oo ago Oe UNIVERSIDAD GALILEO = *"* SOLICITUD DE IMPRESION DE DIPLOMA(S) / TITULO(S) Afio 2022 No. de carné:_2. \pO4uh: Nombres:__ Cillian, (Maw Apellidos:__ Caonzalez. Nota: Su nombre completo, segin documento de identficacién, DPI (asi aparecerd en la impresién de su titulo, en maytisculas y minéisculas) Fecha de Nacimiento: O& / oS J1QQ8 — Estado Civil: Qo\\exc, ___Sexo:[K}_ IM) dig Direccién actual: La _& a Betracpan Ray Teléfono (s): : No. de Celular: S01 6272.34 No. de DPE Correo Electrénico: _ 4 . i +edu. Lugar donde trabaja: _ Cargo que desempetia Direceién: Teléfono: Facultad/Instituto/Escuela/Depto.: Fatuudlad ole Ciencagige Va’ Spud 7 Titulo(s), diploma(s) a solicitar: 1) TEAL UNNWERSTTARID EN RaDiOloGia E WaGEnE Codigo: TRA. 2)__ DiaGbisticas Cédigo: 3) Cédigo:_ 4) 2 Cédigo: Participa en Acto de Graduaci6n: SI Fecha de graduacién Programada: nolx] ME DOY POR ENTERADO: + Y me comprometo a pagar la cantidad generada, correspondientes al trdmite solicitado, en el momento que la Universidad me autorice realizar el mismo. + Que una vez efectuado el trimite de Participacién en Acto de Graduacién, no se podra anular el mismo, (no hay reembolso de pagos). * Que una vez asignado por el Departamento de Registro el horario de mi Acto de Graduacién, el mismo no podra ser modificado por ningtin motivo. Fecha desolcind D/L /2022 eg . / (Registrada en documento de identificacién) Estimado graduando: Toda informacion respecto a su graduacién y/o impresién del diploma/titulo, se le en Correo - Electrénico que indique en esta solicitud. Cualquier informacién debera ser consultada UNICAMEN’ Departamento de Registro, al Teléfono: 2423-8000 Ext. 7351 - 54