SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PR11-FO-03

CONSORCIO S&P Revisión: 01

REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Emisión: 1/4/2022

E INCIDENTES PELIGROSOS DE TRABAJO Página: 1/1

N° Registro: Fecha:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA Nº DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, OTROS:

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO(Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA Nº DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A)

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR (ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO DNI EDAD

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE Nº DE HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA

AREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO SEXO F/M TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO TRABAJO LABORAL (antes del accidente)

INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X)SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO

N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS AUXILIOS
(DE SER EL CASO):
N° DE POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOR

INCIDENTE

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

DESCRIPCION DEL INDICENTE PELIGROSO O INCIDENTE DE TRABAJO

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS

Causas Inmediatas:

Acto SubEstándar:

Condicion Subestandar:

Causas Básicas:

Factor Personal:

Factor Trabajo:

MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

REGISTRO FOTOGRÁFICO

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Presidente del CTSST: Secretario del CTSST: Miembro de los trabajadores del CTSST:
Firma: Fecha: Firma: Fecha: Firma: Fecha:

Gerente de Sitio: Capataz : Responsable SSTMA:

Firma: Fecha: Firma: Fecha: Firma: Fecha:
 CLASIFICACIÓN DE LAS 4P

TIPO DE EVIDENCIA
PERSONA - REGISTROS
Declaración del trabajador lesionado
 CLASIFICACIÓN DE LAS 4P

TIPO DE EVIDENCIA
PERSONA - REGISTROS
Declaración del supervisor / capataz
Declaración de los testigos
 CLASIFICACIÓN DE LAS 4P

TIPO DE EVIDENCIA
PAPEL - REGISTROS

Inducción específica y cursos de

Reunión grupal de Seguridad Análisis de Trabajo Seguro (ATS)
entrenamiento en Seguridad.

Examen Médico Pre Ocupacional y Examen

Inspección de pre uso Registros de entrega de EPP
Médico Específico
Examen Médico de Altura Examen de alcotest / dosaje etílico Revisión Técnica Vehicular
 CLASIFICACIÓN DE LAS 4P

TIPO DE EVIDENCIA
POSICIÓN
Fotografías panorámicas Fotografías de detalle Fotografías de detalle Fotografías de detalle

Croquis del evento (antes, durante y después)

Posición de la palanca de cambios Distancias, alturas y obstáculos
 CLASIFICACIÓN DE LAS 4P

TIPO DE EVIDENCIA
PARTES
Equipo de Protección Personal Herramientas y objetos utilizados Dispositivo de Bloqueo y Etiquetado

Productos Químicos Bermas, barandas, guardas Tuberías, cables, mangueras