CCA-FO-29

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

27/07/2019

INSPECCION Y PERMISO PARA MANIPULAR MOTOR DE IZAJE ( POLIPASTO) VERSION 02

EMPRESA: CUBIERTAS CON ALTURA PROYECTO:

HORA DE INICIO:_________ HORA FINAL:_________ SEMANA DEL ______ AL _____ MES _________ AÑO________
MARCA: EQUIPO:
NOTA: La inspeccion preoperacional se debe realizar unicamente entre el operario (encargado) y el inspector de seguridad.
FUERA DE SERVICIO: SI ____ NO ____ FALLAS DE LA HERRAMIENTA:
DESCRIPCIÓN LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM
ESTADO (B) BUENO (M) MALO B M B M B M B M B M B M B M
1 SE VERIFICO EL ESTADO DE CONEXIONES ELECTRICAS (EXTENCIONES, CABLES, TOMA).

2 ESTADO DE INSTALACIÓN DE LA GUAYA

3 ESTADO FRENO DE SEGURIDAD

4 ESTADO DEL GANCHO

5 ESTADO DEL INTERUPTOR DE ENCENDIDO Y SU SEGURO.

6 SE UTILIZAN ACCESORIOS APROPIADOS PARA LA TAREA.

7 ESTADO GENERAL DEL MOTOR DE IZAJE (FISURAS, ROPTURAS, ASEO, ETC).

8 SE UTILIZAN ADECUADAMENTE LOS EPP PARA LA LABOR.

9 SE HAN INSTALADO BARRERAS Y/O AISLAMIENTOS APROPIADOS.

PERSONAL AUTORIZADO
FIRMA DE LOS TRABAJADORES.
NOMBRES Y APELLIDOS NUMERO DE IDENTIFICACIÓN
# LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

SUPERVISOR O ENCARGADO:

RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO:

OBSERVACIONES: