ECUA/COL-02 ACUERDO ADMINISTRATIVO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE ECUADOR Y COLOMBIA SOLICITUD Deez watz soreevivencia El presente formutario serédligenciado por la Enidad Geetora ante la cual se presents la solictud de acuerdo con los dacumentos legaces por el sofctante, y ser remitdo al Crgansmo de Enlace competente cela ob pare, dade of seegurado alge hebor Articulos 19, 20 y 21 del Acuerdo Administrativo N° de referencia en Ecuador: .-ocs oo N® Documento de Ientfieacién en Colombia (6) Fecha de presentacin: Dit. Mes... ARO. [7 bestinatrio T Denomincion 12. Divecién (1 Datos relativos al asegurado 0 causante fallecide: 2.1. Primer apettiso Segundo apelliso Nombre 22. Apellds de msimiento(2) mnie 23. esha demacimiento Dia a. MeSsocvnnlOrencnmnron Lugar de sacinieno 2aseo: OF Om ‘Nacionaidod (3) aay 25, Eadocivi: (4) Clsotere —— Ocarado DDpiveriado 1 Uniéntibre C0 Viet Fecha de matrimonio ode I unin mata de eho Die Me nen AB Fecha del divorioo de la separaci ses unin ibe Dita MOS oon A 26. DNUNIE (5) “ipo de documento (CC.CE, P,TL,RC oNUIP) (6) No. de documento {Por tavorsnera ftacopi del documento expedio en Colonia) 27. Domicilin habia (1) eee - a Bed: 2 24, Nimo defini a Sequin Sci (6) &n Coon : 2.9 es filles, Diasec Lagi lace 2.10, ovgenel ein: ) Cot Labor Sa aeereeed °, Bjerce: (Cwm actividad asalariads 11 una actividad independiente © No dene sevida abl 2.12, Fecha en aque ce acta vii bom Dit ae MES one. 213, ,Seemesratind Schaum Edad Pommard Sas (EPS on Colon? (10) 9 $1 NO. C10) xi Cotrate ___ essing) 214 Secomiden cinerea epic pe sltatyon(I) SI. NO 2.15. tasgundo (1) © peeve 0 sppexivoun pein osote 8 Beste sana rd pas ela 2.16. Encasoafimatvo Tastitacién que concotié pens - porte mensual de psi. - "Nimero de pags al aio aia i son 217, Gon destiion aD : edECUA/COL-02 Segundo splido 32, Feshnde msimiem® Die MEfannAfvnro Luger de nisimionto woo : OO F O M aclonaidad @) $34. Tipo de documento de identfiaciinen Colombia (6)----n.No, de documento Bn Souadar (Por favor anoearfotoosia dl documento expdido en Colombia 3:5, Paeaesco con el Cousin: 536. Fecha de matrimonio ounién ibe een MES. reownsARD nen Fechn de vari osepuacidn ses uni tte Dita. MES vB, CConvivia con et Causente U1 $1 NO. DESDE Dito Mb.0n-ADO, Hs contraide nuevo matrimonio (10) st 1 NO ‘Fecha del nuevo matrimonio 3:7. ersbe el vado fa alguna ot pension? (10) 1 81 TNO En cao afirmativo “Tipo ynlmere de referencia de a pnsion Instiscin pgador Fecha de efectos: Dia Ingorte mensual del pension Namero de pags $38, Domi habitval (1). 3.9, Comeo Blesrnice: (17), 3.10. REPRESENTANTELEGAL.(1), “Tipo de document en Beusdor (Spoonead “Tipo de documento en Colombia (6(C.0., CE No. de document... F] Datos de los familiares que pueden causar derecho a pensién. (10) ‘owal] —@Depaate en rripode | Grado de | Feta | “convve | ‘odepende | ncapacitado | Trbsja Estalia Apetdosy | documento | paretesco | deescinieno | ‘con et | econSimecamente | para el indiear ‘ome rs (00) | DiaMevAto | ascgurado?] “del asepundo? ] tmbsjo? | (10) "ive derision io) ao) 610) seanzado o 6ECUA/COL-02 5 | Datos bancarios donde desea percibir la pension. (Izy 17) 45.1 Pals decobre_ Colombia Ecuador 52. Nombre del ban... $53.Dircoién completa SA.Cédigo del banca 55, Obdigo SW.LET 56, N°de cuenta penonal Oto 7] Declaracién de actividades Inborales desarrolladas por el asegurado, Aclarando silas actividades son ono de alto riesgo (13) 7.4 [pn teuader ‘Nombre dete empress DIRECCTON, CIUDAD Y PROVINCIA Dade Testa Tataralera deta DDMIM/AAAA | DDIMUAAAA | — actvided 7.2 | En Colombia (13) Nombre dela omprom Direccign, Ciudad, | Wonbre de Desde Hasta ‘Naturaleza de Departamento y Municipio | Aéministadorado | DD/MMIAAAA | DD/MM/AAAA | la actividad PeasionesECUA/COL-02 Datos sobre los periodos de seguro. Periodos de seguro acredi Enid jcuntoriana donde realizo aportes pars pensida TOTAL Periodos de seguro acreditados en_ Colombia. ‘ntidad colombiana donde realiz6 aportes para ‘Obligatorios ensign, (dias) poawas Voluntarios (aias) TOTAL - 3s 9.4 procede © noprocede a. realizar retenciones a efectos de compensacién conforme al art.32.2 del Aeuerdo 9.2 Losatrasos de pensién c pueden a no puciden ente al beneficlarioECUA/COL-02 10-Determinacién de la prestacidn a eargo de Eeuador. Clase dela prestacion. | Fecha de efectos Importe Mensual | Namero de menswalidades al aio, Dh cMMlsee RAMA, 10.1.@) 0 Por totalizaciéa Sin totalizacion En caso de liquidacién por totalizacion, mimero total de dias tenidos en cuent.. Coeficiente prorrata: 10.2. Motivos por Ios cuales no se abona ninguna prestacién, Sell: Fecha: .. 10:3. Entidad Gestora de Ecuador. Denominacién: Direcei6n: (1) .... Telfon0%. coos ce Correo electénico: Selle: Fecha: Firma 11.-Determinaci6n de la prestacién a cargo de Colombia, ‘Clase de a prestacion. _] Fecha de efectos Importe Mensual__| Namero de mensualidades al alo, | AANA i 111.0) 0 Portotalizacioa Sin totalizacion En caso de liquidacién por totalizacién, nimero total de dias tenidos en cuenta Coeficiente prorrata: 11.2. Motives por los cuales no se abona ninguna prestacién, Sello: Fecha: Firma del FuncionarioECUA/COL-02 11,3. Entidad Gestors de Colombia Denominacién: Direccién: (1). iat taaee rereen tne Teléfono: a : Conteo clectrénico: Selle: Fecha: Firma El numeral 12 debe ser diligenciado directamente por el solicitante, quien facultara a Ia Entidad Gestora en Colombia, a notificar Actos Administrativos y/o dictamenes de pérdida de capacidad Iaboral, a Ia direccién de correo electrénica informada. 12, AUTORIZACION PARA NOTIFICAGION Y GIRO DE PENSION AL EXTERIOR. (17) Primer apelio ‘Segundo apellido Nombres Thess NO, Documento de identidad (8) CC....CE.. Correo Electrénico: ‘AUTORIZO ALA ENTIDAD GESTORA EN COLOMBIA Ar {Que se me notifique por medio de correo elecirénico (7) $i(_)oNO(_) Realzar el pago de mis mesadas ponsicnales mediante gio al exterior de forma: Mensual(18) (_) 0 Trimestalmente (18) (_) Se encuentra afliado Régimen Contributivo de Salud a una Entided Promotora de Salud (EPS) en Colombia (@81(_) NO.) Cual (19) Cotizante_Beneficarto_ Desea continuar afliago y aportando ala Enlidad Promotora de Salud (EPS) en Colombia (7) SI(_) NO(_)(20) Firma del Solicitante Fecha DD MM AAAA, INSTRUCCIONES. presente formulario se diligenciari a maquina o en caracteres de imprenta, utilizando dnicamente Ie lines de puntos. NOTAS. 1 Para Colombia, indicar Direccién, Ciudad, Municipio y Departamento, 2. Para las mujeres casadas, apellido de Soltera 3. Encaso de cambio de nscionalided, indica continuacién cudndo se produjo dicho cambio. 4, Indica seg los casos slterofa,casada/e, vindola 0 divoreisdofa, unin libre. 5. Paralos nacionalescolembianos residentes en Ecuador indica el nimero de identidad extranjra (NIE).7 8 9. ECUA/COL-02 Para los nacionales colombianos: Cédula de Ciudadanie ( CC ), Cédula de Extranjeria (CE,) Pasaporte (P) (Aun euando no es ocumento de identificacién), Tarcta de Identided (TL) Registro Civil Nimero Unico de Idenificacién (R.C 0 NUP) Marcar lo que proceda Marcar To que procede, En caso de incapacidad, debecé adjuntar incapacidad médice debidemente soportada con informe médico, Hijos, padres u otros dereshabientes 10, Indiear SI o NO, 1 R. 13, Si In persona pide régimen de alto riesgo en Colombia deberd acroditar tempos servidos en iguales condiciones en Eevador Art 14 15, 6. u. 18. 1s. 20, Sila persone a la cual se le ha reconocido una pensién en Colombia res ‘Seguridad Social on Salud de Colombe, Si va‘ cobrar on el exterior, eberd acreditar cerificaci6n Bancaria que contenge los datos exis en este tem, adicionelmente cl pensionado debe diligenciar Ia declarecin de cambio. 24 del Acuerdo. La legislacién colombiana considera actividades de alto riesgo: 1. Trabajos en minerfa que impliquen prestar el servicio en socavones 0 en subtenneos. 2 ‘Trabajos que impliquen lo exposicién « altas ‘emperaturas, por encima de los valores limites permisibles, deerminados or ls normas téenicas de salud de salud ocupecional 3. Trabajs con exposicd a radiaciones ionizantes, ‘4, Trabajos eon exposicién a sustancis comprobadamente cancerigenas, 5. Enlla Unidad Administrative Especial de Aeroniutica Civil 0 ta entdad que haga sus veces, Ia etividad de fos téenicos iconcla expedida o reconocida por la Oficina de ‘acronfuticos ean funciones de controladores de trinsito aéreo, con Registro de la Unidad Administrativa Especial de Aerondutica Civil, de eonformidad con las normas vigentes. 6. Bn los Cucrpos de Bomberos, la actividad retacionada con Ia funeién especifica de actuar en operaciones de extincién de incendios. 7. Bn el Instituto Nacional Pentenciasio y Carcelario, Inpe, in actvidad de personal dedicado a le castoda y vigilancia de {os intemos en Tos eentros de reciusin carceario, durante !tieanpo en el que ejeuten dicha labor. Asi mismo, el personal nies sefaladas en otros establecimieatos carcelarios, con excepcién de equellos ‘que labore en las activiades ‘administrados por la fuerza pablic, Pera los eatos de solicitudes de prestaciones de SOBREVIVENCIA por invalider, el beneficivio deberé presentar el formulario 4 “INFORME MEDICO DETALLADO”. 3° dilgencia en los casos de solicitud de pensiones de sobrevivientes por hijos menores de edad o con discapacidad, donde se requiere estar representado por un tutor, curader 0 representants legal Indicar St NO, Para Hijos beneficiatios entre los 18 y 25 ais. Adicionar certified de Estudios (que indque ses semestral ‘anual Para las solicitudes que inician en Ecuador, ciligenciar completamente Es esponsabizada de ia pereone que autoriza fa notiticacién electénica la revisiin peridtica del correo autorizado tanto de le bbandeja de entrada como dc la bandeja del comeo no desead, e informar un correo valida gue euente con los elementos bisicos ‘de una euenta de correo cleetrénico coro lo son usuaio, signo “@” y dominio. La persona que avioriza debe agregar el dominio de Ia ENTIDAD GESTORA a la lista de direeciones confiables a fin de evitar ave la comunieacign sea reibida en Ja bandeja de correo no descado,y verificat en su coreo la disponibilidad de recepcién de tos corteos electrnicas. En Entiéndase como mensual cada 30 dias y rimestral coda 90 dias, Especificar I EPS en la cual se encuentra afilindo, Si el pensionado opta por continsar eotizando en salud en Colombia deberd aportar el 12 % de la mesada penstonal. De estar Ailiado y elige no continuar debe aportar la suspensién dela afiliacin« 1 EPS, (i fuera el caso), ide en ol exterior, no se le efectusran descuentos para Salud. Si reside en Colombia deberd aportar cl 12% de Ia mesada pensional y seréefliado obligntotio al Sistema General de