FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: MORALES CARLIN TRINIDAD

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL #12

NSS: 237479439Y1994OR
LIC. BENITO JUÁREZ GARCÍA

SEXO: FEMENINO

OCUPACIÓN: EMPLEADA EN FARMACIA

HISTORIA CLÍNICA ESTADO CIVIL: CASADA

PISO DE GINECOLOGÍA EDAD: 28 AÑOS

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 14 DE DICIEMBRE DE 1993, OAXACA

RESIDENCIA: MÉRIDA, YUCATAN

ESCOLARIDAD: PREPARATORIA RELIGIÓN: CATOLICA

CAMA: 11 PABELLÓN: 1-4

FECHA Y HORA DE ELABORACIÓN: 9:30 AM 25/10/2022

INTERROGATORIO: DIRECTO

MOTIVO DE CONSULTA: PACIENTE INGRESA REFERIDA DE VALORACIONES POR SALIDA ABUNDANTE DE LÍQUIDO TRANSVAGINAL CLARO

ANTECEDENTES

HEREDOFAMILIARES MADRE VIVA DE 52 AÑOS DE EDAD CON DM2 DE 20 AÑOS DE EVOLUCIÓN BAJO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y OBESIDAD

HABITA EN CASA RENTADA HECHA CON MATERIALES PERDURABLES, CUENTA SON SERVICIOS BÁSICOS, 2 HABITACIONES, COCINA ALIMENTOS CON
PERSONALES NO ESTUFA DE GAS, SIN EXPOSICIÓN A BIOMASAS, BAÑO DENTRO DE LA CASA CON DRENAJE TIPO ALCANTARILLADO, HABITA CON 2 PERSONAS. ZOONOSIS
PATOLÓGICOS POSITIVA, CUENTA CON 1 GATO QUE VIVE FUERA DE LA CASA Y CUENTA CON TODAS SUS VACUNAS. TABAQUISMO: NEGADO ALCOHOLISMO: NEGADO.
HEMOTIPO SANGUÍNEO O+. ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO CON APLICACIÓN DE VACUNA PARA LA INFLUENZA HACE 2 DÍAS (23/10/2022)

NIEGA ENFERMEDADES CRONICO-DEGENERATIVAS, CESAREA HACE 7 AÑOS, ALERGIAS NEGADAS, TRANSFUCIONES NEGADAS, ANTECEDENTES
PERSONALES
TRAUMÁTICOS NEGADOS. 3 DOSIS DE VACUNA ASTRAZENECA CONTRA COVID 19, PADECIÓ LA ENFERMEDAD CON INTENSIDAD LEVE EN SEPTIEMBRE DE
PATOLÓGICOS
2021

MENARCA A LOS 12 AÑOS, CICLO REGULAR CADA 28 DÍAS, SIN DISMENORREA, FLUJO ABUNDANTE CON DURACIÓN DE 4 DÍAS, INICIO DE VIDA SEXUAL A
LOS 18 AÑOS SIN USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR, FUM 24/03/22, NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES 1. VIH Y VDRL.
NIEGA CITOLOGÍA CERICAL PREVIA NEGATIVOS G3 A1 C1 P0.

G1: CESAREA HACE 7 AÑOS POR FALTA DE PROGRESIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
GINECO-
OBSTETRICOS G2: ABORTO ESPONTÁNEO HACE 2 AÑOS, NO REQUIRIÓ LEGRADO

G3: GESTA ACTUAL DIAGNOSTICADA POR PRUEBA DE EMBARAZO CUANTITATIVA, PLANEADO CON CONTROL PRENATAL A PARTIR DE LAS 8 SEMANAS
DE GESTACIÓN 8 CONSULTAS 3 ULTRASONIDOS, VACUNAS DEL TÉTANOS, VDRL Y VIH NEGATIVO CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA NO REALIZADA,
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS DE UNA SEMANA DE EVOLUCIÓN CON RECIENTE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO. REFIERE MÚLTIPLES INFECCIONES NO
TRATADAS. SUPLEMENTACIÓN ÁCIDO FÓLICO CONSUMIDO. INTERNAMIENTOS NEGADOS SIN COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO.

PADECIMIENTO ACTUAL

INGRESA POR PRESENTAR SALIDA DE LÍQUIDO TRANSVAGINAL ABUNDANTE CLARO NO FÉTIDO QUE RECORRE MUSLOS REFIERE DOLOR TIPO CÓLICO INSTANTE EN EL ABDOMEN
NIEGA DATOS DE BAJO GASTO BASE ESPASMO Y REQUIERE MOVIMIENTOS FETALES PERSISTENTES

EXPLORACIÓN FÍSICA Y SIGNOS VITALES

TA: 120/82mmHg FC: 86 lpm FR: 17 rpm TEMP: 35.5°C SatO2:99%

 EXPLORACIÓN FÍSICA: A LA EXPLORACIÓN FÍSICA CONSCIENTE ORIENTADA EN SUS 3 ESFERAS NEUROLÓGICAS TEGUMENTOS CON ADECUADA
HIDRATACIÓN Y COLORACIÓN, CUELLO CILÍNDRICO SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES, TÓRAX CON ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y
AMPLEXACIÓN, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO CON MURMULLO VESICULAR SIN RUIDOS AGREGADOS, PRECORDIAL,RÍTMICO CON ADECUADO
TONO E INTENSIDAD, MAMAS SIMÉTRICAS ACORDE A LA EDAD SIN LESIONES APARENTES. ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE ÚTERO GESTANTE
FONDO UTERINO DE 29 CM CON FETO ÚNICO VIVO EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA, LONGITUDINAL, DORSO A LA DERECHA Y CON FRECUENCIA CARDIACA
FETAL DE 155 LATIDOS POR MINUTO. SIN ACTIVIDAD UTERINA, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, GENITALES EXTERNOS SIN ALTERACIONES DE
ACUERDO CON LA EDAD Y SEXO. AL TACTO VAGINAL EL CERVIX SE ENCUENTRA CON 2 CM DE DILATACIÓN CERRADO. VALSALVA Y TARNIER NEGATIVOS
TALLA: 1.56 M EXTREMIDADES ÍNTEGRAS SIN EDEMA Y LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

PESO: 69KG LABORATORIOS: 24.10.2022 HB 15.5 HTO37.1 PLAQUETAS 400 LEUCOS 1.86

USG: 02.06.2022 PRIMER ULTRASONIDO A PARTIR DEL CUAL SE HACE EL CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL ACTUAL (32 SDG)

23.10.2022 32 SDG PESO 1783 GRAMOS, PLACENTA CORPORAL ANTERIOR. ILA 9.2

24.10.2022 32 SDG 1880 GRAMOS, PLACENTA CORPORAL ANTERIOR. ILA 2 (PRUEBA DE NITRAZINA POSITIVA)

DIAGNOSTICO: EMBARAZO DE 32 SDG / AMENAZA DE PARTO PRETERMINO/ INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS RECURRENTES/ OLIGOHIDRAMNIOS/ RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS

PRONOSTICO: RESERVADO DEPENDIENDO DE LA EVOLUCIÓN SINTÓMATICA DE LA PACIENTE, RIESGO MODERADO DE COMPLICACIONES DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA

ANÁLISIS: PACIENTE DE LA TERCERA DÉCADA DE LA VIDA CURSANDO CON UN EMBARAZO PRETÉRMINO COMPLICADA POR DATOS CLÍNICOS FRANCOS DE RUPTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS ASÍ COMO OLIGOHIDRAMNIOS SEVERO REPORTADO EN ULTRASONIDO EL DÍA DE AYER, SE SOLICITAN LABORATORIOS DE CRUCE SE INICIA ESQUEMA DE
MADURACIÓN PULMONAR PRIMERA DOSIS A LAS 12:00 PM ASÍ COMO ANTIBIÓTICOS POR CLÍNICA DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS REFERIDA POR EL PACIENTE

VIGILANCIA DEL FLUJO TRANSVAGINAL, DE SU ESTADO HEMODINÁMICO Y OBTENCIÓN DE LABORATORIOS Y ULTRASONIDO PARA CALCULAR ILA
PLAN TERAPEUTICO NUEVAMENTE. SE INICIA ESQUEMA DE MADURACIÓN PULMONAR CON CORTICOIDES SISTÉMICOS.