DIRECCION REGIONAL DE SALUD SAN MARTIN

OFICINA DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD ALTO HUALLAGA

SOLICITUD DE LICENCIA
DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR:

APELLIDOS Y NOMBRES: VALDIVIA REATEGUI MIGUEL ANGEL

CARGO: RESP. DE TRANSMISIBLE Y NOTI WEB CONDICION: CONTRATADO

TIPO DE LICENCIA QUE SOLICITA:

1. ENFERMEDAD Y/O GRAVIDEZ:………………………………………………………........................................................ ( X )

2. ASUNTOS PERSONALES (A CUENTA DE VACACIONES, solo por Enfermedad y/o fallecimiento; Cónyuge, Hijos
Padres , Hermanos y Matrimonio)………………………........................................................................................................... ( )
3. ASUNTOS PARTICULARES (Otros no considerados en los Items 1 y 2, (SIN GOCE DE REMUNERACIONES)… ( )
4. ONOMASTICO D.S. N°005-90-PCM. Art. 147° Inc. G )…………………………………...................................................... ( )
5. LICENCIA A CUENTA DE HORAS EXTRAS D.S.N°005-90-PCM. Art. 147° Inc. E…….................................................. ( )
6. LICENCIA FAMILIAR……………………………………………………………………........................................................ ( )
7. REPRESENTACION DEPORTIVA………………………………..………………………..................................................... ( )
8. CITACION JUDICIAL..…………………………………………..…………………………..................................................... ( )
TIEMPO DE AUSENCIA: 04 DIAS DEL 27 - 12 - 2022, AL 30 - 12 - 2022.

ESTABLECIMIENTO: OGESS-A.H SERVICIO: ESTADISTICA

TOCACHE, 27-12-2022
…………………….…………. …………………….………….
INTERESADO
LUGAR Y FECHA

…………………………..
JEFE INMEDIATO

……………………….. ……………………………..
DIRECTOR JEFE DE PERSONAL
NOTA: EL COMPUTO DE LAS LICENCIAS SE HACEN DENTRO DEL CICLO LABORAL DE 12 MESES DEL AÑO