‘251422, 9:29 Repair de Thu: Pregrado S| ‘SOLICITUD DE REGISTRO DE TITULO DE OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD NO MEDICO NOmeRo ve soucrruD: Paz FECHA DESCUCTUD: = 25)oymuz2 FECHA DELA CITA: asfos/zoza HORARIODE ATENCESR: RO AM ALEOO PH TIPO DE REGISTRO: Tawa. DATOS DE IDENTIFICACION DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD (Ne DE CEDULA/PAEABORTE:V-20922257 _APERLIDOS: RODRIGUEZ PEREZ, NOMBRES: MHRA MLAGIOS IRECHA BE MACIMEENFOx i/o ‘SEXO: Fees ‘erm: ‘srruactéw comrugat: Et DATOS DEL LUGAR DE MACIMIENTO DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD. vais veNEa.eL (ESTADO: USK, ‘mUnterPro; /uBARREK TUB. GAQUISMETS DATOS DE LA UBICACIGN GEOGRAFICA Y DE LA DIRECCION DE LA RESIDENCIA DEL (DE LA) TITULAR DE LA SOLICITUD. ESTADO: Ld ‘MuRAcIPHo: MERE TPARROQUIA: UIEGO'DELOZADA TUBA: QUIBOR fpinsctdm SECTOR RENALGO MARTINEZ, AVENIOA PRINCE. CASASIN, _CODGO POSTAL: 205 PUNTO DE REFERENCIAS ‘Fedrono pe HARETACKON: b-sss1233 TeudrononGviL: 0215551299 CORREO eLEcTRGWICO: RepmCUEPEREDARoHLISROSS@CMKN. OM DATOS DEL TITULO OBTENIDO EN VENEZUELA POR EL {LA} TITULAR DE LA SOLICTTUD ‘Thruioosretpo: LCENCEAGO(A) OX TIRETTTUCION FORMADORAS UNIVERSIDAD NACIONAL PRCHA DE GRABS: L604/2017 Bemus [BIPEHIMENTAL ROMA GNLIEGOS (CONDICION: GRAGIADOEN VENEZUELA THF DS DOCUMENTO PRESEMTADO: ‘NOMaRE BFL EMISOR OF LA FECHA CULMENACTON DE ESTUDIO: "FECHA De EMISIOM DE LA CONSTANCIA DE CULMEINACION: DATOS DEL REGISTRO PUBLICO DE TITULO OBTENIDO EN VENEZUELA POR EL (LA) TITULAR DE LA SOLICTTUD [REGISTRO PUBLICO DEL ESTADO: LAA FECHA DEL REGISTRO: 13/09/2017, MUMERO: 2857 FOLIC: Tome 2 DATOS DEL COLEGIO © GREMIO QUE AGRUPA AL (A.LA) TETULAR DE LASOLICITUD coteat0 0 anetio: esTAaDo: ‘MGmeRo D¢ coUrAIO: CONDICIONES ¥ RECAUDOS DE LA SOLICITUD A CONSIGMAR EN ELSACS - ‘CONDECION/RECAUDO. PUENTE ‘canrioAD 5 BL PAGO DE LA SOLICITUO CEBERA REALIZARSE DE MANERA INDIVIDUAL, CUYD MORO NO APLICA o [POORA COSERVARSE EN EL SISTEMA, BANESCO A TRAVES DE LA CUENTA CORRIENTE N® (013410882310001000089, A NONIRRE DEL, SACS, RIF: 6-20007772-7 2 LA PLANTA DE SOLICTTUD DEL TRAMITE ADMINISTRATIVD GENERADA A TRAVES DEL NaneLiCA ° SISTEMA, GEBERA SER ENVIADA A LA SIGUIENTE DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO: PROFESIDNALES.SACS2015 @GMAIL.COM, ESIDAMENTE FIRMADA ¥ CON LAS HUELLAS [DACTILARES DEL DEDO PULGAR DE CADA MANO. 2 ESTE TIPO DE TRAMITE ADMINISTRATIVO MQ REQUIERE LA PRESENTACION EN FISICO RO ARPLICR . DE RECAUIDO ALGUNO PARA SU AUTORIZACION, 4 La vesurICACION DE LOS DATOS DE LA SOLICITUD CON LOS ACTORES INVLUCRADOS, ACA ¢ SE EFECTUARA UNA VEZ AUTTORIZADA (A SOLICTTUD POR PARTE DE LA MAXIMA _NUTORIDAD DEL SERVICIO AUTONOMO DE CONTRALORIA SANTTARLA. 5 EN CASO DE COMPROBARSE FAL SIFICACION EN LOS DATOS SUMINISTRADOS, ESTE nO APA a ‘SERVICIO AUTONOMO APLICARA LAS SANCIONES CORRESPONDIENTES TIPIFICADAS EN UA NORMATIVA LEGNL VIGENTE. DECLARACION 3URADA YO, Mamma RODRIGUEZ TTTLAR OC LA CLDULA DE IDENTIDIDPREAPORTE Ki: U-SONARBE7. 4 TRAVES CE LA DAESENTE, GECLARG 8430 AE BA SURAMENTO, Que Las GATOS REGISTRADOS ICAMENTE @ 1 SISTEMA DE IN "AITOMAFIZADO BARA LA LEGALLEACION Y ICRC DEL telacscclet em __o_ 100-205.57 254hinuios/coralorianeportestcateloga ghprep_nombre-pre_planila_ soltudScty_na_aur*202204250618632005nr0_soiaid=7... 1/1