CAPITULO VI RELACION MEDICO-PA\ Vivir en sociedad implica el establecimien- to de miltiples relaciones interpersonales, de tipo familiar, laboral, social, etc. La relacion médico-paciente es un tipo especial de relacién interpersonal. El médico que wea servir a sus pacientes de una manera integral no puede limitar sus objetivos a un diagnéstico exacto, basado en la evaluacion objetiva de los sintomas y signos fisicos y scompriiado por la prescripcin de un plan terapéutico. También debe dirigirse a la Persona en la cual ocurre la enfermedad. Un acercamiento completamente inpersonal no 5 posible en medicina, puesto que el médico ¥ el paciente reaccionan el uno al otro como Personas, independientemente de lo que deseen o no. El reconocimiento, entendi- miento y utilizacién de los factores subjeti- ¥os de tipo interpersonal entre el médico y ¢l paciente es algo fundamental en el ejerci- cio médico integral y exitoso, Esto es lo que Viene constituir el adecuado manejo de la Telacion médico-paciente, que a pesar de los adelantos tecnologicos de la medicine sigue ¥ seguitd siendo de capital importancia, 16 .CIENTE Dr. Héctor Ortega A. Dr. Ricardo J. Toro G. Para entender la relacién médico-paclente hay que tener en cuenta 4 elementos: 1) La historia interpersonal del paciente, 2) El rol social del paciente. 3) La interpersonal del médico. 4) El rol social de} médico. 1) Lz historia interpersonal del paciente, Las actitudes del paciente y las emocionales que tenga hacia la enfermedad, su médico, el personal paramédico, la hospi- talizacién, etc, reflejan sus interacciones mis tempranas con su familia, amigos, maestros, otros médicos y personas. La relacién médico-paciente favorece la aparicién de aquellos patrones de conducta derivados de las relaciones del paciente con figuras de autoridad como padres y profesores, po aT ger Telacién con el médico, 2) El rol social Rol social es la condi individuo al ocupar cierta |Fra sae 6 se ee sro 7 20 ee eee Reacciones emocionales del paciente a la enfermedad El estado de enfermedad representa para el paciente una amenaza; cada persona rescciona distinto a esta, sin embargo, existe un comin denominador de tension, ansiedad ¢ incertidumbre ante la naturaleza y resultado final, desconocido de la dolencia. Ante esta situacién el individuo puede buscar un médico o ignorar la enfermedad. Entre estas dos extremos existen reacciones intermedias, como seria la de buscar la ayuda médica, pero consciente o inconscien- temente distorsionar, minimizer o exagerar la enfermedad, En cualquier consulta siempre hay un elemento emocional y el médico debe saber manejar esta respuesta del paciente nacia su enfermedad. Una de las metas uniciales importantes en Ja relacién médico- aciente es 1a disminucién de la ansiedad e incertidumbre, ya que a menudo, estas pueden ayudar a confundir el cuadro clfmico. La ansiedad puede colorear, distorsionar 0 inhibir la comunicacién. El establecimiento de una comunicacién adecuada en la relacién mnédico-paciente es una de las mejores medidas para controlar la ansiedad. La comunicacion puede ser verbal y f0 verbal, La no verbal representa el nivel més primitivo, esté enraizada en el repertorio biolbgico’ del cnanianio y funciona mine un nivel no consciente, por lo tanto, no depene de tanto del control del individuo, La eomu- nicacion verbal por otra parte, emerge mas tarde en el desarrollo como resultado. del aprendizaje cultural, estando més bajo con- trol consciente, Pensamientos y sentimientos conscientes inhibidos se pueden expresar més a nivel no verbal, La tarea del médico es decifrar los mensajes enviados por el pacien- te a través de los niveles verbal y no verbal. Es tna observacién comin que el lenguaje no verbal puede confirmar, negar o contri- buir a la comunicacién verbal Una consecuencia frecuente de la ansie- dad del paciente ante su enfermedad es la regresi6n, lo cual implica 1a apariciOn de formas de comportamiento més inmaduras, Usualmente, mientras mas temeroso y abru- mado esté ‘el paciente, més fuerte seré la regresiOn y més inmaduras o infantiles serin sus reacciones, El estado. de enfermedad usualmente estimula conflictos o necesidades alrededor del drea de dependencia-independencia, puesto que la relacién médico-paciente implica cierto grado de dependencia del paciente a su médico. Afortunadamente muchos pacientes son capaces de aceptar cierta dependencia del médico con relativa facilidad, y si ésta se mantiene dentro de ciertos limites, ésto propenderé positivamen- te en el buen éxito de la relacién médico- paciente, Hollender ha descrito 3 tipos de relacién médicopaciente, en las cuales se puede ver cOmo la intensidad y el manejo de las necesidades de dependencia varian, sien- do cada uno de estos tres tipos de relacién apropiados de acuerdo con las circunstancias del paciente, El primero, es la telacién activo-pasiva, cuyo prototipo se di en enfer- mos inconscientes 0 cuya patologta, les impide participar conscientemente en la relacign y en el manejo de su enfermedad, Un ejemplo seria cl diabético en estado de coma, Aqui, el médico se comporta contro- Jando completamente la situacion y el paciente esti en un estado de dependencia completa, como estarfa un bebé ante sus padres, El segundo tipo de relacién, coopera- & ,clén guiada, se establece con enfermos en Capacidad de recibir orientacion y de coope- Far parcialmente en el tratamiento, como ‘ocurre en ciertas enfermedades agudas,en el Sjemplo anterior dé la diabetes, este tipo de relacién se daria cuando el paciente ha Salido del coma, pero todavia esté hospita lizado y hay que estabilizar su glicemia a través de un control cuidadoso de medica- cion, dieta y eximenes de laboratorio. Esta telacién se podria comparar ala relacién que establece un padre con un hijo adolescent El tercer tipo de relacion, serfa la de partici- Pacién mutua, en la cual ia dependencia del Paciente esti reducida a un minimo y él Participa ampliamente en la conduccién del tratamiento, pudiendo deleger el médico en 41, bastante’ responsabilidad y autocontrol En la diabetes esta relacién se darfa, cuando ya el paciente esti ambulatorio, se aplica é1 mismo la insulina, hace sus controles de orina y se responsabiliza por la dieta. En esta relaci6n el médico y el paciente se comportan €omo un adulto frente a otro adulto, Los pacientes con problemas marcados alrededor de dependenciaindependencia, pueden en general dividirse en dos grupos ‘aquellos que buscan la dependencia en forma excesiva, y los que la evitan por un temor @agerado a estar en situaciones de depen- dencis. Ambas modalidades pueden manifes- farse en Iss reacciones emocionales mis notorias que presenta el paciente hacia la enfermedad y que se discutirin a continua- cibn. Por ejemplo’ el paciente irritable y demandante, y el paciente excesivamente amable y colaborador, van 4 manifestar Otro lado, los pacientes il , icientes que utilizan en forma prominente el mec (Aunque hay una gran variedad de reaccio. nes a la enfermedad, s€ mencionarg: continuacién algunas de ae Jas respuestas mag igente. Aunque muchas ” personas tole. “\satisfaccion de sus necesidades normalmente demoras en | cuando se enferman esto cambjia iritables y_ demandantes, El oa to aparente es de hostilidad y 2° critica al médico yal personal comportamiento no verbal de ee s menudo indica miedo, com a ana diciendo “estoy muy asustado, creo qa tele me va paar 2884 ited reg haciendo todo lo que puede para 2Yudy. me?”. Algunos médicos. reaccionay oe ansiedad o rabia ante estos pacientes y gam de evitarlos 0 responden con Es més Geil que el médico pueda wspnaee Y discutir com el pacientes sentimlentons, temor, dando el apoyo, y la clanificgdge necesaia. a . El paciente que utiliza negacién, algunas personas el estar enfermo oe ansiGgemo que se niegan as{ mismos el de estarlo, y consciente o inconscientemen: te, desorientan al médico. modificand omitiendo informacion que puede sep significativa. La comunicacién no’ yerbal este tipo de pacientes puede ser: “ng diga que estoy enfermo, no puedo t eso". La combinacién de actitud firme Ror parte del médico. disminuir la tendencia hacia. la colocéndose el médico como fuerte, pero bondadoso que esti dela situacion, aciente que utiliza una res Contrafobica. Estos también usan el mo de negacién, pero van mucho mi tratando de convencerse a sf otros de porta de una tuviera nada, El paciente exces colaborador.postipiades que en otras circunstancias hari 7 ap hav aciente deprimido. Asi como el bebé cexhrlo de su madre en él segundo semestre sre. gesarrolia signos de depresion, algu- de viientes reactionan a la enfermedad not misma maneracomo si dijeran: “estoy Sfio, nadie me quiere, no me voy a aliviar y sete para nada”. La situacion [spresiva amplifica Ia enfermedad orgdnica a ‘fnado. prolongindola y complicando su Catt ‘paciente que utiliza el mecanismo de proyeccion, En este caso el enfermo respon- rroyswigndose excesivamente desconfiado y Sospechoso como se dijera “el peligro no esta ei enfermedad que tengo, esté en Ia gente Shededor que me quiere hacer dao”, El médico puede sentirse confuso y muy Molesto con este tipo de pacientes que se muestran sospechosos, hostiles y atribuyen ir enfermedad o la demora en la recupera- cién, a las drogas, al mismo médico, al hospital, etc. En estos casos se requiere que ai médico tenga mucha calma, siendo al mismo tiempo muy firme y consistente con cl paciente, evitando: responder hostilmente. El paciente que exagera los sintomas. Algunos utilizan la enfermedad como un medio para satisfacer ciertas nevesidades, generalmente inconscientes, El rol de enfer~ mo permite que él paciente reciba més atencion, no trabaje, sea mas dependiente, etc, La intensificacion de estas caracteristi- cas como consecuencia del rol de enfermo es lo que también se Hama ganancia secun- de enfermedad, 3) La historia interpersonal del médico. La historia personal del médico, incluyen- éo en ella, las motivaciones que lo impulsaron, a escoger la medicina como profesion, influye poderosamente en la manera dé pi . medicina y de relacionarse con sus pacientes. Como se menciond antes, muchas de las reacciones emocionales del paciente hacia It enfermedad y hacia él médico estan determi- Jas por factores inconscientes estos factores constituyen 10 que ttia se denomina tr cia porpue cat at te actitudes emocionales de au pasado a Ia relacién. médicopaciente. Una conclusion importante que se deriya de este concept importnte su cis de et ceca Personal muchos de los comportamientos molesos o trltagies da us pecieaiel Losrat sto representa un elemento muy important shel trabajoclinice, em De otro lado, las actitudes del médico ante el paciente, basadas en parte en reac- ciones emocionales inconscientes que pro- vienen de sus experiencias més tempranas, es lo que se denomina contra-transferencia, Esta va a jugar un papel decisivo en las respuestas del médico hacia si paciente, Asi un paciente seductor podria hacer reaccionar al médico con halago y compla- ceneia, con hostilidad y rechazo o con firme- ta y comprension mpi la pertonaldad dé ste. 4) El rol social del médico, Es importante en este contexto ya que el médico es un experto designado por la sociedad, con un largo entrenamiento en los secretos de la vida y de la muerte, y al mismo tiempo heredero de una antigua tradicién ‘que se remonta al shaman, quien era almismo tiempo sacerdote y curandero. La creencia del paciente en el poder curativo del médico es un factor crucial en la efectividad de cualquier procedimiento médico quirérgico, y constituye la base de Jo que se ha denominado efecto placebo. El efecto placebo depende, ademés de otros factores, de la situacién psicolégica y fisica del paciente en un momento dado de la personalidad y actitud del médico, y de otros aspectos de la situacion en si misma. Es tan grande la importancia del efecto placebo, (que no €s exagerado decir que la historia de fa medicina hasta este siglo, se reduce a la historia de este efecto, gaat pocas excepciones Jas drogas era frenudo inertes, cuando no toxicas. Estudios‘Camente activa. Esto se ha comprobado con Placebos, tranquiizantes menores y otras drogas, Aspectos emocionales en las actitudes del médico, El énfasis en el entrenamiento médico se ha basado sobre todo en procedimientos objetivos y de clasificacién. Al hacer una evaluacién objetiva de la enfermedad el médico debe formular un diagndstico y Prescribir un tratamiento. Muchos pacientes Sin embargo van a presenta’ problemas vagos, inespecificos e inclasificables. A Menudo esto se debe a que los sintomas Pueden estar influidos por las reacciones emocionales de! paciente. Algunos médicos ‘s¢ sienten incémodos con estos pacientes, frustrados y puede presentarse algun grado de rechazo. Como se mencioné anteriormen- te un factor muy importante en la respuesta emocional del médico son las razones que haya tenido para estudiar medicina. Estas son de tipo consciente ¢ inconsciente, Los motivos conscientes usualmente se expresan en términos altruistas (ayudar a la humani- dad, razones de tipo cientifico) u otras veces Pueden aparecer motivos mas personales ‘como estatus, directo, etc. Generalmente las Motivaciones inconscientes son mas impor- tantes en el tema que se esta tratando y Pueden ser de indole muy variada. El rol del médico puede significar inconscientemente “el que lo cura todo”, “el que nunca fala”: ‘el curador privilegiado que no puede morir’”: “el que puede mirar, tocar y explorar donde otros no pueden”. En estas actitudes se observa como se pueden manifestar variadoe impulsos infantiles de omnipotencia, curiosi- dad, temor ala muerte, etc Fuera de las motivaciones inconscientes bara seleccionar la medicina como profesion, mecrenionabs antes, el entrenamients co tradicional, que tambié jaupottante en la actitud que se tenga teege Jos pacientes, Este entrenamiento usualmente relega a.un lugar secundario, of conocimiento y el aprendizaje de los Componentes psicos ciales de la enfermedad paciente. gomuamente esto conduce a Ia dates de la enfermedad orgénica vs la enfermedad Rincional, sin tener en cuenta queeet gran mayoria de los pacientes exist una eet 80 variable, una sty la enfermedad y de los trastornog ant de nals. wt: Existen muchos otros fi yen en las reacciones del médico y qq, se mencionarén brevemente, Bi 0. cypacién, la clase socal, ete. del pag son importantes en este sentido, ipa médicos se sienten més cémodos con quot enfermos que con otos.El sitio lave tancias donde se ejerza ta profetin tana son factores que hay que tener en eum, No es lo mismo ejercer la me; suficiente tiempo para el examen del packs te y con adecuada compensacion 4 ejerceria en un tiempo limitado, en gts incémodos 0 con deficiente compensicigg de tipo material. Una de las contribuciones import JaPsiquiatrfa alaMedicinaha sido taj cién del concepto del médica, come dor participante, (como lo formulé H, §, Sullivan) en lugar de la posicién del como observador objetivo ¢ imp ultima posicién no solo es im Consciente y saber manejar sus reacciones hacia el paciente, BIBLIOGRAFIA Enclow, A. J.; Wexler, M, Pay Practice of Medicine. Oxford New York, 1966, . rales. Editorial Habana, 1976.