Protocolos del GVR (P-GVR-7)

Sinusitis
El Pediatra de Atencin Primaria y la Sinusitis
Autor: Grupo de Vas Respiratorias de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (AEPap) Redactores: Jess M Pascual Prez Maite Calln Blecua Revisin por pares:
(Asturias), Juan Jos Morell Bernab (Extremadura), Carlos A. Daz Vzquez (Asturias), Carmen Fernandez Carazo (Andaluca), Luis Bamonde Rodriguez (Galicia), Alfredo Cano Garcinuo (Castilla-Len), Pablo Mola Caballero de Rodas (Asturias), Isabel Mora Gandarillas (Len), Agueda Garcia Merino (Asturias), Manuel Praena Crespo (Andaluca), Alfonsa Lora Espinosa (Andaluca), Pepa Torregrosa Bertet (Catalua), Luciano Garnelo Surez (Galicia), Javier E. Blanco Gonzlez (Madrid), Begoa Dominguez Aurrecoechea (Asturias), Antonio Jimenez Corts (Andaluca), Jose Antonio Castillo Laita (Aragn), Carlos Pardos Martnez (Aragn), Maite Callen Blecua (Pas Vasco), Antonio Pons Tubo (Andaluca) , Jesus M. Pascual Prez (Madrid), Isabel Ubeda Sansano (Valencia), Jose Murcia Garcia (Andaluca), Javier Perez Porcuna (Catalua)

Grupo de Vas Respiratorias: Jose Luis Montn Alvarez (Madrid), Ignacio Carvajal Uruea

Fecha de publicacin: 19 de Octubre del 2006 Cmo citar este protocolo:

Pascual Perez JM, Callen Blecua M y Grupo de Vas Respiratorias. Protocolo de Sinusitis. El Pediatra de Atencin Primaria y la Sinusitis. Protocolo del GVR (publicacin P-GVR-7) [consultado dia/mes/ao]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

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NOTA Los conocimientos cientficos en que se basa el ejercicio de la medicina son constantemente modificados y ampliados por la investigacin. Los textos mdicos con frecuencia se ven pronto superados por el desarrollo cientfico. Los autores y editores de este documento han procurado en todo momento que lo que aqu se publica est de acuerdo con los ms exigentes principios aceptados hoy da para la prctica mdica. Sin embargo, siempre cabe la posibilidad de que se hayan producido errores humanos al presentar la informacin. Adems, avances en los conocimientos cientficos pueden hacer que esa informacin se vuelva incorrecta algn tiempo despus. Por estos motivos, ni los autores, editores, u otras personas o colectivos implicados en la edicin del presente documento pueden garantizar la exactitud de todo el contenido de la obra, ni son responsables de los errores o los resultados que se deriven del uso que otras personas hagan de lo que aqu se publica. Los editores recomiendan vivamente que esta informacin sea contrastada con otras fuentes consideradas fiables. Especialmente en lo relativo a la dosificacin e indicaciones de los frmacos, se aconseja a los lectores que lean la ficha tcnica de los medicamentos que usen, para asegurar que la informacin que se proporciona en este documento es correcta. Este documento est dirigido a profesionales sanitarios y no a pblico general.

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El pediatra de Atencin Primaria y la Sinusitis.

Introduccin y justificacin........................................................................................ 4 Etiopatogenia: etiologa y microbiologa .................................................................. 4 Diagnstico: Anamnesis, exploraciones complementarias y derivacin.............. 4 Tratamiento: Evidencias y Uso racional del Medicamento ................................... 5 Manejo en Atencin Primaria: Flujograma y Conclusiones................................... 6 Bibliografa .................................................................................................................... 7 Tabla I: Microbioga de la sinusitis aguda................................................................. 7 Figura 1: Manejo de la Rinosinusitis en Atencin Primaria................................. 10

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Introduccin y Justificacin La sinusitis se define como la Inflamacin de la mucosa de los senos paranasales, pero habitualmente implica siempre un grado de afectacin de la mucosa nasal (rinosinusitis). Se subdivide en aguda, subaguda o crnica segn la duracin de los sntomas sea inferior a 30 das, entre 30 y 90 das o superior a 3 meses. El papel de la infeccin bacteriana como causa primaria de sinusitis crnica es controvertido, siendo ms consecuencia de factores no infecciosos (alrgicos, irritantes, fibrosis qustica...), por lo que su manejo queda excluido de este protocolo al precisar de Atencin Especializada. La remisin espontnea es tan alta (70%) que aunque el tratamiento con antibiticos parece ser superior a placebo, su significacin clnica es dudosa. Etiopatogenia: etiologa y microbiologa Las infecciones vricas predisponen al desarrollo de la sinusitis bacteriana (80% de los casos), mientras que el componente alrgico es significativo en el 20% restante. La sinusitis bacteriana casi siempre surge como complicacin de una de las anteriores. La microbiologa de la sinusitis bacteriana aguda (SBA) es semejante a la de la otitis media aguda, as como sus resistencias (Tabla 1). Diagnstico: Anamnesis, exploraciones complementarias y derivacin El diagnstico de la SBA en pediatra es clnico: presencia de sntomas respiratorios altos ms persistentes o ms severos que los esperables en un catarro no complicado. Existen dos situaciones clnicas que nos hacen sospechar una SBA: 1. Sntomas catarrales leves (rinorrea, tos diurna) que no ha empezado a mejorar tras 10 das (criterio de Persistencia): es la presentacin ms habitual y debe diferenciarse de los catarros encadenados. 2. Concurrencia de fiebre elevada ( 39 C) y rinorrea mantenidas 3 das (criterio de Gravedad) con afectacin del estado general. El dolor de cabeza y facial estn presentes slo en un tercio de los nios y es poco frecuente en los pequeos. Por tanto, la diferenciacin entre rinosinusitis vrica y la sinusitis bacteriana ha de basarse en la duracin, pero no en el aspecto del exudado nasal. La presencia de rinorrea prolongada de ms de 10 das permite predecir alteraciones radiolgicas asociadas a una infeccin bacteriana (90% en edades entre 2 y 6 aos, y 70% en mayores de 6 aos). En general el uso de la radiologa simple no est indicado en el manejo de sinusitis en Atencin Primaria [Evidencia B]. La presencia de un catarro comn sin sinusitis puede provocar alteraciones radiolgicas similares, que permanecen hasta dos semanas despus de la mejora clnica. Adems no distingue entre una sinusitis bacteriana, viral, o de otras causas. Las pruebas de imagen deben reservarse a casos de fracaso teraputico o empeoramiento de sntomas, y no estn recomendadas en menores de 6 aos. El tratamiento emprico estara pues justificado sin realizar ninguna prueba previa. Los cultivos de secrecin nasal o exudado farngeo no tienen correlacin con los sinusales. La puncin y aspiracin directa del seno es el patrn oro diagnstico, pero slo est
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indicada en contados casos hospitalarios (enfermedad grave con aspecto txico, inmunodeficiencias y complicaciones supurativas intracraneales) [A]. Son indicaciones de derivacin hospitalaria urgente la afectacin severa del estado general (aspecto sptico, cefalea facial intensa), la sospecha de complicaciones (craneales, endocraneales y oculoorbitarias, salvo la celulitis preseptal que puede tratarse inicialmente en Primaria) o tumor (sntomas unilaterales persistentes como epistaxis, obstruccin y rinorrea, siendo la deformidad facial un sntoma tardo) y la existencia de un entorno familiar de riesgo que no garantice cuidados generales, cumplimiento teraputico y vigilancia eficaz. En rinorrea persistente unilateral siempre se descartar la presencia de un cuerpo extrao nasal. Se derivar a Especializada en caso de fracaso teraputico (duracin de ms de 3 semanas a pesar de tratamiento antibitico adecuado), recurrencia (3 ms episodios en un ao, con intervalo libre de sntomas de 10 das) o ante la sospecha de anormalidad estructural. Tratamiento: Evidencias y Uso Racional del Medicamento Los objetivos del tratamiento son aliviar los sntomas y reducir el riesgo de complicaciones y sinusitis crnica. Alrededor de dos tercios de los pacientes con SBA mejoran slo con placebo, sin recibir antibiticos (aunque stos son superiores a placebo). La evidencia disponible sobre la eficacia de los antibiticos en la SBA de los nios se deriva de una revisin Cochrane que incluye solo seis ensayos clnicos aleatorizados (ECAs) de poca poblacin. El beneficio es modesto: tratar durante 10 das reduce la probabilidad de que persista la sinusitis a corto-medio plazo, siendo necesario tratar a 8 nios para obtener una curacin adicional (NNT 8, IC 95% 5-29). No se han documentado beneficios a ms largo plazo. Por tanto, el uso de antibiticos inicialmente no est indicado en la mayora de los casos si no presenta criterios de gravedad o persistencia. Como tratamiento sintomtico analgsico y antipirtico son efectivos paracetamol e ibuprofeno. Suelen ser necesarios pocos das. [D] No hay evidencia suficiente para recomendar uno u otro antibitico; la recomendacin se hace segn criterios de eficacia en ECAs publicados, efectos adversos, experiencia clnica, patrn de sensibilidad bacteriana local y coste. Teniendo en cuenta los microorganismos habituales (Tabla 1), la amoxicilina (4050 mg/Kg/da) es el antibitico de primera eleccin. El fracaso teraputico por resistencia antibitica se debe en el caso del neumococo (40%) por cepas con susceptibilidad disminuida, mientras que para Haemophilus influenzae (20%) y Moraxella catharralis (80%) son por produccin de betalactamasas. Por todo lo cual si no existe mejoria con el tratamiento inicial se utilizar Amoxicilina-clavulnico (80 mg/Kg/da) como segundo nivel de antibioterapia. No obstante, puede ser usado como primera eleccin en caso de riesgo alto de resistencia (edad menor de 2 aos, toma reciente de antibitico o zonas de alta prevalencia de neumococo resistente). Aunque hay pocos estudios, no se han encontrado diferencias entre el tratamiento antibitico de corta y larga duracin, no han encontrado diferencia entre ellos. La mayora de ensayos se han realizado con 10 das de duracin, y una aceptable opcin es completar 7 das tras la mejora evidente [D] .

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Corticoides intranasales pueden ser beneficiososo si se asocian al tratamiento antibitico en sinusitis crnica y recurrente de etiopatogenia alrgica. [B] Los Antihistamnicos no deben ser utilizados (dificultan el drenaje de las secreciones). [D] No hay evidencia que avale el empleo de mucolticos, ni de antibiticos ni corticoides supuestamente tpicos en forma de aerosol o nebulizador. [D] Hay controversia sobre la eficacia de Descongestionantes orales o tpicos: quizs pudieran mejorar (al menos inicialmente) el drenaje, pero nunca se deben de usar ms de una semana.[D] Manejo en Atencin Primaria: Flujograma y Conclusiones En base a las pruebas y las conclusiones obtenidas proponemos un esquema de diagnstico y tratamiento (Figura 1) basado en la evidencia, eficacia, seguridad y uso racional de los distintos medicamentos. Las principales conclusiones son: 1. La causa ms frecuente es una rinusnusiitis vrica precedente (80%) 2. El diagnstico se hace en base a los sntomas. 3. La radiologa en la infancia no est indicada salvo duda diagnstica, sospecha de complicaciones o episodios recurrentes. En general, el uso de la radiologa simple no est indicado en el manejo de la sinusitis en Atencin Primaria. 4. La remisin espontnea es muy alta (70%) y la tasa de complicaciones baja. 5. El tratamiento inicialmente ser sintomtico mediante analgsicos y lavados nasales 6. Existen 2 criterios para el uso de antibiticos: gravedad (concurrencia de fiebre elevada y rinorrea mantenida durante 3 das) y/o persistencia (rinorrea de 10 das). 7. La amoxicilina (40 50 mg/Kg/da) es el antibitico de primera eleccin, mantenindose hasta 7 das tras la mejora franca. 8. Slo en caso de gravedad con afectacin importante del estado general (cefalea intensa), fracaso teraputico a las 48h o alto riesgo de resistencia a penicilina (antibioterapia en los 30 das previos o edad menor de 2 aos) se emplearn antibiticos de segunda linea. Por el perfil de resistencias el ms recomendable es la amoxicilina-clavulnico a dosis altas (80 mg/Kg/da). 9. No existen evidencias sobre la eficacia de tratamientos coadyuvantes (antihistamnicos y/o descongestivos), ni del uso de medicaciones supuestamente tpicas mediante aerosol o nebulizaciones (mucolticos, antibiticos ni corticoides). 10. .Es criterios de derivacin urgente la sopecha de complicaciones, mientras que el fracaso teraputico, la recurrencia y la sospecha de anomala estructural anatmica precisan derivacin a Atencin Especializada. 11. En los casos persistentes y recurrentes, si la clnica lo sugiere, siempre se realizar estudio alergolgico. (Protocolo de Identificacin de la Alergia. El Pediatra de Atencin Primaria y la Identificacin de la Alergia. Protocolo del GVR )

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Bibliografa
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Fernndez-Cuesta Valcarce MA, Pascual Prez JM, De Hoyos Lpez MC. Actualizacin del manejo de faringoamigdalitis, otitis y sinusitis en pediatra. Revista Pediatra de Atencin Primaria 2002; 14(VI): 45-59. Disponible en: http://www.pap.es/num14/pdf/revisiones.pdf Martnez E, Martn AJ, de Mier M, Romero E. Sinusitis. 7/06/2004 Guas Clnicas 2004; 4 (23). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/PDF/Sinusitis.pdf [acceso 29/09/2006] Morris P, Leach A. Antibiticos para el exudado nasal persistente (rinosinusitis) en nios (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2006. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com/AbstractsES/ab001094-ES.htm [acceso 14/05/2006] Otorrinologa Basada en la Evidencia. [Internet] Disponible en: www.orlevidencia.org [acceso 29/09/2006] Prodigy. Clinical Recommendation - Sinusitis. [Internet]. 2006. Disponible en: http://www.guidance.prodigy.nhs.uk/Sinusitis [acceso 29/09/2006]

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Tabla 1: Microbiologa de la Sinusitis Aguda

Situacin clnica Sin criterios de duracin ni gravedad

Frecuentes Rinovirus, adenovirus, virus influenza y parainfluenza Estril (30%)

Menos frecuentes

Criterio de duracin (rinorrea 10 das) y/o gravedad (fiebre 39 C con tos diurna 3 das y/o cefalea intensa con afectacin del estado general)

Streptococcus pyogenes Staphilococcus aureus

Streptococcus pneumoniae (30%) Haemophilus influenzae (20%) Moraxella catharralis (20%)

Grmenes Gram negativos

Causa dental

Anaerobios

Subaguda (4 a 12 semanas) y/o crnica (>12 semanas)

Staphilococcus aureus
Factores no infecciosos Anaerobios

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Figura 1. Manejo de la Sinusitis Aguda por el Pediatra de Atencin Primaria H CLINICA COMPATIBLE
NO

Duracin <30 DAS

SI SI
Criterio 1 GRAVEDAD

SUGAGUDA - CRNICA

NO
TRATAMIENTO SINTOMATICO (lavados nasales, analgsicos)

SI
EDAD <2 AOS ANTIBITICO 30 3 das anteriores

Criterio 2 PERSISTENCIA

NO

SI

NO
AMOXICILINA 40-50 mg/Kg/da4

EVALUACION 48 horas

SI

MEJORIA?

NO
AMOXIC/CLAVULANICO 80 mg/Kg/da RECURRENCIA y/o PERSISTENCIA

SI
MEJORIA?

NO
ESTUDIO ALERGOLOGICO Otros diagnsticos

SI
COMPLETAR TRATAMIENTO
1 2

DERIVACION ESPECIALIZADA

Fiebre 39 C con tos diurna 3 das y/o cefalea intensa con afectacin del estado general Rinorrea 10 das 3 Alto riesgo de neumococo resistente (valorar Amoxicilina sin clavulnico a 80 mg/Kg/da) 4 En zonas con alta prevalencia de neumococo resistente valorar Amoxicilina a 80 mg/Kg/da Grupo de Vas Respiratorias. Consultar para posibles actualizaciones: www.aepap.org/gvr