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1. SITUACIN PROBLEMICA La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, se transmite por va area, al igual que el resfriado comn.

Al toser hablar o escupir expulsan al aire los grmenes de la enfermedad conocidos como bacilos tuberculosos (1). Aunque una tercera parte de la poblacin mundial es portadora de bacilos tuberculosos, la enfermedad se desarrolla en un porcentaje pequeo de personas. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que, si el control de la enfermedad no mejora, entre el 2002 y el 2020, alrededor de 1.000 millones de personas en el mundo se infectarn, 150 millones contraern la enfermedad y 36 millones morirn como consecuencia de la tuberculosis. Anualmente esta enfermedad es responsable de la muerte de 2 millones de personas (incluidas las personas infectadas con el VIH); las regiones ms afectadas son el frica subsahariana, el sureste de Asia y la Europa del Este (segn datos de la OMS.2002). (3) En nuestro pas existe una marcada relacin entre las caractersticas sociolaborales y condiciones de vida de nuestra poblacin con la notificacin de casos de tuberculosis y su control. Otro factor relacionado es el nivel de instruccin y la accesibilidad a la informacin, su prevencin y tratamiento. La zona de Temporal ubicada al Norte de la provincia Cercado del departamento de Cochabamba, se caracteriza por ser un lugar residencial, del cual es responsable el centro de salud Temporal (desde el punto de vista de la atencin en salud pblica) perteneciente al SEDES, donde se pone en practica el programa nacional de control de la tuberculosis, que esta compuesto por el DOTS como estrategia para asegurar la curacin de la tuberculosis. 2. MARCO TERICO

2.1. Tuberculosis Pulmonar y complicaciones. (2) La tuberculosis es una infeccin bacteriana crnica causada por Mycobacterium tuberculosis que histologicamente se caracteriza por la formacin de granulomas. Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar prcticamente a cualquier rgano del cuerpo humano.(8) Las micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente, de los macrfagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida. (8) La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas gotitas, lo suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas.(8) Son cuatro los factores para que se transmita la tuberculosis: Las caractersticas del enfermo; el entorno en que tiene lugar la exposicin; la duracin de la exposicin; la susceptibilidad del receptor. (7) En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada. (6) Las manifestaciones clnicas, si aparecen, se limitan a una tos

mnima y una fiebre leve, Fatiga, Prdida involuntaria de peso, tos sanguinolenta, Fiebre y sudoracin nocturna, Tos que produce flema. Los sntomas adicionales que pueden estar asociados con la

enfermedad son: Sibilancias, Sudoracin excesiva especialmente en la noche, Dolor en el pecho, Dificultad respiratoria. (6) 2.1.2 Complicaciones (9) Si la tuberculosis pulmonar no se trata a tiempo, puede causar dao pulmonar permanente, ya que se sabe que la tuberculosis es una enfermedad sistmica, y puede afectar a numerosos rganos. Como complicaciones se tiene a la tuberculosis millar, que se caracteriza por la diseminacin de la enfermedad a numerosos rganos, producindose diferentes secuelas y patologas secundarias como la meningitis, afecciones vertebrales (seas), abscesos, afecciones renales, etc. Los medicamentos utilizados para tratar la tuberculosis, tambin pueden causar efectos secundarios, como hepatitis no infecciosa, al igual que una coloracin caf o anaranjada en las lgrimas y en la orina. 2.1.3 Diagnstico El diagnstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares

fundamentales: la sospecha clnica, la prueba de la tuberculina, la radiologa, y la bacteriologa. Dentro del diagnstico cabe distinguir un "diagnstico pasivo", que es el que realizamos en aquellos pacientes que acuden a nuestra consulta, y un "diagnstico activo", tan importante como el anterior, y es el que debemos buscar nosotros de forma activa entre aquellas personas que pertenecen a grupos de riesgo.(5) La TBC que ataca al pulmn se la diagnostica por baciloscopa y/o cultivo del bacilo de koch, esta es contagiosa. En cambio la TBC extrapulmonar ataca cualquier rgano que no sea pulmn se la diagnostica a travs de Rx, clnica y/o biopsias, esta no escontagiosa. (3)

2.2. Acciones para la prevencin de la TBC. 2.2.1 El DOTS la estrategia recomendada por la OMS. (4) El DOTS es la estrategia recomendada internacionalmente para asegurar la curacin de la tuberculosis. Se basa en cinco principios clave que son comunes a las estrategias de control de enfermedades y se apoya para frenar la diseminacin de la tuberculosis, en el diagnstico precoz y la curacin de los casos contagiosos. El tratamiento de los casos contagiosos como una estrategia para prevenir la transmisin y controlar por ende la tuberculosis fue destacado por Crofton a comienzos de 1960, menos de 20 aos despus de que se descubrieran los primeros frmacos eficaces y solo 10 aos despus de que los estudios controlados, aleatorizados, hubieran demostrado que los regmenes con quimioterapia combinada pueden curar a los pacientes y prevenir la aparicin de farmacorresistencia. La OMS comenz a promover esta estrategia en 1991 describi claramente los componentes principales y en 1994 de lo que

produjo un Marco para el Control Eficaz de la Tuberculosis que posteriormente se conoci como la estrategia DOTS. El marco fue revisado y ampliado en 2002. 2.2.2 Principios y componentes del DOTS (4) Intervencin organizada y sostenida. Compromiso

gubernamental para asegurar acciones de lucha antituberculosa completa y sostenida Identificacin de casos temprana y precisa. Deteccin de casos mediante baciloscopia del esputo entre pacientes sintomticos que se presentan espontneamente a los servicios de salud. Quimioterapia eficaz y fcil para el paciente. Tratamiento de corta duracin normalizado con empleo de regmenes de 68 meses

para, por lo menos, todos los casos con baciloscopia positiva confirmada. La atencin eficaz del caso incluye quimioterapia directamente observada durante la etapa intensiva para todos los casos nuevos con baciloscopia positiva, etapa de continuacin con regmenes con rifampicina y rgimen completo de re-tratamiento. Manejo eficaz de de los todos medicamentos. los Suministro regular,

ininterrumpido, esenciales.

medicamentos

antituberculosos

Monitoreo basado en los resultados. Un sistema de comunicacin y registro normalizado que permita evaluar la deteccin de casos y el resultado de la quimioterapia para cada paciente y el funcionamiento integral del programa de control de la tuberculosis

2.3 Programa nacional de control de tuberculosis(11) El Programa Nacional Contra Tuberculosis es: Nacional: abarca reas urbanas y rurales de todo el pas; Permanente: con atencin sostenida da por da y ao tras ao; e Integrado: a todos los servicios de salud del pas y al Seguro Bsico de Salud Tiene como objetivos: Reducir la morbilidad y mortalidad por tuberculosis, la transmisin del bacilo de la tuberculosis en la comunidad y prevenir el desarrollo de resistencia a las drogas antituberculosas El proceso de gestin del programa nacional de control de la tuberculosis comprende las siguientes actividades: Localizacin de casos.- Es la deteccin de casos de tuberculosis activa, entre todos los sintomticos respiratorios (SR) consultantes por sntomas respiratorios o por otras causas que acuden a los servicios de salud y entre los contactos de enfermos tuberculosos.

La toma de las muestras se la realiza en servicio, el personal de salud es el encargado de enviarlas al laboratorio de referencia (Red de Laboratorios conformada a nivel distrital). Programacin de casos.- La programacin tanto de SR como de casos de TB pulmonar BAAR(+) est en funcin de la tasa de incidencia notificada por el servicio de salud el ao anterior. Tratamiento y seguimiento.- Garantizan la curacin y cortan la transmisin del bacilo en la comunidad. El tratamiento debe ser: Asociado: utiliza varios medicamentos a la vez; Prolongado: dura 8 meses y est dividido en fases, dependiendo del esquema de tratamiento; Controlado: requiere exmenes peridicos de baciloscopa; Supervisado: la ingesta de medicamentos es directamente observada por el personal de salud o un agente comunitario Con fines de tratamiento y seguimiento todo caso diagnosticado de tuberculosis activa se definir tomando en cuenta: la localizacin de la enfermedad, el resultado del examen directo de esputo y los antecedentes de tratamiento. 2.4 Acciones complementarias para la promocin, vigilancia, tratamiento y prevencin de la TBC en Bolivia. (11) Este proyecto tiene como objetivo reducir la tasa de incidencia de casos de TBC baciloscpica de 98/100,000 a 86/100,000 habitantes y la tasa de mortalidad de 32/100,000 a 25/100,000 habitantes. (Segn datos del programa de las naciones unidas para el desarrollo: http: //www.pnud.bo/ webportal/ %C3%81 reasdeTrabajo/Reducci %C3%B3ndelaPobreza/IniciativasLocales/BOL44296.asp). El proyecto basa su estrategia en 6 objetivos especficos: Fortalecer observado) el y DOTS (Tratamiento el DOTS-C acortado directamente acortado

Expandir

(Tratamiento

directamente observado - comunitario) en los Servicios de Salud de 64 municipios de Elevado Riesgo de Morbilidad de TB y en 15 prisiones de dichos municipios, para incrementar la captacin de casos de TB baciloscpica y curar al 85% de los mismos Fortalecer el DOTS y el DOTS-C en zonas peri urbanas y rurales de 64 municipios de elevado riesgo de morbilidad de TB, incorporando las redes de servicios de ONGs locales, para incrementar la captacin y curacin de casos de TB baciloscpicas al 85% Expandir la cobertura de la Estrategia DOTS a pueblos originarios de etnias bolivianas desprotegidas y mayoritarias de tierras bajas Fortalecer y expandir la red de baciloscopas y de cultivos en el mbito nacional , mediante e la incorporacin de los servicios de la Seguridad social y ONGs, disminuyendo a 1% las discordancias en los resultados de baciloscopas Fortalecer y Expandir la Estrategia DOTS Plus de 01 a 03 Unidades especializadas en el mbito nacional, logrando una curacin del 80% de los casos TB-MDR prevalentes y 85% de los casos incidentes TB-MDR (MDR - Casos desarrollados que tienen su origen de tratamiento de segunda lnea para multidrogoresistente). Promover el diagnstico precoz a travs de la participacin comunitaria y de los servicios de salud por medio del desarrollo de actividades de Informacin, Educacin, Comunicacin, Capacitacin y Abogaca (IECCA)

3. CARACTERSTICAS FUNDAMENTALES DE LA INVESTIGACIN. Los factores que condicionan la prctica del DOTS en el centro de salud Temporal, estn relacionados con: la poltica, a partir de la correcta ejecucin de programas relacionados con la lucha contra la tuberculosis y de la proporcin de recursos a los centros de salud, (Distribucin de frmacos e instrumentos) para el tratamiento de la TBC; La organizacin y estructura del DOTS como estrategia en el centro de salud temporal, mediante documentos y registros en el centro de salud de pacientes con TBC; Por ultimo el conocimiento, informacin y capacitacin que tiene el personal de salud, acerca del DOTS como estrategia. - Eleccin de un factor en funcin al rea de estudio:

Organizacin y estructura del DOTS como estrategia: Para analizar mediante una verificacin de documentos y registros, la prctica del DOTS como estrategia contra la TBC.

- Planteamiento del problema:

Cul es la prctica de la estrategia DOTS en el centro de salud de Temporal?

-Objeto de la investigacin: El DOTS como estrategia para asegurar la curacin de la tuberculosis. - Campo de accin: El campo de accin de esta investigacin esta relacionada con la salud pblica y la administracin como elementos para una correcta practica del DOTS como estrategia para asegurar la curacin de la tuberculosis. La salud pblica y la administracin estn muy relacionadas, y es ms esta ultima es una herramienta para concretar las funciones

esenciales de la salud pblica. Entonces la salud pblica como una ciencia muy amplia que tiene como objetivo concreto mejorar la salud de las poblaciones. Referente al DOTS, la salud publica esta marcadamente relacionada con el: seguimiento, evaluacin y anlisis de esta estrategia de lucha contra la TBC, adems del desarrollo de polticas y capacidad institucional de planificacin, y gestin que tiene la salud publica para ejecutar y coordinar correctamente entre instituciones gubernamentales y los centros de salud, para una aplicacin correcta del DOTS. -Objetivo general:

Analizar la practica del DOTS en el centro de salud Temporal como estrategia de lucha contra la TBC.

-Objetivos especficos: Verificar como se practica el DOTS en el centro de salud Temporal. Determinar la forma de registro y documentacin de los pacientes afectados por TBC. Identificar y establecer los posibles factores que condicionen la practica del DOTS en el centro de salud Temporal. -Ttulo del trabajo: Anlisis de la practica del DOTS en centro de salud Temporal

BIBLIOGRAFIA 1. Microbiologa mdica. Patrick Murray-Ken Rosenthal-Michael a. Pfaller.5ta. edicin. Elsevier. 2. La Tuberculosis: Un Problema de Salud Pblica. 1 Edicin 1999. Direccin General de Salud Pblica. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales. Comunidad de Madrid. 3. World Health Organization. Global Tuberculosis Control. WHO Report 1999. World Health Organization, Geneva 1999. 4. Qu es el DOTS? I. Smith. Funcionario mdico, Departamento Alto a la Tuberculosis, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. 5. Tratamiento de la Tuberculosis: Directrices para los Programas Nacionales. Segunda Edicin 1997. Organizacin Mundial de la Salud. 6. Consenso Nacional para el Control de la Tuberculosis en Espaa. Grupo de Trabajo sobre Tuberculosis. Med Clin (Barc.) 1992; 98: 24-31. 7. Documento de Consenso sobre la Prevencin y Control de la Tuberculosis Infecciones en Espaa. Unidad de La de Investigacin Espaola en de Tuberculosis de Barcelona (UITB). Area de Tuberculosis e Respiratorias Sociedad Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) y Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) de la Sociedad Espaola de Enfermedades

Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC). Med Clin (Barc) 1999; 113: 710-715. 8. Mandell G L, Bennett JE, Dolin R. Enfermedades Infecciosas. Principios y Prctica. Cuarta Edicin 1995. Editorial Mdica Panamericana. 9. Isselbacher KJ, Braundwald E, Wilson JD. Harrison. Principios de Medicina Interna. 13 Edicin 1994. Editorial Interamericana. McGraw-Hill.
10. Documentos extrados de las pginas: www.cepis.ops-oms.org;

www.

pnud.bo

/webportal;

www.paho.org/spanish/dd/pub/Tuberculosis.