[ Caso Clnico ]

Granulocitoafresis: a propsito de tres casos

M Isabel Fuente Garca - M Isabel Arias Fernndez - Rosa M Andrs Fernndez

Unidad de Hemodilisis. Hospital San Agustn Avils

Introduccin
La granulocitoafresis o afresis de granulocitos consiste en un sistema de ltrado de determinados componentes de la sangre que participan en el inicio, mantenimiento y perpetuacin del proceso inamatorio. Sus mecanismos de accin no estn bien aclarados aunque existen varias hiptesis: Absorcin y extraccin de macrfagos y de linfocitos citotxicos. Reduccin de la produccin y actividad de citoquinas proinamatorias, que activan los diferentes leucocitos1. La pauta ms utilizada es de una sesin semanal durante 5 semanas consecutivas, aunque en casos concretos se han establecido pautas continuas de mantenimiento (una al mes) u otras de induccin2 (dos sesiones por semana). La granulocitoafresis se ha aplicado en diversas enfermedades de origen autoinmune en las que los tratamientos farmacolgicos convencionales no han dado buenos resultados3. En el momento actual est indicada para: 1. Enfermedad inamatoria intestinal (colitis ulcerosa) 2. Artritis reumatoide 3. Enfermedad de Behet ocular 4. Lupus eritematoso sistmico La granulocitoafresis consiste en la creacin de un circuito extracorpreo vena- vena, de modo que la
Correspondencia: M Isabel Fuente Garca Unidad de Hemodilisis Hospital San Agustn Avils c/ Camino de Eros n 4 33400 Asturias isabel.fuente@sespa.princast.es

sangre se drena de un brazo a travs de una vena perifrica gruesa (canalizada con aguja 18G), se ltra a travs de una columna de 220 gr de acetato de celulosa baados por 130 ml. de solucin salina isotnica (Adacolumn) y se reinfunde en el brazo contralateral. Las vas de acceso ms habituales son las venas de los brazos derecho e izquierdo (gura 1).

Figura 1. Esquema de la circulacin extracorprea

Se perfunde a una velocidad de 30 ml por minuto y la duracin de la sesin es de 60 minutos. Durante el proceso se administra heparina para evitar la coagulacin del circuito extracorpreo4. En nuestro hospital los pacientes que precisan granulocitoafresis son derivados al servicio de nefrologa, asumiendo el personal de enfermera de hemodilisis la realizacin de las sesiones (gura 2).

Figura 2. Tratamiento de granulocitoafresis 85 Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2009; 12 (2): 161/163

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Objetivos
Presentar tres casos clnicos de pacientes tratados con granulocitoafresis en los que los tratamientos farmacolgicos habituales no haban sido ecaces, con el n de: 1. Evitar el tratamiento quirrgico a 2 pacientes diagnosticados de colitis ulcerosa con actividad moderada- severa. 2. Modular la respuesta inmune a un paciente diagnosticado de nefropata lpica por sospecha de infeccin por citomegalovirus.

En junio de 2007 presenta un nuevo brote de actividad de la enfermedad con 10-12 deposiciones lquidas diarias, dolor abdominal y ebre. Debido al empeoramiento clnico y analtico progresivo presentado por el paciente y la mala respuesta al tratamiento convencional, se decide iniciar el tratamiento con granulocitoafresis asociado a ciclosporina iv. Mientras el paciente estuvo ingresado se realizaron 4 sesiones, siendo precisa la colocacin de un catter de doble luz en la yugular derecha. Hubo que realizar un cambio de catter central por infeccin MARSA (se realiz aislamiento de contacto). Las 3 sesiones restantes las recibi de forma ambulatoria. Durante estos meses, el paciente ha presentado una mejora clnica y endoscpica de evolucin rpida. Actualmente recibe tratamiento con azatioprina (Imurel).

Primer caso
Paciente de 38 aos diagnosticado de pancolitis ulcerosa desde el ao 2004, corticodependiente. Ese mismo ao presenta un cuadro de actividad inamatoria intestinal con diarrea sin sangre, afectacin importante del estado general y prdida de peso de 15 kg en un mes, as como intolerancia digestiva a tratamiento con azatioprina (Imurel). Durante estos 3 ltimos aos ha precisado varios ingresos debidos a graves brotes de diarrea (5- 6 deposiciones diarias) con sangre roja. En junio de 2007 present un brote prolongado de colitis ulcerosa con activacin moderada- severa y mala respuesta al tratamiento farmacolgico con criterios de cortirrefractariedad, momento en el que se inicia la citoafresis, recibiendo una sesin cada 7 das durante 5 semanas. Las vas de acceso fueron las venas antecubitales de los brazos, y durante las sesiones no se presentaron complicaciones ni reacciones adversas. Desde la segunda sesin present una notable mejora clnica y en la actualidad recibe tratamiento oral de micofenolato- mofetil (CellCe).

Tercer caso
Paciente de 28 aos diagnosticado de lupus eritematoso sistmico asociado a vasculitis. En agosto de 2007, ingresa por sndrome febril y deterioro de la funcin renal. Al mes, reingresa presentando importante activacin sistmica. El paciente recibi tratamiento con plasmafresis por sndrome hemoltico urmico asociado a su lupus eritematoso sistmico. En octubre de ese mismo ao, inicia programa de hemodilisis peridica, realizndose FAVI. En estas fechas presenta un deterioro importante del estado general, con edemas y sndrome febril. A pesar del tratamiento inmunosupresor con micofenolato mofetil, desde el punto de vista de lesin renal la evolucin no ha sido buena. Se redujo el tratamiento inmunosupresor por importante cuadro diarreico, aprecindose en las analticas de control la presencia de citomegalovirus. Para no provocar aumento de posibilidad de infeccin con la medicacin inmunosupresora, se inicia tratamiento con granulocitoafresis. Se realizaron 5 sesiones, 1 cada semana, usando la va de acceso vascular a travs de un catter en la yugular derecha. El paciente no tuvo ninguna complicacin mientras se realiz el tratamiento. Su estado general mejor notablemente, desapareciendo el cuadro diarreico y negativizndose la presencia de citomegalovirus en PCR. Actualmente, recibe 3 sesiones de dilisis por semana y su estado es asintomtico, afebril y sin recuperacin de la funcin renal.

Segundo caso
Paciente de 42 aos diagnosticado de pancolitis ulcerosa en el ao 2003, corticodependiente, con un primer episodio cortirrefractario en agosto de 2003 y con sobreinfeccin por citomegalovirus, que se trat con ganciclovir iv. En mayo de 2004, present un brote moderado con diarrea con sangre roja (2 deposiciones diarias) y desde entonces anemia ferropnica crnica que trata con ferroterapia. En el estudio endoscpico se aprecia pancolitis ulcerosa con afectacin grave. Recibe tratamiento con corticoides e inmunosupresores.

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Discusin
Aunque los mecanismos del efecto teraputico de la granulocitoafresis no estn claros, se piensa que su accin no es debida a la pequea fraccin de neutrlos/ monocitos absorbidos por las esferas de diacetato de celulosa, sino a la accin inmunomoduladora celular (disminucin de citoquinas inamatorias) que ejerce en contacto con la celulosa5. Dado lo novedoso de este tratamiento, existe poca documentacin al respecto. En la enfermedad inamatoria intestinal crnica ha sido aplicada y estudiada principalmente en la colitis ulcerosa6. Existen pocos estudios controlados, siendo la mayora realizados en pacientes en los que haba fracasado el tratamiento convencional para evitar la ciruga6. No hemos encontrado bibliografa en la aplicacin de granulocitoafresis en pacientes diagnosticados de nefropata lpica grave. La plasmafresis es la tcnica de eleccin si hay hemorragia pulmonar o sndrome hemoltico urmico7. El paciente no recuper la funcin renal, pero desde la segunda sesin hubo una mejora de su estado subjetivo clnico. Aunque estn descritas reacciones adversas (mareos, nuseas, hipotensiones, dolor abdominal) los pacientes presentaron buena tolerancia a las sesiones de afresis. En 2 casos fue precisa la colocacin de catteres centrales, debido a la fragilidad vascular que presentaban (frecuentemente asociado al uso prolongado de corticoides). Un paciente present complicacin infecciosa por septicemia de catter, siendo necesario cambiar el catter y posponer la sesin de afresis. En un caso se present coagulacin de lnea venosa. Las sesiones de citoafresis fueron realizadas por personal de enfermera de la unidad de hemodilisis habituado a tcnicas extracorpreas, pero han supuesto una carga de trabajo aadida. Durante la realizacin de las sesiones se utilizaron como referencia los planes de cuidados de la Unidad adaptndolos a las caractersticas de la tcnica y a los cuidados y necesidades de cada paciente.

2. Se obtuvieron buenos resultados en pacientes con enfermedad inamatoria intestinal, con remisin de brote y disminucin de tratamiento inmunosupresor. 3. En nuestro paciente con lupus eritematoso sistmico no evit la progresin de su enfermedad renal, pero s mejor su estado clnico y permiti una reduccin importante de la medicacin inmunosupresora. 4. La obtencin de accesos vasculares constituye la principal limitacin a la tcnica. 5. Existe peligro de infeccin por ser pacientes inmunodeprimidos por tratamientos previos o concomitantes.

Bibliografa
1. Saniabadi AR, Hanai H, et al. Adacolumn, an adsorptive carrier based granulocyte and monocyte apheresis device for the treatment of inammatory and refractory diseases associated with leukocites. The Apher Dial 2003; 7:48-59. 2. Cabriada JL, Domenech E, Gomollon P, GonzlezCarro V. Gonzlez-Lara J. Hinojosa CE, et al. Documento de consenso en el uso de la granulocitoafresis en pacientes con enfermedad inamatoria intestinal. Revista Gastroenterologa y Hepatologa 2006; 29:85-91. 3. Rembacken BJ et al. Granulocyte Apheresis in inamatory Bowel Disease: Possible mechanisms of effect. Therapeutic Apheresis 1998. 2 (2): 134-141. 4. Gua del usuario. Monitor de afresis por adsorcin. Adamonitor MM6-N.2005 pag. 1-2. Otsuka Pharmaceutical, Europe- Ltd. 5. Cunca F, Garca Pardes J, Mendoza JL, Cruz DM, Herrero A, Daz Rubio M. Experiencia con la granulocitoafresis en la enfermedad de Crohn. Rev Esp Enferm Digest 2004; 96(7):501-506. 6. Hanai H, Lida T, Takeuchi K, Watanabe F et al. Intensive granulocyte and monocyte adsorption versus intravenous prednisolone in patients with severe randomisd multi-centre controlled study. Dig Liver Dis 2008; 40(6):433-40. 7. Snchez de la Nieta MD, Carreo A, de la Torre M, Rivera F. Nefritis lpica, micofenolato e infeccin por citomegalovirus. Nefrologa 2006; 26(1):141-142.

Conclusiones
1. Si bien el tamao de la muestra es pequea, en los 3 casos la tcnica fue bien tolerada y con pocos efectos adversos.

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