GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO ep IRATARIENIO. DE LAPAREJA INFERTIL eT 4 |. FINALIDAD. a Instrumento para el diagnéstico y manejo inicial de las parejas con problemas de fertlidad. 1, OBJETIVO, ; Establecer recomendaciones técricas genereles para el Estudio y Manejo de la Infertidad y otras patologias del émbito de ta medicina reproductva. Ill AMBITO DE APLICACION. Departamento de Ginecologia det INMP. Servicio de Medicina Reproduetiva IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PAREJA INFERTIL. 4.1, NOMBRE Y CODIGO EVALUACION DE LA PAREJA INFERTIL CIE 10: 231.4 V. CONSIDERACIONES GENERALES. 5.4. DEFINICION ‘Se define como infertidad a la incapacidad de una pareja para gestar despues de-ur-afiode relaciones sexuales frecuentes (2-4 3veces por semana) y sin el usede métodos antconceptvs, En parentes mayores de 35 aos se iaiyor 3 6 meses, 3, Se define como inertlidad primaria cuando no ha habido embarazos previos infertidad secundaria cuando ha habido una gestacion anterior, aunque no niecesariamente con un nacido vivo 4. 715.2, ETIOLOGIA 7 FACTOR TUBARICO 375% 687% — | 27.2% FACTOR OVARICO 307% 412% | 26.8% 7 FACTOR MASCULINO 182% [294% | 60t% | 7 FACTOR UTERINO 85% 27% 5.87% ESTERILIDAD SIN CAUSA 122% 18% 13.3% : APARENTE ‘ABORTO RECURRENTE 9% : 8.89% ? + | TOTAL > “lar = [564 2360 i Pereda E, Tuesta J. [Tesis bachitler). Universidad César Valleo, Trujillo ~ Peri 2009, Pacheco J, Angeles R et al. Rev Per Ginecol Obstet 2006, INMP, ASISHO 2015 oP 5.3, FISIOPATOLOGIA: 7 Esté relacionado a cada una de las.causas descritas de infertlidad: 7 5.4, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS : La inferilidad es una patologia que afecta aproximadamente al 15% de las parejas en su primer afio de vida conyugal;y @ un 5% en el segundo ato, datos estimados en USA y Europa 2% En el departamento de ginecologia del INMP consttuye el 14.6 % de las. ‘consulias (INMP. ASISHO 2017)22 55. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Los factores de riesgo que se asocian a infrtidad mas conocidos son los siguientes: 1. Edad: Le edad de la mujer es el factor més importante y se sabe que la feriidad empieza a deciinar alrededor de los 30 afios. Las tasas anuales) de infertlidad entre los 25 y 29 afios son menores del 10%; entre los 30 | ¥ 34 afios de 15 a 20%; entre los 35 y 40 afios de 26 a 46% y después de los 40 a 45 aos alrededor del 95% 16, Las tasas de abort clinico también se incrementan con la edad siendo alrededor del 7 a 15% antes de los 30 afos, y de 34 a 52% a pati de los 40 eos. | ‘ Obssidad: els con Iie mayor 06-38 kali? presenlan:mayores| <= tasas de irreguleridad menstiual y de infertiidad (NE 2b) 7. Parason sarew. 6 ~ 10% mejor las tases de enbarazo (NE 1b) 19 tz ovulacién y : 3, Tabaquismo: Hay significativa asociacion entre el consume de cigarrilo y [a reduocién dela ferilidad entre las mujeres fumadoras (NE 2b) ®. También se ha asociado a mayor tasa de aborts, incluso en los casos de fumadoras pasivas (NE 2b) 2 VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS, 6.1, CUADRO CLINICO En cuanto al estudio de la pareja ifr se debe iniciar con una anamnesis completa haciendo hincapié en las caracteristicas del ciclo menstrual, habitos sexuales, gestaciones anteriores, intervenciones quirirgicas previas, antecedentes familiares y personales, factores toxicos y uso de férmacos. Cuando se evalia a la mujer, la anamnesis y el examen clinico deben “orientarse a investigar dos aspectos basicos; 1) Certaza de ovulactén; 2) Certeza de integridad anatémica y funcional utrina y tubéricas que permitan la fecundacién e implantacién. En el caso del varén el estudio basico lo constituye el espermatograma segin los erteios de la OMS 2010. (ver tabla 1) 62, DIAGNOSTIC. ripsia hosadn en ta Historia lines. v exde ss auNitores ois. 6.3. EXAMENES AUXILIARES De Ia larga lista de estudios diagnésticos en infertlidad, solo unos pocos han demostrado utiidad por su impacto en las tasas de embarazo. 234, 1. Evaluacién de la reserva ovatica: deberia realizarse en toda mujer infértl mayor de 35 afios, y en aquellas menores de 35 atios con oligo ‘oamenorrea, antecedentes de coforoctomia o cirugla ovarica, de endometriosis, enfermedades auto inmrunes (troiditis, colagenopatias), mala respuesta a inductores de ovulacién, y antecedente familiares de infertidad *. Se pueden solicitar a. Reserva ovarica ecogréfica La valoracion por ecogratia transvaginal del ndmero de foliculos entrales (AFC) en el 2a Sto dia del ciclo, asi mismo del volumen ovatico, tienen una alta sensibildad y especiicdad para valorar la reserva ovérica 12,9,1495, ~ AFC <6, sumatoria de ambos reserva ovitica, ; ~ volumen ovérico < 3 oc indica baja reserva ovérica. atos indica baja 173b, Hormona Antmuleriana(AMH). Considerado el mer ‘Je reseria avérica por tener poca vaiablidad 1c, intracicto y no ser observador dependietie, : rudindose tomar en cuaque adel ciclo menstual, Valores | por debejo de 1 ng/ml refiejan una baja reserva ovarca, Evaluacin dela permeabilidad tubarica, Se debe realizar mediante histerosalpingogratia 2°¢, a cual presenta aproxmadamente 65 % de sensibildad y 83 % de espectfcidad *®. Le laperoscopia + cromolubacion debe reaizarse cuando la HSS sugiere obstruccion tubaria ya que esta solo se confrma por) Taparoscogia en un 60% cuando se trata de obsiruccon proximal. Sin embargo cuando la HSG sugiere trompas permeables esta <0) confirmara por laparosoopia en un 95% * 4, Espermatograma. Es el andsis de elecion para detectar alguna anomalia en el factor masculino. Posee alta sensibildad alrededor dal 89.6%, pero una pobre especifcidad, esto quiere decir que un seminograma anormal no significa necesariamente un semen pablégico, En tales casos se debe repel exemen después de 2 semanas del andlisis inci, excepto, en caso de azoospermiaj u aligozoospermia severa en el que debe repetrse tan pronlo como.se8— pose 3. De confimarse la alteecién amerta una evaluactin urologioa . ae ‘TABLA, Valores normales del espermatograma segdn OMS (2010) Volumen eyaculado 1,5- 60m! pH del semen 72-80 Concenttacién espermatozoidesiml >16 milli (12.415) Conteo total de espermatozoides > 39 milleyac (33 a 46) Movilidad lineal progresiva >32% (31234) Movilidad total{orogresivos y no progresivos > 40% (38.442) Morfologia normal 4% Vitalidad >58 % | Leucocitos 4 millon/m! aluaeiorrde! factoruterino: Les snormalidades uterines {eles oO m0 ‘eiemiomias Submucosos;-defectos:-del-desarrolo de los conductos de cipae y atherenelas se encuertten en aproxmadamente joa 17415% de mujeres con problema de ferllidad. La histeroscopia es Feconocida como el “aold standard'para la.visualizacion de ta cavided ~uterina.” =EEEEEE La HSG, la ecografia transvaginal y la histerosonografia sinven como screening que luego seré confinmado por histeroscopia. . Laparoscopia: Permite la visualizacion directa de la cavided pica y de esta manera evalia la permeablidad tubaria y las condiciones peritubarias o extrluminales existentes. Ast mismo es el Unico. medio para diagnosticar endometriosis y adherencias a nivel de las serosas de tos érganos geniteles internos. Se debe realizar laparoscopia diagnostica en los siguientes casos: a. Cuando la HSG seftala obstruccion. b. Cuando hay sospecta de endometriosis . Antecedentes de ciuglas pelvicas previas. -Se puede acompattar la laparoscopia diagnostica con histeroscopia de acuerdo a critetio médico. . Otras pruebas hormonales: los dosejes de prolactina, hormonas tioideas, andrégenos, elc., no deben ser realizados como parte de la cevaluacién inicial; y deberfan ser reservados para las pacientes con historia de amenorrea, olgomenoirea, .galactorrea, sintomas de enfermedad tiroidea ylo hiperandrogenismo #; 0 en mujeres mayores de Las pruebas tales como: test postocital, biopsia de endometrio, anticuerpos antiespermaticos, test de chlamydia, ecogrefla 30 - 4D, y otras més, no deberian solicitarse como evaluacién inci, por no haber demostrado ninguna correlacién consistente con la probabilidad de embarazo 2 6.4, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA El manejo se basard en el tratamiento ya sea médico 0 quirirgico del factor dé infertiidad que se haya identificado, luego de la evaluacién clinica y resultado de los exémenes auxilares. (Ver protocolos de manejo). a. Reproduccién Asistida de Baja Complejidad (RABC) Cuando hablamos de RABC nos referimos basicamente a los tralamientos de induccién de ovulacién mas Coito Dirigido (CD) o Inseminacién Intrauterina(HIU). Los requisitos para una Inseminacién Intrauterina como indicacién terapéutica son 2, 1) Comprobacién de la permeabilidad tubaria 2). Reserva Ovarica Adecuada, 3) Edad menor de 40 aos y tempo de infertlidad menor de 5 afos. 4) Una induccién de ovulacion satisfactoria, 1755) Una concentracién de espermatozoides mayor de 3 x 108, méviles post capacitaclon y con una teralozoospermia no inferior al 496 segin los utlerios ue fa UMS 2010. b. Indicaciones para Inseminacién Intrauterina (NU) Las principales indicaciones son: 1. Infertlidad Mascutina ~ _Incapacidad para depositar semen en la vagina: disfunciones sexuales, eyaculacion precoz, vaginismo 0 impotencia. - Factor mascutino leve a moderado. En caso de Azoospermia 0 Oigoospermia severa menor de 1 x106 se debe utiizar semen de donane o pasar a TRAACG, 2._Inferlidad inexplicada: La estimutacion ovérica con gonadotonas + IU cobraimportancia ents ala simple induccién de ovulacién mas CD. 3, Endomettiois, Se usa en los casos de endometiiosis de grado 10 Hi AF°. eon nermaatitsd tubara con muy buenos” resultados. 4. Cervical, Las modemas técnicas de capacitacién espermatica y el uso de catéteres pars la lIU superan los problemas localizados a nivel cervical. 5. Reproduccién Asistda de Ata Complejdad (RAAC) Cuando nos referimos a RAC, hablamos bésicamente de las, ‘cnicas de fertiizacién in vitro (FIV) ¢ inyeecion espermética intracitoplasmatica (ICSI). 2. Indicaciones para FIVIICS! Las principales indicaciones para FIV son las siguientes: # Obstruccién de tompas. © Cinigia Tubaria fallida. » PID severo. ‘© Oligoovulacién © Baja reserva ovatica. Menopausia. EEE eae Sindongd Out Polguston yen cespends. * Endometriosis grado Illy IV de la AFS. 176«Factor masculino levelmod. Que no responde a as oe TRARY vee Peet + Inferilidad-inexplicada de mal pronéstico o si no responde a la IU. + Pérdida Recurrente de! embarazo idiopatica, b. _Indicaciones para ICSI Ls principales indicaciones para ICSI son: © Factor masculino grave =< 1X 108 espermatozoides méviles post capacitacién. ~ do 35 aoe 38 eos [ —t—_, + AFCI AME + Prolactina + TSHT4 + Catitina Reserva Ovérice ‘AFC ylo AME, Glucosa basal eee Pemeabitdad tubaca (HSG) Espomatograma ‘Leparoscopla ~ Historoscopia si [peproduecion,) = atta do Ata ComplaiiadVill. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 0 BIBLIOGRAFIA, 1. Bawin J, riternacional estimates of infertity prevalence and treatment seeking ~ pote ‘need and demand for infertility medical care, Hum Reprod 2007; 22, 2. The ESHRE Capri Workshop. Guidelines tothe prevalence diagnosis treatment and management ofinferilty. Hum Reprod 1996; 11: 1776-807. 3. 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