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LCERAS CUTNEAS Mercedes Gmez Gmez y Jaime Martn Morcillo Sumario Introduccin ................................................................................................................ 1 Fases del proceso de curacin..................................................................................

2 Tipos de lceras cutneas:........................................................................................ 2 I .lceras vasculares: 2 I.a. lceras arteriales o isqumicas (20%): 2 I.b. lceras venosas o de xtasis (70%): 2 I.c. lceras vasculares mixtas ( 10%): 2 II. lceras por presin (UPP) 3 III. lceras yatrognicas. 4 IV. Lesiones tumorales o malignas. 4 V. lceras neurotrficas o neuropticas. 4 Tratamiento................................................................................................................. 4 Fase de preulceracin o de riesgo. 5 Fase de desbridamiento o de limpieza. 5 En heridas con poco exudado: 5 En heridas de moderada a alta exudacin: 5 Fase de granulacin o de reconstruccin. 6 En heridas con poco exudado: 6 En heridas de moderada a alta exudacin: 6 Fase de epitelizacin o resolucin 6 Situaciones especiales: infeccin, olor, dolor, etc. 6 Bibliografa................................................................................................................... 9 Introduccin Una lcera cutnea se define como una solucin de continuidad de la superficie epitelial, con escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea. Cuando la lcera ya se ha formado se suceden tres fases por las que pasa el proceso de curacin de las heridas. Hay que matizar que, dentro de las lceras cutneas, hay que hacer mencin especial a las lceras por presin (UPP) y a las lceras venosas por su alta prevalencia e incidencia, as como por sus repercusiones sociales y econmicas. Aunque por los requerimientos exigidos para esta publicacin nos centraremos principalmente en el tratamiento de las lceras cutneas, no podemos dejar de hacer mencin a que en este tipo de procesos la base teraputica del cuidado y curacin de las lceras es la prevencin en todo su amplsimo concepto.

Fases del proceso de curacin Fase I de desbridamiento (desasimilativa, catablica y de limpieza). Fase II de granulacin (asimilativa, anablica y de reconstruccin). Fase III de epitelizacin (de resolucin).

Tipos de lceras cutneas Vasculares (arteriales, venosas y mixtas), lceras por presin (UPP), iatrognicas y tumorales o malignas. I . lc er as vasc ular es Se producen por un trastorno circulatorio a causa de un dficit del aporte sanguneo del sistema arterial o bien una disminucin del retorno venoso. Es muy importante la tipificacin de la lcera para un correcto diagnstico, tratamiento y plan de cuidados. Se caracterizan por tener un carcter crnico y recidivante por persistir la causa que las origin, despus de la cicatrizacin. I.a. lceras arteriales o isqumicas (20%) Aparecen como consecuencia de procesos isqumicos crnicos, que conllevan a una disminucin del metabolismo celular, volvindose la piel muy vulnerable. Macroangiopticas o arteriosclerticas (90%) Microangiopatas o hipertensivas (10%) I.b. lceras venosas o de xtasis (70%) Aparecen como consecuencia de una disminucin del flujo venoso de retorno por incompetencia del sistema valvular venoso y/o por obliteracin de la va venosa profunda. Varicosas ( 40%) Post-flebticas ( 60%) I.c. lceras vasculares mixtas (10%) Son lceras cutneas en las que coinciden patologa venosa y arterial. El tratamiento estar condicionado por que tengan un origen principalmente arterial o venoso.

Tabla 1:Principales diferencias entre lceras arteriales y venosas en los miembros inferiores: Arteriales Venosas Varones > 45 aos Incidencia Mujeres > 40 aos Mujeres > 55 aos rea pretibial. rea en polaina. Localizacin Dedos, falanges y taln. Regin perimaleolar Bilaterales. Varias Unilaterales. nica Extensin reducida Extensin moderada Bordes bien definidos Bordes irregulares Caractersticas Tejido negruzco-grisceo Tejido rojizo Base profunda y plida Base superficial Ausencia de tejido sano Mamelonada Pulsos Dbiles o ausentes Conservados Intenso y punzante Mnimo Dolor Disminuye con el miembro en Paliado al elevar el miembro posicin declive Piel delgada, brillante y seca Piel edematosa. Hinchazn. Ausencia de vello Evidencia de lceras curadas Cambios Uas engrosadas Varicosidades asociados Palidez al elevar Decoloracin rojizo-pardusca Variaciones de temperatura Aumento de temperatura II. lc er as por pr es in ( U PP) Se producen por un aplastamiento de los tejidos entre dos planos duros, las prominencias seas del paciente y una superficie externa, sometidos durante un periodo de tiempo (aproximado de 2 a 4 horas) a una compresin que excede la presin capilar normal (32 mm de Hg). Puede ser por presin directa o tangencial. Clasificacin de las lceras por presin (grfico 1) Estado I: Eritema que no desaparece cuando se elimina la presin. Estado II: Flictema o ampolla. Afectacin de la epidermis y de la dermis superficial. Erosin superficial. Estado III: Afectacin de toda la dermis y/o el tejido subcutneo, pudiendo llegar a la fascia muscular. Erosin ms profunda. Estado IV: Afectacin de msculo, hueso o estructuras adyacentes. Lesiones con cavernas o trayectos sinuosos. Alto riesgo de graves infecciones. *Para determinar correctamente el estado de la lcera es preciso retirar previamente el tejido necrtico.

Grfico 1:

Se localizan por orden de incidencia: regin plvica ( 60-70%), extremidades ( 25-35%) y otras zonas como regin occipital, orejas, escpulas, etc.( 10%). III. lc er as yatrognic as Se producen por un mecanismo de presin y roce derivados del uso de utillaje o materiales empleados en un tratamiento ( sonda vesical, sonda nasogstrica, tubo endotraqueal, gafas de oxigenoterapia, sistemas de fijacin y sujecin, frulas, etc.). Su comportamiento es similar al de las UPP, aunque suelen ser de escasa profundidad y de pequeo tamao. IV. Les iones tumor ales o m alignas Se trata de lesiones cutneas que no cicatrizan, aumentan progresivamente de tamao y destruyen el t ejido circundante. Adems, frecuentemente, llevan asociadas complicaciones post-radioterapia, post-quirrgicas, infecciones y sangrado. El cuidado y tratamiento de estar orientado a la consecucin del mximo posible de confort y bienestar para el paciente, tratando de aliviar sntomas y signos ( dolor, exudado, olor, infeccin, aspecto, etc.). V. lc er as neurotrficas o neuroptic as Se trata de lesiones producidas por una falta de sensibilidad de los tejidos. Las enfermedades comnmente responsables de e stas lesiones son: diabetes, tabes dorsal, espina bfida y lesiones nerviosas perifricas. Tratamiento Antes de pasar a describir la oferta de productos existentes en el mercado, hay que enfatizar en la importancia de establecer un plan de cuidados individualizado para tratar de eliminar o minimizar en lo posible los agentes causales de la lcera, prevenir los factores de riesgo y seleccionar los productos indicados segn el tipo de lcera. Para garantizar estas premisas es necesario hacer una valoracin sobre el estado de salud del paciente (estado de la piel, estado sensorial, estado nutricional, estado cardio-vascular, enfermedades concurrentes, etc.), sobre la situacin socio-familiar y su influencia sobre los cuidados, y una valoracin minuciosa de la lcera: tipo, localizacin, tamao, estado, grado de exudacin, olor, ausencia o presencia de tejido necrtico, granulacin o epitelizacin. Si establecemos como premisas la alta prevalencia de las lceras en personas atendidas en su domicilio, y la efectividad y eficiencia de la aplicacin de los cuidados, nos inclinaremos en general por la utilizacin de apsitos que generen condiciones de cura hmeda.

Los materiales recomendados de uso tpico para la curacin de una lcera, en funcin de la fase en la que se encuentre, seran: Fas e de preulc er ac in o de r iesgo Se utilizan apsitos para aliviar la presin (gasa, compresa o algodn) y la friccin ( apsitos hidrocoloides extrafinos ). En fase experimental se estn utilizando de forma tpica los cidos grasos hiperoxigenados en la prevencin de lceras por presin y en U.P.P. en estadio I. Fas e de desbr idam iento o de lim pieza. En heridas con poco exudado 1.- Pomada a base de enzimas. Se utiliza como desbridante enzimtico. Su principal inconveniente es su posible citotoxicidad y maceracin de la piel perilesional, as como la exigencia de realizar curas diarias. 2.- Pomada o pasta de dextranmero. Se utiliza como desbridante autoltico. No digiere el tejido necrtico, slo lo reabsorbe. Exigencia de realizar curas diarias. 3.- Hidrogeles. Se utilizan como desbridante autoltico. Puede permanecer varios das, y utilizarse en combinacin con otros apsitos. a.- De alginato y Carboximetil celulosa (CMC). b.- De propilenglicol y polmero de CMC. c.- De pectina y CMC. d.- De propilenglicol y goma guar. e.- De ClNa y otros. 4.- Pasta o grnulos de CMC. Se utiliza como debridante y para la absorcin del exudado. Evitar en heridas infectadas. Puede producir mal olor y a veces su retirada es traumtica. En heridas de moderada a alta exudacin 1.- Alginatos (en cinta, apsito o asociado a CMC). Se encuentran en estado natural en las algas pardas marinas. Tienen gran capacidad de absorcin y capacidad debridante. 2.- Hidrofibras de hidrocoloides (CMC). Se utiliza por su gran capacidad de absorcin y en lesiones propensas al sangrado. No se adhiere. 3.- Polvo o grnulos de CMC Se utilizar un apsito secundario para retener la humedad: convencionales, hidrocoloides (CMC), apsitos hidrocelulares y lminas de poliuretano.

Fas e de gr anulac in o de r ec ons tr uc c in. En heridas con poco exudado 1.- Apsitos hidrocoloides ( CMC). Se utiliza por su efecto beneficioso sobre el tratamiento de las heridas en todas las etapas del proceso de curacin de las lceras. Evitar su uso en heridas infectadas. 2.- Apsitos hidrocelulares. Son apsitos semipermeables absorbentes, no adherentes, y que previenen la maceracin de los tejidos periulcerales. 3.- Hidrogeles o pasta ( con un apsito secundario) 4.- Colgeno En heridas de moderada a alta exudacin Grnulos, gel, alginatos o copolmeros de almidn (con un apsito secundario) Se puede mantener el apsito hasta 7 das si no hay saturacin, fuga u otra indicacin clnica. Fas e de epitelizac in o r es oluc in Se aplicar directamente sobre la lesin un apsito hidrocelular, hidrocoloide (CMC) o lminas de poliuretano (apsitos semioclusivos, generalmente transparentes, que crean un ambiente hmedo. No absorben el exudado) , pudindose mantener hasta 7 das si no hay fuga. Tambin est indicada la utilizacin de otros compuestos como la catalasa o la glicerina. Situac iones es pec iales : infecc in, olor , dolor , etc . En lceras cutneas infectadas (herida con una alta carga de microorganismos y con evidencia de dao tisular: rubor, calor, dolor, inflamacin, supuracin, etc.) valorar tratamiento sistmico antibitico. Va tpica se utilizan productos y apsitos, no oclusivos ni semioclusivos, de diferente composicin: En heridas infectadas muy exudativas: apsitos de alginato clcico, hidrofibra de CMC o ambos combinados. En heridas infectadas con necrosis seca: pomada de colagenasa. En heridas infectadas con tejido de granulacin: hidrogel de CMC, alginato sdico, CMC con alginato clcico o copolmero de almidn. En heridas con olor putrefacto: apsitos de carbn activado, gel de metronidazol. Valorar tratamiento va oral con metronidazol. En heridas muy dolorosas: valorar le necesidad de medicacin sistmica (analgsicos, narcticos, ansiolticos, etc.) o de anestsicos locales para la realizacin de las curas ( gel de lidocana al 1%). Mencin especial requieren las lesiones tumorales, en las hay que establecer como prioritario el bienestar del paciente: Sangrantes: cura compresiva con HO 2, nitrato de plata, hidrxido de 2 aluminio, apsitos hemostticos comercializados adrenalina al 1 0/00.

No sangrantes: povidona yodada en pomada + tul graso, por sus caractersticas antiadherentes. En UPP en pacientes terminales: En lceras grado II, III y IV sin placa necrtica: apsitos hidrocoloides o hidrocelulares. En lesiones con tejido isqumico sin prdida de piel: momificar con povidona yodada y alcohol. En lesiones con prdida de piel: povidona yodada en solucin. Nota: la utilizacin de bactericidas o bacteriostticos tpic os como la mupirocina, la sulfadiacina argntica, el cido fusdico, la nitrofurazona y otros, crea una gran controversia sobre su eficacia y los posibles efectos adversos.

Tabla 2: Preparados para las lceras Tipo de product Principio activo Marca comercial o Carboximetil celulosa (CMC)

Observaciones

Algoplaque, Biofilm, Ulcuflex, Askina, Contraindicacin: Comfeel, Varihesive. -Lesiones infectadas Carboximetil -Necrosis seca Aquacel. celulosa en fibra -Ulceras con hueso Replicare ultra, msculo o tendones Carboximetilcelulo Comfeel plus, expuestos sa + poliuretano Hydrocoll, Replicare -Quemaduras con o sin alginato ultra.. profundas Askina biofilm -Infeccin TBC, sfilis, (polvo), Comfeel ( lepra, micosis. Grnulos o pasta pasta o grnulos), -Alergia conocida a de CMC Ulcuflex (polvo o componentes pasta), Varihesive (pasta). No indicado: -Heridas infectadas Cutinova, Alldress, -Escaras necrticas sin Allevyn, Askina exudado transorben, Biatain, -Ulceras con hueso Poliuretano Combiderm, msculo o tendones Cutinova, expuestos Hidrosorb, Tielle, -Quemaduras de 3er Sispur-derm. grado -Heridas socavadas -Alergia conocida No indicacin: Algisite M, Askina -En curas con povidona yodada sorbsan, Comfeel Alginato clcico seasorb/cinta, -Ulceras secas Cutinova alg., -Necrosis seca -Sensibilidad a Sorbalgon. alginatos Film de poliuretano Transparente Hidrofilm, Cutifilm, Mefilm, Bioclusive, Epiview, Omiderm, Opsite, Flexigrid, Tegaderm. No indicacin: -Heridas exudativas -Heridas infectadas -Quemaduras de tercer grado

Lminas de poliuretano

Alginatos

Hidrocelulares

Hidrocoloides

Carbn y otros componentes

Actisorbplus, Carboflex, Carbonet.

Carbn activado

-Sensibilidad a componentes

Tipo de product o

Principio activo Alginato clcico+CMC Propilenglicol+pol.CMC Pectina + CMC Propilenglicol+goma guar ClNa y goma xntica ClNa Vaselina +blsamo povidona iodada Ac.grasos hiperoxigenados Pomada de dextranmero Pomadas enzimticas Gel de metronidazol Nitrofurazona Mupirocina Sulfadiacina argntica cido fusdico Neomicina+enzimas Neomicina+estr. Centella

Marca comercial Comfeel, prurilon gel, Nu-gel. Intrasite gel. Varihesive hidrogel. Cutinova gel. Hypergel. Norm-gel. Linitul, Tulgrasum. Betatul. Corpitol. Debrisan. Dertrase, Iruxol mono, Varidasa tpica. Rozex. Furacin. Bactroban, Plasimine. Silvederma , Flammazine. Fucidine. Iruxol mono. Blastoestimulina.

Observaciones No indicacin: - Fstulas y lceras tunelizadas donde no se asegure su extraccin - Sensibilidad a componentes

Hidrogeles

- Sensibilidad a los componentes

0tros

Advertencia: - Controversia en la utilizacin de antibiticos tpicos

Bibliografa 1. 2. 3. 4. 5. GNEAUPP. Clasificacin y estadiage de las lceras por presin. GerokomosHelcos. 1997. Gua de cuidados enfermeros. Ulceras por presin. ISBN 84-351-0334-X. Insalud 1999. Rodrguez, C. Ulceras cutneas. Un protocolo de cuidados y tratamiento. Revista ROL de enfermera, 1993. 177: 65-69. Rodrguez, M. y Sol, P. Cura oclusiva en lceras vasculares en extremidades inferiores. Revista ROL de enfermera, 1989. 126: 39-42. Soldevilla, J.J. Gua prctica en la atencin de las lceras de piel. 4 ed. Grupo Masson. Madrid 1998.

Antibiticos tpicos

6. 7.

Soldevilla, J.J. Cmo valorar y describir una lcera cutnea?. Revista Gerokomos, 1994. 5: 3-10. Torra i bou, J.E. Manual de sugerencias sobre cicatrizacin y cura en ambiente hmedo dirigido a enfermera. Jarpyo Editores. 1997. Madrid.