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SISTEMA DE GESTION Y SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PAGINAS: 1
INVESTIGACION ACCIDENTE DE TRABAJO

A. INFORMACION DE IDENTIFICACION
1. Nombre de la Empresa: 2. Direccion:

3. Lugar Exacto del Accidente 4. Fecha del Evento (Dia, Mes, Año) 5. Hora 6. Dia de la Semana

7. Nombre de quien informa el 9. Fecha en que el Suceso fue Informado (Dia, Mes,
8. Cargo
Accidente Año)

LESION PERSONAL

10. Nombre del Accidentado 11. Grado / Ocupacion / Oficio Habitual 12. Parte del Cuerpo Lesionada 13. Naturaleza de la Lesion

OBRERO

14. Agente de la Lesion (Objeto, 16. Que causo el daño (agente, objeto, equipo,
15. Propiedad Dañada
Equipo, Sustancia) sustancia)

17. PERDIDAS (si las hubiere)

B. DESCRIPCION

18. Descripcion del Suceso (Quien, Que, Cuando, Donde y como Ocurrio)

C. ANALISIS CAUSAL
19. Listar las Causas Inmediatas (Actos y Condiciones Inseguras)
Actos Inseguros o Subestandar Condiciones Subestandar

Factores Personales Factores del Trabajo

20. Gravedad Potencial de Perdida 21. Probabilidad de Volver a Ocurrir

Grave Frecuente
D. EVALUACION DEL RIESGO
Seria Ocasional
Leve Rara
22. Atencion de Primeros Auxilios: SI __________ No ____X_______
En: Servicios de Emergencia: ATENCION PRIORITARIA

Servicio EPS - ARL: VALORACION EN CLINICA FATIMA

D. EVALUACION DEL RIESGO
Otros:
Cual: VALORACION RAYOS X
23. Hospitalizacion: SI __________ No ______X_____
24. Secuelas: SI __________ No ___X________
 F. DIBUJO O FOTOS QUE ILUSTREN EL TIPO DE ACCIDENTE

G. TESTIGOS
Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos

H. PREVENCION
25. Que medidas preventivas se tomaron para evitar el accidente

26. Que medidas preventivas se Fecha Cumplida (Mes / Dia /

Responsable Flecha Plazo (Mes / Dia / Año)
tomaran para evitar el Accidente Año)

I. INFORMACION ADICIONAL - LESIONADO

Salario Mensual Diario Incapacitado
Si _____ No ______
No. De Dias EPS ARL

Genero Edad Tiempo en la EMPRESA

27. Nombre y Firma del 30. Fecha de Presentacion

28. Nombre y Firma del Investigador 29. Fecha de Elaboracion (Mes, Dia, Año)
Investigador (Mes, Dia, Año)