ay eps medimas Certificado de Afiliacion El Sefor ANDRES EDUARDO QUICENO BURBANO ,identficado con Cédua Clucedania 1.004 518.081, Presenta los siguentas datos, eferentas al Plan (Oblgatorio de Salud POS en ruesta EPSO44 Informacién del Afiliado: Nombre: [ANDRES EDUARDO QUICENO URBANO Numero de Wdentficacion: ‘ooaste9at “Tipo dentincacion: Cécula Cudadania, Fecha aliacion(ddmmiaaas): 01/08/2017 Fecha de retire Estado actual: VIGENTES Razéne estado: Alcia-empleacor pago al ia “Tipo de Aide: COTIZANTE INomare de Regimen CONTRIBUTIVO Direcion actual de resldencia: MZ 16CS1 § SECTOR INDUSTRIAL Municipio esidencia: Perera Teléfono actual deresiencle: 2207083 Depio. Residencia: RISARALDA, Document Aportante FRazén Social Fecha inicio Fecha Fin ‘900447201 RECUPERAR SAS zaiosr2021 Informacién de los beneficiarios: Tipo de Aide | Wdentticseién | 1D Nombre Fecha atlicion’ Estado “Fachavetro | —Parenesco Sotorafliado por favor verfique sus datos basicos y de ser necosario realice la actualizacién de los mismos comunicandose con los siguientes {léfonos on Bogoté: 6510777 y on ol resto del pals 018000120777. Se fima yexpide en Bogota a los § dias del mes de Mayo de 2021, a solctud del iieresaco, “INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACION" SENOR USUARIO: REGUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO ENTRE LAS MISMAS. ‘DECRETO 806 ART. 55. CORDIALMENTE ty! Jose Alexander De Los Reyes Aldana Flaboro: Mayra Alsjandra Acosta Pescador