOO A ponte En cumplimiento a lo dispuesto en el articulo 202 de la documontacion, contractual y la nota técnica que integt registradas ante la comision Nacional de Segures y Fial con el numero CGEN-S0038-0120-2019, Iistituciones de Seguros y de Fianzas, in este producto de seguro, quedaron, izas, a partir del dia 20 de diclembre de 2019, Figg SEcuRos al MONTERREYCENTRO DE RADIODIAGNOSTICO EIMAGEN 7 DE DICIEMBRE 2021, DR. GERARDO IGA CANAVATI PRESENTE. PACIENTE: ELVA LORENA CHAVARRIA SILER INSTITUCION: PARTICULAR, ESTUDIO: MAMOGRAFIA BILATERAL 3D Y ULTRASONIDO MAMARIO. Estudio de escrutinio en paciente asintomtica. Cuenta con antecedentes familiares de céncer de mama (madre). Refiere cirugia de la mama izquierda con resultado benigno. Se realizaron proyecciones convencionales, compresién derecha, asi como tomosintesis, ademas de ultrasonido complementario. Contamos con estudios previos para comparar, el més reciente de 2020. Eltejido mamario es heterogéneamente denso (patrén “c” del Colegio Americano de Radiolog(a). En ambas mamas existen imagenes nodulares isodensas, mejor visualizadas por Tomosintesis. No hay zonas de distorsién ni calcificaciones sospechosas de malignidad. La Tomosintesis no mostré hallazgos adicionales. La piel y complejo areola pezén no muestran alteraciones. Regiones axilares sin evidencia de adenopatias. Por ultrasonido se observa el tejido mamario heterogéneo con algunos microquistes simples y otros complicados, aislados, menores de 10 mm, asi como conductos retroareolares prominentes. En la mama derecha se observa un nédulo sélido que aumenté de tamafio al comparar con estudios previos, localizado en el radio de las 10:00h que mide 1.2 cm (previo 7 mm). Es isoecoico, de mérgenes indistintos, avascular y no es palpable. En esta misma mama existe un nédulo nuevo en la regién retroareolar de 1 cm, isoecoico, circunscrito, avascular y no es palpable. Se toma una proyeccién adicional de mamografia sin observar distorsién o cakificaciones asociadas. En la mama izquierda se recuerda un nédulo sélido en el radio de las 2:00h de 1 cm, estable por més de 2afios. ‘Ambas axilas con presencia de ganglios ecogréficamente conservados. ‘OPINION: Nédulo sélido en mama derecha (10:00h) que aumenté de tamafio al comparar con estudio previo, de baja sospecha de malignidad. Nédulos sélidos bilaterales, uno de ellos en la mama derecha (retroareolar) es nuevo y probablemente benigno. Cambios fibroquisticos moderados bilaterales. Categoria BIRADS 4A. Se sugiere realizar biopsia gulada por ultrasonido del nédulo de la mama derecha (20:00h) y seguimiento del resto de los nédulos en 6 meses. Kelsay Dra. Nancy L. Sada Villarreal Dra, Lourdes D. Hernéndez Beltran ‘Alta Especialidad en Imagen Mamaria ‘Alta Especialidad en Imagen Mamaria Ced, Prof. 11807848 Ced. Prof. 2392296 Av. Hidalgo 2315 Pte. Colonia Obispado, Monterrey Nuevo Leén, México, C.P. 64060 Call Center: 81 1734 2030 / 81 8333 4185, ] wwwicentroderadiodiagnosticacom } 21 14792261+ ‘DRA. MED, GARRVELA SOFIA GOMEZ MACIAS ANATONIA PATOLOGIGA V CATORATCROGA FEALONSH¥P EN GINECOPATOLOGA Y PATERORAA AMARA MARL, NATIONAL GANGER INSTITUTE, BETHESDA NO. NO ANDERSON CANCER CENTER, HOUSTON, TK RECERTRICADA POR EL CONSEIO MERIGANO DE MEDICOS ANATORPATOROGOS A.C NO. 11D Paciente: Elva Lorena Chavaitia Silter No, AP 21-1982 SGM Medico Solicitante: Dr. Gerardo iga Canavatt Fecha: 19/12/2021 REPORTE ANATOMOPATOLOGICO |RESURNEN CLINICO: PACIENTE FEMENING, CON NODULO SOLIDO EN GLANOULA MAMARIA DERECHA CON [RADIO ALAS 20:00 HRS. AUNIENTO DE TANMARO AL COMPARAR CON ESTUDIO PREVI, [ESPRCINNENE: BROPSIAS EN TRU-CUT DE NODULO SOLIDO EN GLANDULA MAMARIA DERECHA CON RADIO A LAS 1000 NAS, LDRSCRIPCION MACROSCOREA: SE RECIUEN EN FORMOL, EN UN FRASCO ETIQUETADO CON EL NOMBRE DE {A PACIENTE 7 CUNOROS DE TENOR, EL MAYOR OF 1.250.2 CMY EL MIENOR DE Q.x02 CM, DE COLOR ANVARILLO LOBULADO DE ASPECTO FIRROADIPOSO, Y DE CONSISTENCIA RLANDA, ‘SE VNCLUYE TOTAL DEL ESPECIMEN PARA SU ESTUDIO EN UN CASSETTE: DESCRIPCION MICROSCOPCA: EN (OS CORTES REALIZADOS SE OBSERVA UNA LESION RIFASICA BENNGNA, CON UN ESTROMA MODERADAMENTE CELULAR, SE APRECIA A NIVEL DE LOS DUCTOS UNA DISTRIRUCON INTRACANALICULAR V PERICANALICULAR,DIAGNOSTICO: BIOPSIAS EN TRU-CUT DE NODULO. 10:00 H1 - LESION FIBROEPITELIAL CONSISTENTE CON FIBROADENOMA, orcas en>YN3BO1>YN13>> AS TTIS>YTAAVAVHD £2659607> 20> KAWELEZLEZWZSZEOLL 9STLZZS205070>72E 2205 7521 3H9T Sra 9 210 Ws SamTESHO ae ren eaeBBVA ELVA LORENA CHAVARRIA SILLER Estado de Cuenta LUBRETON NOMINA PAGINA 1/6 DEL 14/10/2022 AL 10/11/2022 orn 2002 RIV CONQUISTADORES 116 OTE ‘CASE770325-Ga8| MIRASIERRA (072.680 012652690502 ee ae Mexico cP 6624) SUCURSAL: 4474 MONTERREY OFNA. PRINCIPAL DIRECCION AY, PADRE MIER ORIENTE 480 COL. CENTRO” MEX NL PLAZA: MONTERREY TELEFONO: 450146 Informacion Financiera MONEDA NACIONAL aldo Promedio 10,252.14] [Saldo Anterior 12,227.49) Dias del Peviodo 31| [Depésitos / Abonos (+) 7 3,899.35 Tasa Bruta Anual % 10.000] | Retiros / Cargos ¢) 6 7,799.00] Saldo Promedio Gravable 10.00] | Saldo Final 8327.84] Intereses Favor CH) 0.00] [Saldo Promedio Minimo Mensuak 3,909.99 ISR Retenido () 0.09] [Cheques pagados 0 0.00] [otros productos incluidos en el estado de cuenta (inversiones) Manejo de Cuenta 0.09} Catgos Objetados ° 0.09] ‘Abones Objetadias 7 OOO} [NANA NA NANA NA Detalle de Movimientos Realizados ee FECHA SALDO OPER LIQ._DESCRIPCION REFERENCIA CARGOS ABONOS OPERACION " LIQUIDACION 11/OCT 11/0CT PEI ENVIADO BANORTE 120.00 4110220Unas. Referencia 0096261789 072 0004e15664418043542 MBANO1002210110096261789 ‘Ana Cortes . 1MOCT 11/0CT PROMANUEZ CENTRITO 11,983.49 RFC: GARMG4C201TAA 18:38 AUT: 400152 LaGAT Reales el rerdimiento que oblendria después de descontarlainfacia estimada BBVA MEXICO, S.A, INSTITUCION DE BANCA MULTIPLE, GRUPO FINANCIERO BBVA MEXICO ‘Av-Poseo del Reforma 510, Col. ure, Atala Cuauhtemoc; CP. 06600, Cust de Mle, Mico RF.C SBAEBOB31LI2 11,993.49