PULPA CLÍNICAMENTE NORMAL

El término más apropiado para la clínica es “pulpa clínicamente normal”, que es

equivalente a pulpa asintomática, pulpa vital o pulpa sana, de acuerdo con la Fac. de

Odontología de la UNAM, en base al Consenso de la AAE (MUÑOZ, 2013).

La pulpa clínicamente normal se observa en un diente que no presenta ningún factor

etiológico de las enfermedades pulpares y periapicales, como caries, fracturas, fisuras,

restauraciones desajustadas ni lesiones en periápice, sino que se presenta asintomático,

con respuesta apenas perceptible por el paciente a las pruebas de diagnóstico como la

prueba del frío y la eléctrica, caracterizada por ser fugaz y localizada, sin respuesta

generalmente al calor, a las percusiones, Palpación y masticación, y con apariencia

radiográfica normal (MUÑOZ, 2013).

Castelucci, por su parte, añade que el diente asintomático con pulpa sana responde

normalmente a las diferentes pruebas de vitalidad, a la percusión y palpación. Dicho

diente no muestra signos radiográficos de obliteración del conducto por calcificaciones

"asincrónicas" en comparación con la pulpa del diente adyacente, ni signos de resorción

radicular, sino más bien, una lámina dura intacta y el espacio del ligamento periodontal

normal a lo largo de la totalidad de la raíz (MUÑOZ, 2013).

La pulpa de un diente con ápice inmaduro, contenida dentro de las paredes dentinarias

que todavía son delgadas está sana, como la pulpa de un paciente anciano cuyo

conducto, debido al depósito continuo de dentina secundaria por los odontoblastos,

parece estar casi obliterado. Debido a la frecuencia tan alta de la falta absoluta de

síntomatología que acompaña a las calcificaciones dentro de la pulpa, especialmente

intracoronarias, pueden ser consideradas normales.

PULPALGIA
Desde la primera edición de su texto Endodontics (1965), John I. Ingle introdujo el

término pulpalgia (dolor pulpar). La pulpalgia tenía numerosas clasificaciones que

describían el grado de severidad y el proceso patológico. Actualmente este término

no es utilizado frecuentemente, sino los términos pulpitis reversible e irreversible son

los aceptados como términos diagnósticos clínicos. Los dentistas, sin embargo, tienen

que tratar a pacientes que sufren de pulpalgia y tienen que entender el papel que juega el

dolor pulpar.
El dolor pulpar (dolor de dientes) es el síntoma que lleva a los pacientes al consultorio

dental. Se presenta de muchas formas, aumentando desde una molestia moderada a un

gran dolor, luego desaparece, pero la pulpa quedará en peores condiciones.

Histológicamente, la pulpa va desde normal hasta inflamada severamente hasta volverse

totalmente necrótica. Antes de abrir la pulpa, el dentista debe hacer un diagnóstico

basado en los signos y síntomas con los que se presenta el paciente. En algunos casos,

no será necesario ningún tratamiento, solo consejos y ánimo.

El dolor pulpar puede ser clasificado como hiperreactivo, agudo o crónico. Agudo y

crónico se refieren a la cronología del dolor, no a su intensidad. La pulpalgia

hiperreactiva también llamada dentina sensible, no es inflamatoria, y sin embargo una

cantidad importante de pacientes se presentan con este estado, provocado por calor o

frío, comidas ácidas o amargas, o al tocar el diente.

La pulpalgia incipiente rara vez es irreversible. Algunas pulpalgias moderadas son

reversibles y otras irreversibles. Aquí es donde muchos errores diagnósticos se cometen.

La pulpalgia incipiente es la molestia moderada que se experimenta después de la

preparación cavitaria o de una corona o, en algunos pacientes, la caries incipiente. El

dolor puede desaparecer en uno o dos días. Histológicamente, se encontraría un

aumento marginal de leucocitos y algo de edema causando cierta presión. Cuando el

edema cede, la molestia desaparece. Pero se todas formas causa que el paciente regrese

para tranquilizarse y, por supuesto, la caries incipiente debe ser eliminada si es la causa.
La pulpalgia moderadamente aguda es un verdadero, pero tolerable, dolor de dientes;

sin embargo, ahora existe una verdadera inflamación de la pulpa. Puede ser que la pulpa

todavía no esté infectada con bacterias pero está reaccionando a sus toxinas ácidas. Los

síntomas pueden fastidiar, pero son moderados y de corta duración. La pulpalgia puede

ser espontánea pero más frecuentemente es causada por un irritante como un líquido

caliente o frío. Los analgésicos suaves pueden controlar el dolor pero la condición

pulpar sigue siendo reversible. Si las bacterias ya infectaron la pulpa, el dolor será más

intenso y con una duración mayor una vez que se presenta. Las pruebas térmicas

provocarán un dolor persistente, apuntando hacia la pulpitis irreversible. Esperar "para

ver si se quita", puede llevar al siguiente nivel de pulpalgia, un dolor insoportable.

Se ha vuelto irreversible. El paciente puede estar en una exquisita agonía, a punto de la

histeria. Frecuentemente, el dolor se aliviará momentáneamente con hielo o agua fría.

Histológicamente, la pulpa corona está necrótica y se ha formado gas, causando la

presión que puede ser mejorada con el frío. La extirpación pulpar inmediata está

indicada.

La pulpalgia crónica está asociada a la pulpitis irreversible. El dolor no es severo y

algunos pacientes lo han tolerado por meses o hasta años, recurriendo a los analgésicos.

Puede ser que ni siquiera tengan síntomas notables. Eventualmente, el diente puede

doler por la noche. Radiográficamente, puede haber resorción radicular y osteítis

condensante en el hueso alveolar. Las pruebas diagnósticas pueden ser erráticas.

Generalmente no hay pulpalgia en la necrosis pulpar total, puesto que el tejido pulpar

incluyendo los nervios sensitivos están destruidos.

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA DE LAS INFLAMACIONES

PULPARES

Rebel, citado por Gotinga en 1954, dio una clasificación de las inflamaciones pulpares

basteante conocida partiendo de la hiperemia preestática y terminando con la necrosis y

periodontitis apical.

CLASIFICACIÓN Anatómica de los Estados pulpares

Seltzer y Bender en 1965 y Seltzer y colaboradores en 1963 y 1965 han publicado

varios trabajos, realizados en la Universidad de Pensilvania, en Filadelfia con estudios

exhaustivos histopatológicos y clínicos de gran valor didáctico, modernizando

conceptos, aclarando ideas, estableciendo nuevas clasificaciones y facilitando el

diagnóstico diferencial entre las distintas entidades nosológicas anatomopatológicas y

clinicoterapéuticas.
Ante un irritante pulpar, la respuesta de la pulpa como tejido conjuntivo será una

inflamación aguda exudativa con evolución y resolución favorable, cuando la irritación

es leve; si la irritación continúa mucho tiempo, la respuesta será una inflamación

crónica proliferativa. En ambos casos, la terminación será la reparación o la necrosis y,

con respecto a la pulpa involucrada, la inflamación podrá ser parcial o total.

Es digno de señalar, que para los referidos autores, la pulpitis aguda solamente puede

producirse como consecuencia de un trabajo odontológico (causa iatrogénica), como es

la preparación de cavidades, la de muñones para coronas, las diferentes restauraciones e

incluso el recubrimiento pulpar y la pulpotomía vital. En cualquiera de las

circunstancias antes citadas, la pulpa podría a su vez estar intacta, o sea, sin lesión

previa, o bien podría existir una pulpitis transicional o crónica debido a una caries

preexistente.
Este segundo diagrama muestra la evolución, resolución y terminación de los estados

pulpares, después del tratamiento de operatoria.

Dada la variabilidad del aspecto histológico, es mejor denominar pulpa intacta o no

inflamada y no pulpa normal, cuando hay poca alteración o ninguna en los elementos

celulares pulpares y hablar de pulpa atrófica cuando hay reducción de número y

volumen celular, dentina reparativa, calcificaciones distróficas, aumento de fibras

colágenas, etc., alteraciones atroficas propias de dientes maduros, con bastante edad o

habiendo tenido caries dentaria e intervenciones odontológicas de operatoria.

CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA DE INFLAMACIONES PULPARES (Baume, Flore Donno y

Pheulpin y colaboradores).

 Inflamación aguda (pulpitis incipiente): Vasodilatación, estasis circulatoria,

hemorragia intersticial, edema movilización intravascular de leucocitos.

 Inflamación aguda (pulpitis aguda): Diapedesis localizada de neutrófilos y

eosinófilos, exudación serosa, microabscesos, fagocitosis.

 Inflamación crónica (pulpitis crónica): Infiltración difusa de linfocitos y

plasmocitos, movilización de histiocitos y macrófagos, degeneración cálcica y
fibrosa, formación de úlcera en el lugar de la exposición.

 Inflamación por abscesos (pulpitis supurada): Microabsceso, encapsulación

fibrosa, múltiples abscesos con necrosis por licuefacción, edema generalizado y
exudación serosa, trombosis.

 Necrobiosis aguda: Inflamación flemonosa difusa total, infección total,

infección secundaria, gangrena.

 Necrobiosis crónica: Infiltración plasmocitaria general, lisis hística con

necrosis por licuefacción, vacuolas.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE PATOLOGÍA PULPAR Y PERIAPICAL

BASADA EN LA PROPUESTA DE LA AAE DE DICIEMBRE DE 2009