Clasificacién NPSA de factores contribuyentes ANALISIS DE CAUSA RAIZ ESQUEMA DE CLASIFICACION DE LOS FACTORES CONTRIBUYENTES "National Patient Safely Agency (NPSA) ~ National Health Service (NHS) Reino Unido ALA HORA DE ASIGNAR UNA CAUSA EN EL ANALISIS MODAL DE FALLOS, DEBERA CODIFICARSE SEGUN LAS TABLAS QUE SE ENCUENTRAN A CONTINUACION FP FACTORES DE PACIENTE: Incluyen aquéllos aspectos que son especifcos de cada paciente, 0 pacientes involucrados en ef evento adverso, A menudo, al igual que fos factores individuales, se agrupan con factores sociales y culturales. FI FACTORES INDIVIDUALES: Son los aspectos Gnicos y especices de cada persona involucrada en el evento adverso. Incluyen aspectos psicolégicos, familiares, relaciones laborales y muchos mas. FT FACTORES DE TAREA: Son aquéllos que ayuda y apoyan el desarrollo seguro y efectivo de las funciones relacionadas con los procesos sanitarios, FC FACTORES DE COMUNICACION: Aspectos relacionados con cualquier aspecto de la comunicacién (oral, escrita 0 no-verbal) que afecte a la realizacién de las tareas 0 al desempefio de las funciones, FSE FACTORES SOCIALES Y DE EQUIPO: Principalmente son aspectos relacionados con los distintos tipos de formas de comunicacién. Sin embargo, la forma de gestionar, les estructuras tradicionales de jerarquia y la falta de respeto por los miembros con menos experiencia del equipo, pueden afectar significativamente a la cohesién del equipo. FFE FACTORES DE FORMACION Y ENTRENAMIENTO: La disponitilidad y calidad de los programas formatives a cisposicién del personal pueden afectar directamente a su competencia y al desarrollo de sus funciones bajo condicione s de presién y situaciones de emergencia. La efectividad de la formacién como un método de mejora de la seguridad puede verse también afectada por los contenidos, la forma en que se imparta, la forma en que se evaldan las habilidades adquiridas, el seguimiento y las actualizaciones. FER FACTORES DE EQUIPAMIENTO Y RECURSOS: En el contexto de la sanidad es esencial poder farse de correcto funcionamiento de los equipos que van a proporcionar cuidados a los. acientes, Considerando como recursos tanto el personal bien entrenado, como dinero para permit la implantacién de programas de formacién, la compra de nuevo equipamiento, etc. Afecta directamente al desempetio y ala propension al error, CT CONDICIONES DE TRABAJO: Son todos aquéllos factores que afectan a la capacidad de trabajar en condiciones dptimas en el puesto de trabajo. Ej: Condiciones de calor incémodo, ‘luminacién deficiente, ruido de los equipos, de obras, demasiada gente, FOE FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATEGICOS: Son factores, bien adquiridos, o bien propios de la organizacién, Pueden permanecer latentes 0 no ser reconocidos como importantes debido a otros tipos de presi tales como objetivos de actuacién extemnos. La agrupacién de los factores contribuyentes en un sistema de clasficacion es importante por rumerosas razones, Primeramente proporciona un marco para el andlisis y un nivel de ‘Miu y Cerlos Recio Ministerio de Sided y Consumo 2008Clasificacién NPSA de factores contribuyentes consistencia que de otra forma seria dificil de encontrar. En segundo lugar, el uso de un marco estandarizado proporciona la oportunidad de recoger y agrupar datos dispersos de una manera consistente. Estos pueden ser luego analizados tanto a nivel micro como macro, para identificar los aspectos que han de ser tenidos en cuenta en el trabajo de mejora y para proporcionar las soluciones previstas para mejorar la seguridad del paciente. Por ej: si un aspecto recurrente en su Sistema de Incidentes en la Seguridad del Paciente es - “fracaso en el sequimiento de los procedimientos/protocolos porque estan desfasados, o lejos de los procesos y las practicas actuales" - como organizacion debe saber que existe un aspecto de gestién organizativo que necesita ser “arreglado", Para cada uno de los factores contributivos identificados sera necesatio considerar si el aspecto es causante 0 influyente, FACTORES INFLUYENTES: Un factor influyente es algo quo influye en la ocurrencia o el resultado de un evento adverso. En general el evento adverso habria sucedido en cualquier caso, y la eliminacién de la influencia puede no prevenir la ocurrencia del evento; pero generalmente mejoraré la seguridad del sistema, FACTORES CAUSANTES: Un factor causante es algo que provoca directamente el evento adverso. La eliminacién de estos factores conllevaré bien la desaparicion del evento adverso 0 la reduccién de posibidades de ocurrencia en el futuro. Los factores causales suelen estar intimamente igados al evento adverso estudiado. Hay numerosas formas de organizar la informacion de los factores dentiicados en este paso dal anallsis de incidentes (diagramas de Espina de Pez y representaciones tabulares) para ayudar en este proceso. ‘Miguel y Cetlos Reco Ministerio de Sanda y Consume 2008Clasificacién NPSA de factores contribuyentes FIFACTORES INDIVIDUALES: FACTORES ‘COMPONENTES WOMMUALES Fit Aspectos fisicos | FIT1 Salud general, problemas de (e: nuvcon, deta, eeteco, ma fsa...) F112 Discapacidades fisicas (ej: problemas de visi, dsl: Fit3 Fatiga Fia Aspectos FIZ Stess (); disvaccén /preocupadion) Psicolégicos F122 Enfermedades de salud mental especicas (ej: depresion) F123 lmpedimentas mentales (gj. enfermedad, drogas, alcohol, dolor) Fi24 Falta de Motivacion (e: aburimiento, sufciencia, baja satistacién laboral) F125 Factores cognitwos (falta de atencién,cistraccién, preocupacién, sobrecarga,aburrimieto) FIs Aspectos sociales | Fioi Problemas domésticos /Modo de vide medecuedo Fit Aspectos de FIAT Baja autoestimal autoesime demasiado ata personalidad F143 Gregaviolinteractvo,soltario FL43 Evita iesgos!tendencia por los riesgos FES FACTORES DE EQUIPO Y SOCIALES FACTORES DE EQUIPO | COMPONENTES FEST Congriencia de | FEST No estin las funciones, definicones del ol perfectamente enfendides Roto funcién FES{ No estén os roles, funciones claremente defnidos FES? Liderazgo FESZI No hay iderango efeciv ~ clinicamente FES22 No hay iderazgo efecivo acministativamente FES23 Ellider no puede digit FES24 Las responsabiidades del lider no estn claras ylo entendidas FESZ5 Ellider no es espetado FESS Apoyo y 'FES31 No existen mecanismos de apoyo para los tabajadores factores culturales | FES32 Reaccin inadecuada del equipo frente a incidentes de seguridad del paciente FES33 Reaction inadecuada del equipo frente a confictos FES34 Reaccifn inadecuada del equipo frente a rcién Negados FES35 Equipo no aberto no receptive FC FACTORES DE COMUNICACION FACTORES DE ‘COMPONENTES CONUNICACION FC{ Comunicaclin | FCT Ordenes indicaciones verbales ambiguas verbal C2 Tono de voz y forma de expresion inapropiada a la stvacion FCt3 Uso incorecto del lenguaje C14 Ditigid alas) persona(s) inadecuada(s) C15 No se usan{os canales de comunicacion establecidos,reconocidos (e:jefe de servicio) FC2Comunicacion | FC2 Los regstos e informes son cfcles de leer escrita,repistros C22 Los detos importantes no se guardan juntos ni estén fécimente accesibles cuando se necestan F023 Los datos estan incompletos 0 no actulizados? (e: disponiifdad de historia reo, vloracén delos resgos para el paciente,..) FC24 Las cculares no layan a todos los miembros del equipo C25 Los comunizados no se drigen alas personas adecuadas FCS Comunieacién | FC3t Aspectos de lenguaje corporal (cerado, disperso, agesivo, cara severa,..) no verbal Miguel y Carls Resio Ministerio de Sanidad y Consumo 2008Clasificacién NPSA de factores contribuyentes FT FACTORES LIGADOS A TAREA FACTORES DE TAREA] ‘COMPONENTES FTt Guias, Protocolos, politicas y procedimientos FTt No actuaizadas FT(2No disponible y naccesible FT13 No intelgible nl usable F744 Inadecuado: no dro, ambiguo; incorecto: contenido complejo FT15 Desfasado, no disponible o focalzabe, no realist inexistente FT16 No cumplias, no seguilas F717 Dirgidas a personal nadecuado {e: destinades 2 una audiencia inadecuada) FT2 Ayudas alatoma | F121 Falta de dsponiblidad de ayudas, “check ist (nerramientas de valoracion de resgos, de decisiones informatica, fax para permit la valoracién a distancia de resultados) FT22 Dif acceso a especislistas y personal con mayor experiencia F123 Diff aoceso a gréfcos y dagramas o mapas FT24 Informacion incompleta resultados de andl, histore clinico. FT Diseno de FTS1 Las guias, protocolos no pueden levarse a cabo por flla de tiempo procedimientoso —_| FT32 El personal no esté de acuerdo con el disefo de tareas , procecimientos ylo protocolos ‘ares FT33 Con realismo, ne todos os pasos de las tareas se pueden llevar @ cabo FFE FACTORES LIGADOS A FORMACION Y ENTRENAMIENTO. FORWAGIONY COMPONENTES ENTRENANIENTO FFEt Competencia de | FFETY Falta de conocinientos adeciados laformacién o FFE(2 Destrezas inadecuadas entrenamiento FFE(3 Tiempo de experiencia corto, falta de tiempo FFE{4 Calidad de la experiencia no apropiada FFE{5 Desconocimiento delatarea FFE(6 Evaluacién y valoracion inadecuadas FFEZ Supervision de | FFE21 No hay una supervision adecueda la formacién o FFE22No dsponibilidad de monitores entrenamiento FFE23 No adecuacién de los montores FFE3 Disponibilidad | FFE3{ Falta de formacién en el propio tabla Accesibilidad dela | FFE%2 Fata de formacion en Emergencias formacién FESS Falta de formacin en trabajo en equipo entrenamiento FFES4 Falta de formacién Bésica FFE35 Falta de cursos de actualizacion FFEA Convenlencla de laformacién o entrenamiento FFE44 Horario inadecuado ‘Miguel y Carlos Resio Ministerio de Sanday Consumo 2008‘Clasificacién NPSA de factores contribuyentes FER FACTORES LIGADOS A EQUIPAMIENTO Y RECURSOS EQUIPANENTO COMPONENTES FER Monitores de | FER Informacion ncorecta aparatos FER{2 Informacién inconsistent ylo poco clara FERt3 Informacion legible FERY4 Con interferencias FERD FER2{ Funcionamiento incorecto Funcionarniento! FER22 Tamafioinadecuado Flebilided FERZ3 No fibildad FER24 Especticaciones de seguridad no efectvas FFER25 Programa de mantenimientoinadecuado FERS Situacion FERS Sitvaciono ugar incorectos para el uso FER32 Almacenamiento adecuado Usablidad FER4 Usabiidad! | FER#1 Controles no claros utiizacién FER42 Manuel de usuario inadecuado FER43 Equipamriento no familar FER44 Nuevo equipo no utlizable, Necesidad de nuevo equipo FER4S Falta de estandarizacin CT CONDICIONES DE TRABAJO FACTORES DE ‘COMPONENTES AMBIENTEDE TRABAO CT! Factores CTT Ineiciencia en general de los Sstemas adminisratvos e} rivel de confianza administratives | CT12 Forma inadecuada de requerir datos médicos CT13 Forma incorrecta de encargar medicamentos CT14 No confinza en el epoyo aiminisrtivo ‘CIZ Diseho det ‘GTZ Disefio inadecuado de ofcinas: silas de ordenador, aura de meses, pantalas an-reijos, entoro fisico pantallas de seguridad, botones ant-panico, stuacién de archivadores, lugares de almacenamiento, (6722 Disefio de zona incorecto: longitud, forma, vsiblidad, espacioso, estrecho... Cis Entomo CT3t Aspectos domésticos — impieza inedecuada (C732 Temperatura inadecuada C733 Huminacién defcinte CT24 Nivel de ruidos excesivo Cra Pianta (CT41 Habildades 0 destezas no adecuadas CCTA2 Rati inadecuado del personal! paciente TAS Valoracion inadecuads ce Ia carga de trabajo (CT44No hay Liderazgo (CTS Uso excesivo de personal temporal (CT46 No permanencia dela planta /rotacion excesiva de plana ‘CTS Carga de trabajo! | CTSt Fetiga ligada aoa turnos de trabalo horas de trabajo C2 Sin descansos entre horas de trabajos. (C783 Ratio personal/pacienteinapropiado CTS4 Tareas aenas CT35 Sin esparcimiento social, descanso 0 tempo de recuperacion Te Tiempo ‘CTEt Retrasos debidos a falos del sistema o de dsefio (6762 Presion de tiempo ‘Migusl y Carls Recio Ministero de Sanidad y Consume 2008Clasificacién NPSA de factores contribuyentes FOE FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATEGICOS FACTORES, COWPONENTES ORGANIZATIVOS FOE Estructura FOETT No existe estructura Jrarquica, conduce a discustones, problemas no compartios,.. organizativa FOEt2 No hay responsabidades claramente deliitadas FOE13 Modelo administrava frente a modelo dltica FOE2Prioridades | FOEZ{ No Orientadas haciala seguridad de paciente FOE22 No orentades a evelvacion externa FOE23 Enfocadas en exceso al balance fnanciero FOE Riesgos FOE‘1 Ausencainadecuacin de poltica de subcontratacionlextemalzacion externos FOE82 Subcontratas con responsabilidad no delegada FOE33 Arrendamiento, subcontratas inadecuadas de equipos FOES Cultura de FOES1 Balance inadecuado seguridad /Efciencia Seguridad FOE#2 No se siguen de las reglas FOE¢3 Términos y condiciones inadecuadas n ls contratos FOE44 No hay iderazgo basado en el elerpo (ej no hay evidencia visible de compromiso con la seguridad del paciente) FOES5 Cultura no aberta, falta de conclenciaién FP FACTORES DE LOS PACIENTES FACTORESDELOS | COMPONENTES PACIENTES pied | FPE Condicion clinica | FP11 Comorbiidad pre-eistente FP12 Complejidad del estado del paciente a P13 GravedadlSeveridad del estado del paciente FP14 Difil de tata clnicamente | FP2 Factores sociales | FP2t Cuture/Creencia reiciosa que difcuten a concicion FP22 Habitosnocivs, forma de vida (tabacolacoholdrogasidita..) FP23 idioma diferente 0 no comprensible P24 Bajo nivel eronbmico (iseria) FFP25 No existencia de redes de apoyo FP% Factores isicos | FP31 Estado fsico - malnubicién, problemas de suefio FP4 Factores FPA Motvacion egende, incentives) rmentales y FP&2 Stress (presion familar, france...) psicolégicos FP4S Presencia de desorden mental F44 Trauma FPS Relaciones FP5t Personal a pacenie y paciente a personal interpersonales no | FP52 Paciente apaciente adecuades P53 Ente femiia-parientes, pases, hjos Miguel y Carlos Resio Ministero de Sanidady Consumo 2008~ N w PASOCAIP® — asociacion o€ CALIDAD EN SALUD DEL PERO TAREA De acuerdo a la lectura CLASIFICACION DE LOS FACTORES CONTRIBUYENTES de Ja National Patient Safety Agency (NPSA) — National Health Service (NHS) analizar el video presentado, luego identifique y registre s6lo donde corresponda los factores contribuyentes que favorecieron la presentacién del Evento Adverso en el siguiente formato, FIFACTORES INDIVIDUALES FC1 Comunicacién verbal FC2 Conmunicacién escrita, registros FOS Convanicaci6i no verbal FT FACTORES LIGADOS A TAREA ee ‘utes, ao = y procedimiontos FIZ Ayadas aa toma de docisiones FT3 Disafio do procadimientos otareasfor . f Co PASOCAIP” —asociacion DE CALIDAD EN SALUD DEL PERO FFE FACTORES LIGADOS A FORMACION Y ENTRENAMIENTO FRET Supervision de formacién 0 entrenamionto FFE3 Disponibilidad /Accesibitidad doa formacién © FERZ FuncionamientorFiabitidad FERS Stuacion FERS Usabiidadiailizacion CT CONDICIONES DE TRABAJO aciores administrativos CTA Diseho del entorno fsico CTS Entomo ‘Gta Personal de planta CTS Carga de trabajofhoras de trabajo (C78 Tiempo FOE FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATEGICOS FOEt FOE? Prioridades FOET Risagos oxiomos FOE Gultara da Seguridad(OS , ‘ x gi PASOCAIP® —asociaciOn DE CALIDAD EN SALUD DEL PERO Factores contributivos. Acciones Responsable Fecha Recursos Fecha de menitoreo Cierre