Patologa oral

V. Garca-Patos La patologa oral peditrica supone un verdadero reto diagnstico para dermatlogos, estomatlogos, digestlogos y pediatras entre otros. Incluye un amplio espectro de procesos infecciosos, inflamatorios y tumorales con una expresin clnica muy variada. Lejos de pretender una revisin exhaustiva del tema, se exponen a modo de resumen lo que podramos denominar variaciones de la normalidad (Tabla1) (Fig.1), lesiones blancas (Tabla 2) y lesiones vesiculosas y lcero-erosivas ms frecuentes en la infancia (Tabla 3). Por su mayor frecuencia, se comentan algunos aspectos ms especficos de la aftosis oral recidivante, de la infeccin herptica oral y de la candidosis oral. Tabla 1. Variaciones de la mucosa oral normal Perlas de Epstein y Ppulas blanquecinas o amarillentas de 2 a 3 mm en el paladar ndulos de Bohn duro (Epstein) o en el margen gingival (Bohn) presentes en el 85% de los recin nacidos. Son la contrapartida mucosa de los quistes de milia y desaparecen espontneamente en semanas. Manchas de Fordyce Ppulas amarillentas y asintomticas agrupadas en la mucosa yugal y en la semimucosa labial que corresponden a glndulas sebceas ectpicas. Amdgalas linguales Lesiones nodulares semiesfricas de superficie lisa y brillantes en la zona posterior del dorso y de los mrgenes linguales. Lengua indentada Irregularidades del margen y de la punta lingual debidas al roce con las piezas dentarias relacionadas con el hbito de presionar sobre stas o con la presencia de macroglosia.
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Lengua geogrfica Placas nicas o mltiples depapiladas con centro eritematoso y (glositis migratoria) bordes discretamente sobreelevados blanco-amarillentos cambiantes y confluyentes que afectan el dorso y los mrgenes linguales. Se ha relacionado con el estrs emocional, la atopia, la psoriasis y el sndrome de Reiter. Si ocasiona sintomatologa pueden ser tiles los enjuagues con difenhidramina y los corticoides tpicos. Lengua fisurada Pliegues del dorso lingual marcados y profundos. Puede (lengua escrotal) provocar halitosis y predisponde a sobreinfecciones por cndidas. Especialmente frecuente en pacientes afectos de sndrome de Down. Puede formar parte de la trada del sndrome de Melkersson-Rosenthal, junto a la queilitis granulomatosa y a la parlisis facial perifrica. Morsicatio Lesin lineal o festoneada de color blanco en la mucosa yugal, (lnea de mordida) coincidiendo con la lnea de oclusin dental, sobre todo en pacientes con bruxismo.
Fig. 1. Las perlas de Epstein y los ndulos de Bohn son muy frecuentes en el recin nacido y desaparecen espontneamente en pocas semanas.
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Tabla 2. Lesiones blancas de la mucosa oral Leucoedema Placas blanco-grisceas opalescentes con superficie irregular, afectando la mucosa yugal. Proceso espordico con curso oscilante que se observa sobre todo en personas de raza negra. Nevo esponjoso blanco Placas blancas de aspecto arrugado y cremoso, gruesas, presentes desde el nacimiento o desde la primera infancia. Las lesiones son estables, pueden afectar a otras mucosas e incluso malignizar. Autosmico dominante. Paquioniquia congnita Leucoplasia lingual, orofarngea y a veces larngea. Paquioniquia de todas las uas desde el periodo neonatal. Autosmico dominante. Disqueratosis congnita Leucoplasia afectando la lengua, el paladar duro o la mucosa yugal. Petequias palatinas similares a las que se observan en la anemia de Fanconi. Onicodistrofia. Pigmentacin reticulada en la cara, el cuello y la zona superior del tronco. Enfermedad de Darier Ppulas blancas en empedrado afectando el paladar duro.

Depresiones puntiformes (Pits) palmares. Hiperqueratosis folicular marroncea y descamativa en el tronco. Autosmica dominante. Liquen plano Ppulas blancas de 1 mm agrupadas o placas reticuladas en la mucosa yugal, sublingual o labial. Ocasionalmente pueden existir erosiones y lceras mucosas; ppulas poligonales rosadas pruriginosas en zonas de flexin de las extremidades, la nuca y la zona sacra; distrofia ungueal y alopecia. Enfermedad del injerto Ppulas blancas y placas reticuladas similares a las del liquen contra el husped plano; diarrea y disfuncin heptica.
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Tabla 3. Lesiones vesiculosas y lcero-erosivas de la mucosa oral LOCALIZADAS Varicela Vesculas, erosiones y lceras superficiales y dolorosas, cubiertas (virus varicela zoster): por una pseudomembrana. Afectan el paladar duro antes de que aparezcan las vesculas cutneas. Unilaterales en el herpes zoster. Enfermedad mano-pie-boca Vesculas en la lengua y el paladar acompaadas de mculas, (virus Coxsackie A16, 5 y 10) ppulas y vesculo-pstulas en palmas y plantas, anorexia, fiebre, malestar general y coriza. Herpangina Vesculas y lceras en el paladar blando, en los pilares (virus Coxsackie A, B y ECHO) amigdalares anteriores y en la faringe. Epidemias en verano. Inicio sbito con fiebre. Recurrencias opcionales por diferentes virus. Mononucleosis infecciosa Pseudomembrana blanco-griscea en las amgdalas y en los (virus de Epstein-Barr) pilares amigdalinos con eritema y edema intensos alrededor; petequias en paladar blando; gingivitis y lceras aftoides. Gran linfadenopata cervical y fiebre. Neutropenia lceras grandes, de bordes irregulares, profundas y con base (aplasias, leucemias) gris necrtica; gingivitis hemorrgica; o hiperplasia gingival (leucemias mieloides agudas). Histiocitosis X lceras trpidas orales; gingivitis friable y hemorrgica; lesiones tumorales osteolticas en la mandbula; movilizacin de los dientes.
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Aftosis oral recurrente (AOR) Concepto

La AOR es la enfermedad no infecciosa ms frecuente de la cavidad oral en la infancia y se caracteriza por brotes repetidos de lceras dolorosas en la mucosa bucal. Se estima que afectan hasta al 20% de la poblacin, es ms frecuente en mujeres y existe una cierta agregacin familiar. Su etiologa es desconocida, estando implicados factores traumticos, emocionales, alrgicos e inmunolgicos.

Clnica

Las lesiones se inician como mculas eritematosas dolorosas que en pocas horas adquieren un centro blanquecino y necrtico. Ello da lugar a una lcera poco profunda, redondeada u ovalada, bien delimitada, con un centro blancoamarillento y un halo inflamatorio prominente. Se localizan en la mucosa no queratinizada o mvil (mucosa yugal y labial, zona ventral de la lengua, mucosa alveolar y pliegues mucobucales) y cursan a brotes. Se diferencian tres formas de la enfermedad: minor, major y herpetiforme. La aftosis minor es la ms frecuente y se caracteriza por lceras nicas o mltiDIFUSAS Eritema multiforme Erosiones y lceras superficiales, sangrantes y cubiertas de pseudomembranas y costras. Afectacin difusa de la mucosa

bucal y lingual y de la semimucosa labial. Curso recurrente, en relacin con reactivaciones de la infeccin por virus del herpes simple. En muchos casos existen ppulas en diana en las zonas acrales (manos, pies y cara). Pnfigo Erosiones y lceras superficiales, fcilmente sangrantes, cubiertas de esfcelos, de curso trpido. Las lesiones orales suelen preceder a las ampollas flccidas cutneas.
Fig. 2. Aftas: lceras redondeadas u ovaladas cubiertas por una pseudomembrana blanquecina y con un halo inflamatorio alrededor.

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ples de menos de 1 cm que curan sin dejar cicatriz en 1- 2 semanas (Fig. 2). Las aftas major son mayores de 1 cm y ms profundas, suelen ser nicas, pueden afectar la mucosa farngea y el paladar blando y tardan semanas en curar, dejando una cicatriz. La aftosis herpetiforme es la menos frecuente y se manifiesta con un nmero variable (50-200) de lceras de 1-2 mm que aparecen simultneamente en cualquier zona de la mucosa.

Diagnstico

El diagnstico es clnico, en funcin de la morfologa tpica de la lesiones, su curso recurrente y su localizacin. La histologa es inespecfica. Se recomienda descartar enfermedades asociadas, tales como dficits de hierro, vitamina B12 o cido flico, malabsorcin intestinal (celiaqua, enfermedad inflamatoria intestinal) y sndromes aftosos complejos, tales como la aftosis orogenital, la enfermedad de Behet, el sndrome MAGIC (mouth and genital ulcers, inflammation of cartilage) y el sndrome PFAPA (periodic fever, adenopatas, pharingitis y aftas). Ni la morfologa ni la histologa de las lesiones permiten discernir si se trata de una AOR idioptica o secundaria a alguno de estos procesos.

Diagnstico diferencial

Se plantea principalmente con la infeccin recurrente por el virus del herpes simple (VHS) y con las enfermedades ampollares autoinmunes. En la infeccin por VHS las lesiones se inician como vesculas, tienden a reaparecer en la misma zona y afectan principalmente la mucosa queratinizada (paladar duro y enca adherida). El diagnstico definitivo se puede establecer mediante citodiagnstico de Tzanck, estudio histolgico y/o cultivos virolgicos. Las enfermedades ampollares autoinmunes son muy infrecuentes en la infancia, tienen un curso mucho ms trpido, afectan grandes reas de la mucosa y su diagnstico se basa en estudios histolgicos y de inmunofluorescencia directa e indirecta. La historia clnica permite diferenciar las aftas orales de las lceras por salicilatos o de origen traumtico.

Tratamiento

El tratamiento consiste en corticoides tpicos durante los primeros 3-4 das de formacin de las lesiones (acetnido de triamcinolona 0.1% en orabase) y en medidas sintomticas, tales como antihistamnicos en enjuagues, anestsicos (lidocana viscosa 2%), antifngicos y sucralfato tpicos. En casos graves son tiles los corticoides orales y la colchicina. Otras alternativas son la pentoxifilina, la sulfona y la talidomida por va oral.

Infeccin por virus del herpes simple Concepto

Infeccin producida por el virus del herpes simple (VHS) tipo 1 que se contagia por contacto con la secreciones orales de una persona infectada, incluso cuando sta no tenga lesiones (shedding o excrecin asintomtica).

Clnica

La primoinfeccin por el VHS en la infancia suele ser asintomtica o provocar sntomas

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Patologa oral Fig. 3. En la gingivoestomatosis herptica es frecuente la autoinoculacin del virus en la cara y en los dedos (panadizo herptico).

inespecficos como un cuadro catarral, faringitis o fiebre sin foco aparente. La manifestacin especfica ms frecuente es la gingivoestomatitis, que afecta a un 25-30% de nios, sobre todo menores de 4 aos. Se caracteriza por fiebre, adenopatas cervicales y lesiones vesiculosas que en menos de 24 horas dan lugar a erosiones y lceras superficiales y sangrantes en los labios, las encas, el paladar duro, la lengua y la mucosa

yugal. Su base es amarillenta y tienen un halo eritematoso. Se acompaan de disfagia y sialorrea intensas que duran entre 6 y 7 das. En tres cuartas partes de los casos existen lesiones extraorales, sobre todo faciales (Fig. 3), pero tambin en la zona periungueal de los dedos de las manos (panadizo herptico), en el cuello, en el tronco o en los genitales. Puede ser especialmente grave en nios con dermatitis atpica, porque se puede producir una generalizacin de la infeccin (erupcin variceliforme de Kaposi). Otras complicaciones son la deshidratacin y la bacteriemia por Kingella kingae, un bacilo gram negativo. Las lesiones suelen curar en 10-14 das. Tras la primoinfeccin, sintomtica o no, se pueden producir recurrencias intraorales, sobre todo en la mucosa queratinizada (paladar duro y enca adherida), labiales o peribucales. Se inician con una sensacin disestsica que en menos de 24 horas se acompaa de vesculas tensas agrupadas; cuando se rompen dejan pequeas erosiones y lceras superficiales cubiertas de costras. Las recurrencias tienden a afectar una misma zona, a diferencia de los que ocurre con la aftosis oral recurrente. Ante toda lcera oral en un paciente inmunodeprimido se debe descartar una reactivacin del VHS.

Diagnstico

Se basa en la clnica y en el examen microscpico del raspado de la base de las lesiones teido con Giemsa (citodiagnstico de Tzanck), que pone de manifiesto la presencia de clulas gigantes multinucleadas con inclusiones nucleares. Otras tcnicas, con resultados ms tardos, son la biopsia y el cultivo virolgico. En la primoinfeccin es til la serologa.

Diagnstico diferencial Tratamiento

Se debe plantear con otros procesos ulcerativos orofarngeos, incluyendo la aftosis oral recurrente, la herpangina, la enfermedad mano-pie-boca y el sndrome de Stevens-Jonhson. Por tratarse de una enfermedad contagiosa, se recomienda que el nio se quede en casa hasta que se cure. Aproximadamente un 8% de casos, especialmente en menores de 2 aos, requieren hospitalizacin para rehidratacin parenteral. El aciclovir oral parece disminuir la duracin de las lesiones y de excrecin viral.
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V. Garca-Patos Fig. 4. A diferencia de otras lesiones blancas de la mucosa oral, las pseudomembranas algodonosas de la candidosis oral se desprenden al frotar suavemente con un depresor.

Candidosis oral Concepto

Proceso relativamente frecuente en la infancia que consiste en una infeccin por levaduras de la cavidad oral.

Clnica

Se caracteriza por pseudomembranas blanquecinas algodonosas discretamente adheridas a la cavidad oral que se desprenden con facilidad con un depresor lingual dejando una mucosa inflamada (muguet). Pueden afectan el dorso de la lengua, la mucosa yugal (Fig. 4), el paladar duro e incluso la zona farngea. A veces se manifiesta en forma de glositis atrfica, con lengua eritematosa y depapilada; o como rgades o boqueras, con eritema y fisuras en las comisuras bucales (queilitis angular). Es frecuente su aparicin despus de la administracin de antibiticos de amplio espectro, como resultado de la destruccin de la flora bacteriana saprofita habitual y del aumento de la capacidad patognica de la cndida. Sin embargo, el hecho de que no afecta a todas las personas que utilizan antibioticoterapia indica que estn implicados factores individuales. Tambin se observa en relacin con corticoterapia (tpica, sistmica o por va inhalatoria), quimioterapia y en el periodo neonatal, por contagio en el canal del parto. Otros factores predisponentes, menos importantes en los nios, son la higiene bucal inadecuada, la utilizacin de aparatos protsicos intraorales, la diabetes y el SIDA.

Diagnstico

El diagnstico es fundamentalmente clnico; en casos de dudas se puede recurrir al examen directo de un frotis de las lesiones con la tincin de KOH al 10% o al cultivo en medio de Saboureau. Candida albicans es un saprofito habitual de la mucosa oral, por lo que siempre es necesario valorar, mediante la clnica, el verdadero valor de su presencia.

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial con otras lesiones blancas de la mucosa oral, tales como el liquen plano oral, el nevo esponjoso blanco y las leucoplasias (placas blancas mucosas de etiologa incierta), no suele plantear dudas. Estas lesiones no se desprender al frotar con un depresor y cada una de ellas tiene una histologa peculiar. La candidosis atrfica lingual debe diferenciarse de la lengua aframbuesada de la escarlatina y del sndrome de Kawasaki.
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Tratamiento
En general, ante una candidosis oral la infeccin se extiende por todo el tubo digestivo. Suelen ser suficientes los antimicticos tpicos, que no se absorben, tales como el miconazol o la nistatina en soluciones y grageas, administrados 4 5 veces al da. En casos rebeldes son tiles los antimicticos sistmicos, preferentemente itraconazol y sobre todo fluconazol. La administracin de cido lctico (yogur) contribuye a evitar la infeccin y ayuda a su resolucin.

Bibliografa

1. Amir J, Harel L, Smetana Z, Varsano I. The natural history of primary herpes simples type 1 gingivostomatitis in children. Pediatr Dermatol 1999; 16: 259-263. 2. Fotos PG, Lilly JP. Clinical management of oral and perioral candidosis. En: Miles DA, Rogers RS III. Disorders affecting the oral cavity. Dermatol Clin 1996; 14: 273-180. 3. Heber AA, Berg JH. Oral mucous membrane diseases of childhood. Semin Dermatol 1992; 11: 80-87.x 4. Hurwitz S. Clinical Pediatric Dermatology. Ed. W.B. Saunder Company. Philadelphia 1993. 5. McNally MA, Langlais RP. Conditions peculiar to the tongue. En: Miles DA, Rogers RS III. Disorders affecting the oral cavity. Dermatol Clin 1996; 14: 257-272. 6. Miller CS. Viral infections in the immunocompetent patient. En: Miles DA, Rogers RS III. Disorders affecting the oral cavity. Dermatol Clin 1996; 14: 225-242. 7. Rees TD, Binnie WH. Recurrent aphthous stomatitis. En: Miles DA, Rogers RS III. Disorders affecting the oral cavity. Dermatol Clin 1996; 14: 243- 256. 8. Silverman RA. Diseases of the mucous membranes in children. Clin Dermatol 1987; 5: 137156. 9. Zunt SL. Vesiculobullous disease of the oral cavity. En: Miles DA, Rogers RS III. Disorders affecting the oral cavity. Dermatol Clin 1996; 14: 191-302.