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Captulo I Lpus eritematoso sistmico

O desenvolvimento emocional sadio fornece criana um sentido para a sade fsica, assim como a sade fsica lhe prov um reasseguramento que de grande valia para o desenvolvimento emocional Winnicott

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1.1 Lpus doena auto-imune

comum nas pacientes de lpus um receio inicial de contato, tendendo a estarem mais retradas nos relacionamentos. Ao se sentirem acolhidas e seguras, so afetuosas, indo ao encontro do outro na busca de relacionamentos que lhes dem suporte na auto-estima e narcisismo. Entendemos que primeiramente devemos conhecer a etiologia, assim como, o quadro clnico e suas manifestaes para poder, ento, melhor compreender a dor da ferida narcsica destas mulheres portadoras desta doena crnica. No lpus, encontraremos uma etiologia apenas parcialmente conhecida, caracterizada pela formao excessiva de auto-anticorpos e por complexos imunes que so mediadores da resposta inflamatria em mltiplos sistemas orgnicos. No lpus eritematoso sistmico, h evidncias de participao do sistema timo-dependente como possvel responsvel pelo aparecimento da doena. Nos seres humanos, o complexo sistema imunitrio protege os indivduos contra uma srie de agentes agressores. Mas nas doenas denominadas de auto-imunes, o sistema imunitrio est ligado diretamente

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produo de auto-anticorpos, ainda sem uma etiologia especfica. Hoje, grande o nmero de pessoas que sofrem das chamadas doenas autoimunes, em que o fator emocional se faz presente. Para que ocorra o aparecimento de doenas auto-imunes, necessrio que se processe modificaes de determinantes dos auto-antgenos ou, ento, que o sistema imune se torne incapaz de reconhecer os constituintes prprios do organismo. Ainda so poucos os estudos a este respeito, porm j foi verificado in vitro que os complexos circulares unem-se clula K, que se torna armada e pronta a agredir os antgenos presentes na superfcie do rgo. H indcios, que indivduos com LES possuem uma atividade diminuda de clula K. Quanto classificao das doenas auto-imunes, estas se dividem
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em trs grupos, denominados, rgo-especficas, intermedirias, doenas sistmicas. As doenas denominadas rgo-especficas, em seu envolvimento clnico e imunolgico e em toda sua evoluo limitam-se a um determinado rgo. Como exemplo temos a Tireoidite de Hashimoto1. Nas doenas chamadas de intermedirias, temos um grupo de doenas com caractersticas clnicas e imunolgicas diferentes. Acometem um rgo com manifestaes em outras partes. Como exemplo temos a Sndrome de Sjgren2. No terceiro grupo teremos as doenas sistmicas. Neste grupo as manifestaes se do de forma mais ampla, envolvendo todo o sistema imunolgico. Existe, neste caso, uma intensa variedade de anticorpos com diferentes especificidades contra elementos celulares, onde qualquer rgo pode ser afetado. Neste grupo destaca-se o Lpus Eritematoso Sistmico, que pode apresentar acometimento de todas as estruturas do organismo e ainda apresentar manifestaes clnicas como febre e comprometimento cutneo e/ou articular.

Doena auto-imune que afeta a glndula tireide e pode estar associado ao hipotireoidismo. A Sndrome de Sjgren definida como doena inflamatria auto-imune, crnica e multissistmica, que acomete principalmente glndulas de secreo excrina, especialmente as lacrimais e as salivares, e rgos como a pele, o fgado, os pulmes, os rins, os vasos e o sistema nervoso. Pode ser classificada em primria, sendo esta ltima associada outra doena auto-imune: artrite reumatide (AR), lpus eritematoso sistmico (LES), esclerose sistmica (ES) e outras.
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1.2. - Quadro clnico do Lpus Eritematoso Sistmico

O lpus eritematoso pode apresentar-se clinicamente de duas formas: o lpus eritematoso sistmico (LES), que pode ou no apresentar erupes cutneas, porm compromete os rgos internos e a forma mais grave da doena. O processo inflamatrio sistmico capaz de afetar articulaes, pele, pleura, pericrdio, sistema nervoso central, rins, corao, pulmes e outros rgos. A outra forma de manifestao o lpus eritematoso cutneo crnico (discide), no qual comum o envolvimento cutneo, geralmente na face - erupo em forma de asa de borboleta e/ou ppulas eritematosas, escamosas, que formam leses anulares na cabea e/ou partes do corpo quando expostas ao sol.
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Seu diagnstico baseia-se no reconhecimento de uma grande variedade de achados clnicos e laboratoriais. Nenhum achado isoladamente faz o diagnstico, apesar de alguns serem mais sugestivos que outros. Os critrios diagnsticos universalmente usados so os elaborados pela American Rheumatism Association (1982). O lpus apresenta na abertura do quadro clnico, manifestaes, tais como: febre, perda de peso, fadiga, mal-estar, alopcia. Estes sintomas comuns desde o incio podem vir acompanhar a atividade da doena e somar-se a outras mais especficas, tais como: manifestaes gastrintestinais; musculoesqueltica; hematolgicas; cutneo-mucosas; renais; pleuropulmonares;

cardiovasculares;

neuropsiquitricas;

oculares e do sistema retculo-endotelial. Na etiopatogenia do lpus, h uma conjugao de fatores genticos e ambientais envolvidos em sua ecloso. Os fatores genticos esto ligados aos hormnios sexuais e anormalidades imunolgicas. J nos fatores ambientais, podemos destacar as drogas; luz ultravioleta (UV); infeces virticas e bacterianas; estresse , fatores tnicos e scio-econmicos, que podem vir a colaborar para desencadear ou exacerbar o incio da doena.. O Lpus possui um quadro clnico crnico, de longa durao e sem cura efetiva, alternando entre perodos de atividade e remisso do quadro.

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Durante o perodo de atividade poder vir a afetar os diversos rgos e sistemas do corpo. Predomina no sexo feminino, na proporo de ( 9 : 1), sendo mais comum seus primeiros sintomas ocorrerem entre a segunda e quarta dcadas de vida. Porm, devido ao seu carter imprevisvel, pode vir acometer os pacientes a qualquer momento de suas vidas. Fessel e Solomon, 1960, pesquisando os aspectos psiquitricos desta doena, estudaram a psicose lpica. Encontraram uma alta incidncia de quadros psiquitricos no LES por este afetar o Sistema Nervoso Central atravs de artrites, que podem atingir vrias regies do encfalo, gerando quadros os mais diversos, desde convulses e quadros do tipo acidente vascular cerebral, passando por estados confusionais, podendo chegar ao coma. Encontraram em algumas pacientes reaes
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psicticas,

especialmente

do

tipo

esquizofrnico.

Um

diagnstico

diferencial se faz necessrio com o objetivo de que se diferencie quadros psquicos decorrentes do comprometimento do Sistema Nervoso Central e quadros de psicose induzida por esterides, fato relativamente freqente quando h uso de altas doses deste medicamento, o que pode ser o caso do LES. No lpus, a vida individual do paciente , irremediavelmente afetada, modificando sua forma de se relacionar com o mundo e consigo mesmo. As marcas do corpo e as dores articulares tambm representam limitaes importantes nos relacionamentos destas pacientes com o mundo. Essas dificuldades se intensificam com as limitaes impostas pela doena, tal como a impossibilidade de pegar sol. Importante ressaltar que elas vivem em um pas tropical, onde a exposio ao sol constante. Essas pacientes devem evitar a exposio aos raios solares ultravioletas, pois uma exposio intensa contribui para que o lpus entre em atividade. necessrio que utilizem filtro ou bloqueador solar nas partes mais expostas do corpo, sendo aplicado vrias vezes ao dia, at mesmo em dias nublados. A privao do sol imposta pela doena colabora para que essas pacientes se afastem do convvio social, do contato com vizinhos, fazendo que fiquem mais em casa, reduzindo-as a um crculo

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bem restrito de pessoas. Dificulta tambm nas atividades domsticas, como lavar roupas no tanque e estende-las no varal, varrer quintal. Estas atividades que fazem parte do dia a dia, at mesmo atividades profissionais e sociais tornam-se difceis de serem realizadas, exigindo dessas pacientes uma adaptao que nem sempre possvel e desejada. a doena impondo seus limites, lembrando a todo o instante que ela existe. O lpus marca o sujeito, tanto no fsico quanto no psquico e junto ao quadro clnico do LES, comum um sentimento de incapacidade que permeia o curso da doena pela dificuldade em lidar com o corpo dolorido, marcado com comprometimentos internos e externos. uma doena estigmatizante3 para quem a apresenta por trazer no corpo estampado a marca de uma ferida narcsica, seus comprometimentos e dificuldades
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1.3 Lpus e fatores emocionais

Recorrendo a literatura, a fim de compreender melhor a relao doente/doena, e os aspectos emocionais no lpus, foram encontradas poucas referncias nacionais sobre o assunto, alm de serem pouco abrangentes. Mello Filho, em seus livros: Psicossomtica Hoje, 1992 e Grupo e Corpo: Psicoterapia de Grupo com Pacientes Somticos, 2000, dedica um captulo, em cada livro, para o lpus eritematoso sistmico, colocando o lpus como uma doena psicossomtica, estigmatizante e ressalta o grupo teraputico como melhor forma de tratamento. Por outro lado, na literatura internacional, referente ao lpus, alguns trabalhos foram realizados enfocando, principalmente, a questo psicolgica: a dor crnica e as manifestaes cutneas. Estes estudos encontraram a dor como um fator importante para a baixa qualidade de vida dessas pacientes, j que tem de conviver com as dores intensas do quadro clnico. Um outro ponto

Mello Filho, 1992, p. 144.

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estudado na literatura, as marcas cutneas e a relao com a feminilidade . importante ressaltar que o lpus, anteriormente visto como uma doena rara, com uma curta expectativa de vida, hoje facilmente encontrado em nossos consultrios e ambulatrio. Muitas vezes, o lpus diagnosticado de forma incorreta, e assim, o tratamento vem tardio, num corpo j bastante comprometido pela doena. Este fato causa insegurana e revolta, principalmente, em relao ao sistema de sade, que ao ser procurado no corresponde adequadamente s necessidades prementes das pacientes, levando a acrescentar doena fsica, desnimo, revolta e dificuldade em aderir ao tratamento. importante, portanto, que a paciente, ao buscar atendimento, encontre informao sobre a doena e tratamento adequado s suas manifestaes clnicas. Podemos constatar
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que essas manifestaes, no se limitam somente ao corpo, doem no psiquismo devido reativao, concomitante de diversos registros mnmicos deixados ao longo da vida.

1.4 Esquema e imagem corporal

As possveis relaes com as outras pessoas se estabelecem em consonncia com a idia e uso que fazemos de nossa aparncia, do esquema corporal, e da imagem corporal que foi construda ligada ao sujeito e a sua histria. Entendemos a imagem do corpo como suporte do narcisismo, que vai se estruturar atravs da comunicao entre os sujeitos, e que ser sempre uma imagem inconsciente e peculiar que cada pessoa possui. O esquema corporal em parte inconsciente, mas tambm prconsciente e consciente. Ele em princpio o mesmo para todos os indivduos da mesma espcie e servir de intrprete ativo ou passivo da imagem corporal de cada sujeito.

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Dolto, coloca com relao imagem corporal: graas nossa imagem do corpo sustentada por e que se cruza com nosso esquema corporal que podemos entrar em comunicao com outrem. Todo o contato com o outro, quer o contato seja de comunicao ou para evita-la, subtendido pela imagem do corpo; pois na imagem do corpo, suporte do narcisismo, que o tempo se cruza com o espao, e que o passado inconsciente ressoa na relao presente. (1984, p. 14)

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O esquema corporal est ligado a uma natureza

anatmica,

enquanto a imagem corporal vai se elaborando ao longo da histria do sujeito, ou seja, durante o desenvolvimento da criana. Poderemos ento distinguir trs modalidades de uma mesma imagem do corpo: imagem de base, imagem funcional e imagem ergena. Essas trs imagens, em conjunto, iro constituir e assegurar a imagem do corpo vivente e o narcisismo do sujeito a cada etapa de seu desenvolvimento. Estando associadas entre si originam uma imagem dinmica que se caracterizar por um desejo em busca de um novo objeto. Na imagem de base a criana vivenciar a possibilidade de uma continuidade narcsica, a mesmice de ser4, que ser prpria em cada estgio do desenvolvimento at a fase adulta. Com a imagem funcional teremos um enriquecimento das possibilidades relacionais com o outro. Associada a imagem funcional do corpo, a imagem ergena focaliza o prazer ou o desprazer ertico na relao com o outro.

Segundo Dolto:
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Franoise Dolto, 1984

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... estes trs componentes da imagem do corpo se metabolizam, se transformam e se remanejam, levando em conta as provas que o sujeito enfrenta e as limitaes que ele encontra. ( 1984, p. 44) O corpo saudvel, segundo Dolto, a partir da interao das imagens do corpo, poder servir de mediador organizado entre o sujeito e o mundo, facilitando suas experincias de contato com o mundo fsico. Num corpo comprometido por uma doena como o lpus, a imagem corporal estar afetada em todas as suas instncias, levando a uma fragilidade narcsica com possvel dificuldade nos relacionamentos e no contato com o prprio corpo. O fato de serem portadoras de uma doena crnica, interfere nos relacionamentos, sendo que justamente o corpo doente que colocado como mediador da troca com o meio social.
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