LE.P. "PERUANO ESPANOL-INTERMUNDO” - “INTERNACIONAL PERUANO ESPANOL" “PERUANO ESPANOL” R.D.RS. N° 0578 -CH RD.RS.N° 002243 -LV R.D.R-S. N° 00160-LAMB. remem SE FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD ESCOLAR (Se pide lenar con letra maydscula legible) Esta ficha es absolutamente confidencial tiene valor de declaracién jurada y sélo sera conocide por el personal Médico y de Enfermeria del colegio y por su profesor tutor con el fin tomar acciones en caso de emergencia y establecer medidas que velaran por el bienestar Para ello, solicitamos a usted contestar responsablemente todos los items, para que la informacién respecto al estado de salud del alumno sea correcta y completa. Alumno/a: LUAWA VALENTINA Quis? RITARACHIN Fechadenasimients: 91 ne peosto per foto Gradoy Aula: ek ay nies SEcwNDAwA Padre: 2icaeDO TOMOR QuiseE ARcoueees ‘Teléfono del trabajo: N° Celular: Madre: @onHy HOVANA RutARAcHia N’ Celular: Ror Teléfono del trabajo: Con quien vive actualmente el estudiante: Con MAMA Otros teléfonos de contacto en caso de urgencia: 938196522 El alumno cuenta con Seguro escolar (Especifique) 5! UNA Salud. aes Se: = e g ae zee iene todas las vacunas, segun Calendario Nacional de Vacunacién? __$/ (SI / NO) En caso de responder NO, indique las que faltan: VACUNA COVID19: 1° dosis (X) 2° dosis (% Refuerzo() Otras vacunas: S| Enfermedad actual: (En caso de Si, especificar) ‘Tratamiento Habitual: NoLEP. "PERUANO ESPANOL-INTERMUNDO* - “INTERNACIONAL PERUANO ESPANOL"- “PERUANO ESPANOL” R.D.RS. N° 0578 -CH RD.RS. N° 002243 -LV RD.RS. N° 00160-LAMB, (COMPLETAR CON UNA X SI PADECE O NO LAS SIGUIENTES AFECCIONES/PROBLEMAS DE SALUD/ ENFERMEDADES. sr NO ESPECIFIQUE DIFICULTADES RESPIRATORIAS ‘Asma, crisis asmaticas ‘Tuberculosis, otros DIFICULTADES NEUROLOGICAS. Convuisiones, epilepsia Otros: DIFICULTADES CARDIOVASCULARES: DIAGNOSTICADAS Soplos, arritmias, cardiopatia congénita ik oh ak Otros DIFICULTADES VISUALES, MOTORAS ¥/0 AUDITIVAS Miopia (uso de Lentes, lentes de contacto) xx ALERGIAS xx Respiratorias, dermatolégicas, otras alergias Intolerancias alimenticias ‘A medicamentos ENFERMEDADES METABOLICAS xxx Diabetes, Obesidad, Bajo peso otros CIRUGIAS PREVIAS oe % Especifique tipo de cirugia y el afio en el que se realizs Hospitalizaciones, especifique OTRAS AFECCIONES/ENFERMEDADES/ PROBLEMAS DE SALUD Anemia %‘ Hepatitis Gastritis nx Ky otros (Problemas musculares, 6scos, Hernias, ete.) Si existe alguna actividad fisica en la cual su médico haya indicado que #u hijo(a) no deberia participar debe adjuntar al presente la certificacion médica validado por MINSA y remitirLLE.P. "PERUANO ESPANOL-INTERMUNDO" - "INTERNACIONAL PERUANO ESPANOL": “PERUANO ESPANOL” R.D.RS. N° 0578 -CH RD.RS. N° 002243 -LV R.D.RS. N? 00160-LAMB. solicitud e informe a Direccién de la LE. a tramites.variox@peruanocspanol.cdis.p¢ (Chiclayo La Victoria) 0 tramites.varioslambaperuanoespanol.edu.pe “IW. ANTECEDENTES DESALD FAMILIAR ESPECIFIQUE Hipertension arterial Diabetes Mellitus Enfermedad cardiovascular Enfermedad pulmonar crénica Cancer Asma, Enfisema ‘Enfermedad obstructiva pulmonar Obesidad Gestacién Covid-19 tra condicién médica Rlesgo por entorno familiar: considerar a las personas de su entorno que son sensibles al COVID. 9 KA K KKK KKK HHH B No gBstuvo en contacto directo con personas caso confirmado COVID19 en casa los uiltimos 15 dias? 'SI/NO (si respondié SI especifique) eFailecio algan taNi@iar en casa con Covid-19 los ultimes 15 dias? espectsicar No Declare bajo juramento que los datos proporcionado en el presente documento son verdaderos y tener conocimiento que esta sujeta a los controles posteriores que efectuc la entidad, sometiendome ‘las responsabilidades que acarrea la falsa declaracion, por lo que asuamo total responsabilidad de tllo. Los datos consignados en la presente declaracion jurada son de uso exclusive de la institacion eduicativa au tratamiento se encuentra bajo los alcances de la Ley N" 29793, Ley de Proteceion de Datos Personales. NOMBRES Y APELLIDOS: ty St RineRectits Qvi2_ FIRMA = pnt nv 4192.660 4_ Huella Digital IMPORTANTE: En nuestra insttucién educativa NO se administra ningun tipo de medicamento, si el alumno esta fen tratamiento y requiere alguna dosis dentro de la jornada escolar tendra que presentarse el apoderado o familiar autorizado a administrar el madicamenta. Cuando la situacién de salud lo requiera, ol colegio trasladaré al alumno al servicio de emergencia més cercano ebiendo el apoderado acercarse lo mas pronto posible. Solicitamos dar aviso inmediato de cualquier modificacién a este formulario, en especial teléfonos de contacto.