HISTORIAL DEL PACIENTE

TRATAMIENTO ESTETICO

NOMBRE COMPLETO

FECHA DE NACIMIENTO Y
EDAD

DIRECCION

TELEFONO

CORREO ELECTRONICO

PROFESIÓN

ESTADO CIVIL

HIJOS SI/NO, CUANTOS

NOMBRE DE UN FAMILIAR

PARENTESCO Y TEL

TRATAMIENTO A REALIZAR

NOTAS – OBSERVACIONES:

Yo________________________________________ identificado(a) con C.C #________________

De__________________ en uso de todas mis facultades autorizo a MASAJES DABI para que me
Realice el tratamiento estético en este caso _____________________________.
Declaro que soy informado de todos sus efectos y contraindicaciones por parte de la experta en
cuestión. Me hago responsable de cumplir con todas las recomendaciones y de informar en
caso de algún cambio en mi cuerpo o en mi salud.
Teniendo claro que MASAJES DABI, solo trabaja con la técnica de la maderoterapia, sin
inyecciones ni tratamientos invasivos.
Si tengo un tratamiento o afección medica soy responsable de preguntarle a mi médico si me
puedo realizar el procedimiento, con MASAJES DABI.

Firma y Documento:
 FICHA TRATAMIENTO ESTETICO
NOMBRE Y APELLIDO:

TRATAMIENTO A REALIZAR:

REALIZA EJERCICIOS:

FECHA DE LA ÚLTIMA VEZ QUE SE PURGO:

FECHA ÚLTIMO PERIODO MESTRUAL:

ALERGIAS:

1. PROBLEMAS DE COLUMNA 2. PROBLEMAS DIGESTIVOS

SI - NO SI - NO
A- ESCOLIOSIS A- INFLAMACION DE COLON
B- HERNIA DISCAL B- ULCERA GÁSTRICA
C- DESLIZAMIENTO DISCAL C- ESTREÑIMIENTO
D- OTRO, ¿Cuál? D- IRRITACION DE COLON

3. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 4. PROBLEMAS HORMONALES

SI - NO SI - NO
A- ASMA A- TAPONAMIENTO DE TROMPAS DE
B- SINOSITIS FALOPIO
C- RINITIS B- QUISTES OVARICOS
D- OTRAS, ¿Cuál? C- MATRIZ CAIDA
D- DEFICIENCIA URINARIA
E- DESARREGLOS MESTRUALES
5. PROBLEMAS CIRCULATORIOS 6. OTROS
SI – NO A- OSTEOPOROSIS
A- FLEBITIS B- AFECCIONES EN PIEL
B- ARRITMIAS CARDIACAS C- ALERGIAS
C- HIPERTENCION ARTERIAL D- INFECCIONES
D- PROBLEMAS CIRCULATORIO E- MIGRAÑA
E- VARICES PRONUNCIADAS F- CIRUGIA RECIENTE ¿Cuál?

7. OTROS 8. PROBLEMAS DE TIROIDES

A- COVID – 19
B- CANCER A- HIPERTIROIDISMO
C- FIEBRE B- HIPOTIROIDISMO
D- EMBARAZO
E- INSUFICIENCIA RENAL (RIÑONES) 9. OTRA ENFERMEDAD ¿Cuál?
F- PROBLEMA DEL HIGADO
 FICHA DE SESIONES
NOMBRE Y APELLIDO:

USA IMPLAMTES O DISPOSITIVOS ¿Cuál?:

Medidas Corporales

ABDOMEN ABDOMEN ABDOMEN BRAZOS PIERNAS GLÚTEOS GEMELOS

ALTO MEDIO BAJO Izq. - Der Izq. - Der CADERA Izq. - Der

PESO INICIAL PESO FINAL

FECHA DE INICIO Y NUMERO DE SESIONES:

Sesión Nro 1:

Sesión Nro 2:

Sesión Nro 3:

Sesión Nro 4:

Sesión Nro 5:

Sesión Nro 6:

Sesión Nro 7:

Sesión Nro 8:

Sesión Nro 9:

Sesión Nro 10:

Sesión Nro 11:

Sesión Nro 12: