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  • Graber 1973 - Cap 6 - Fatores Gerais - LIVRO

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    Capitulo 6 Etiologia de la maloclusién: factores generales De T0008 10s cAPirULOS de este libro, este yel capitulo 7 deberdn ser considerados como fos mas interesantes para el bidlogo o para quien sienta interés cientifico. El patélogo fiene un trabajo definido cuando sigue los postulados de Koch; busca el factor causante de una anomalia especifica, lo aisla, lo ine yecta y lo recupera. Siguiendo esta técnica, el dredontista deberd. aislar la base més plaue sible de la maloclusi6n, defnirla eliminando las condiciones simbiéticas asociadas, estu- diarla cuidadosamente en grandes grupos de poblacién y demostrar su validez. Sin embar- 40, esto no se ha realizado en ortodoncia so- bre una base epidemiolo mayor parte dde nuestros conocimientos atin se basan en razonamientos retroactivos. Estamos confron- tados con la imagen clinica y razonando hacia tris, intentamos establecer cual es el agente causal mis factible. El razonamiento retroac- tivo puede ser un buen elernento di pero no suele servir de base Tides a una premisa cientifica 5 la forma en que gener: a claborar una hipétesis; ain reste darle validez. En el pasado, cuando un nifio se pre- sentaba con dientes anteriores superiores en protrusién y respiraba por la boca, poseia cides grandes, labio corto, atura, no es dificil encom lwusién atribuidos a Ja respiracion bucal simplemente, a amigdalas grandes, hibitos anormales de deglucién, labio superior corto, habito de chuparse el dedo, ete. No hay duda de que todas estas caracteristicas pueden es- tar asociadas con los dientes anteriores supe riores en protrusién, Pero la duda estriba en si son factores causales (primarios) o simple- mente factores relacionados (simbidticos) que pueden tambign atibuirse « usta entidad et ligica totalmente diferente y no conocida. Con demasiada frecuencia, las earaeteris: ticas asociadas con la malocusién han. sido culpadas de afecciones espeeifies realidad pertenecen al extremo “efecto” de la relacién “causa y efecto”. En nuestea bis- ‘queda nos parecemos al hombre que comien- za su viaje de una ciudad a otra, Llega a tuna desviacién en el camino y debe escoger un camino o el otro. ‘Toma su decisién y pro- cede, encontrando solo después de una corta distancia que Mega a otra desviacién en el camino; pero en esta ocasién existen cinco 0 is posibles caminos. Al principio, todos son idénticos, pero sabemos én tolls los cal Ja relacién caus y efecto del extreme equi: vocaclo, el del ef nN pio al probles EI ortodontista con suse a mirar la boca deus ia de espac , observar icitamente atri= Digitalizada com CamScanner 240 buirla a la pérdida prematura de los caninos deciduos, primeros molares deciduos 0 por re= nicién prolongada de los incisivos deciducs. mibargo, en el pasado, en Ia literatura * locales como se hacia hineapié en las “causa de importancia primordial. Muchas de las respuestas futuras vendrin de cientificos en ‘otros campos. Actualmente, reconocemos la de la genética. Al acumu- miento complicado de Ios genes, te los que determinan las caracteristicas en nuestra drea de trabajo, podremos aislar las ‘causas reales de la maloclusién dentaria. Ade- is, no debemos descuidar el estudio de los cambios evolutivos en el Homo sapiens, ya os antropélogos, estudiando los cam- bios que han ocurrido en milenios pasados, pueden proyectar cambios futuros con gran ‘exactitud, Esta informaci6n no nos legara de la noche a la mafiana y es poco recomenda- le engolosinarse con un solo factor “sospe- choso”, Como dijo el filbsofo Frederick Jensen:* “Lo que creemos que sabemos hoy destruye los errores de ayer, y maviana es desechado como inservible. De tal manera que pasamos de errores grandes a errores pequefios —siem= pre que no perdaimos el coraje, Esto también ¢s vilido en la terapéutica; ningin método es definitive.” SISTEMA DE CLASIFICACION DE LOS FACTORES ETIOLOGICOS Desde un principio, es necesario reconocer que cualquier divisién arbitraria de las causas es meramente para facilitar el anilisis. Es cierto que la interdependencia existente entre Ja forma y funcién y la capacidad del orga- nnismo para realizar cambios homeostiticos (de adaptacién) para una situacién dada, introduce algunos factores responsables. del “status quo”. Con anterioridad, intentando categorizar los factores etiologicos, se han utilizado diver 305 métodos, Una clasificacién se refiere a las causas hieredadas y congénitas como un grupo y enumera tales factores como caracteristicas heredadas de los padres, problemas relativos al nimero y tamatio de los dientes, anoma. lias congénitas, condiciones que afectan a la madre durante el embarazo, y ambiente fetal, ETIOLOGIA DE LA MALOGLUSION: FAGTORES GENERALES El segundo grupo, 0 sea, las causas adguiri- das, incluye factores como pérdida pre © retencién prolongada de dientes deciduos, habitos, funcién anormal, dicta, trau tornos metabilicos y endocrines, etc, Otra manera de ver las cosas se dividir los factores causales en indirectos © predispo. nentes, y divectos 0 determinantes? Bajo clasificacién, las _causas predisponentes rian herencia, defectos congénitos, an prenatales, infecciones agudas 0 créni enfermedades carenciales, trastornos licos, desequilibrio endocrino y causas des. conocidas. McCoy enumera las siguientes causas determinantes: dientes faltantes, dien- {es supernumerarios, dientes en posicién correcta, dientes mal formados, frenillo labial anornal, presién intrauterina, habitos de dor- mir, postura y presién, habits musculares anormales, misculos que funcionan mal, pérdida prematura de los dientes deciduos, erupcién tardia de los dientes permanentes, retencién prolongada de los dientes deciduos, pérdidaprematura de los dientes deci, duos, pérdida de dientes permanentes restauracioncs dentarias inadecuadas, Moyers enumera siete “causas y entidades clinicas”.* 1 Here 6)" Sema. neuromuscular 5) Huse ) Dicntes 4) Paes” bandas tte) 2% Trasioros dl deseolio de orgen deicono cido se 3, Trauma 4) Trauma prenatal y lesion del nac 8) Trauma pomatl 4. Agents tices, o) Prenataes, 5) Posmtaes usito (cupar dedo y pulgar, chupar lem Ba, morder fabio, ete} 6. Enfermedades 4) Enfermedades generates 8) Trastoroonendbgeron 6) Enfermedades locales 7. Besnutcn (pare de nervioy Una modificacién de ta representacién dia gramatica de Salzman de los factores etio- Hégicos de 1a maloclusién incorpora los facto- Tes prenatales y posnatales.t Muestra muy bien los factores genéticos, diferenciativos y congénites que componen los elementos que ueden influir sobre uno 0 todos los compo- Digitalizada com CamScanner Pr sist coves posnatales —del desarrollo, funciona. penttbientales (fig. 6-1). les Mo nétodo de clasficar los factoresetio- sages 2 iviirlos en dos grupos, el grupo sarral —aguellos factores que obran solo fear demtcidn desde afuera,y el prupo local en gullos Factores relacionados inmediata- ante con Ja denticién. Aunque existen des- intajas en esta tenica, ¢s 1a més facil de Mplear. Funciona bien si el estudiante no Sida Ia interdependencia de los factores lo- ties generates. Asi las cosas, existen pocos factores locales que no se han modificado yuna o mds influencias generales. Estas Piisciones seran descritas en Ia discusién so- bre las causas especificas de Ia maloclusién, Clasificacién de los factores etiolégicos Factores generales 1. Herencia (patrén hereditario) 2, Delectos congénitos (paladar hendido, tor- tleolis, disostosis craneofacial, parlisis'cere- bral, aflis, ete.) 3, Ambiente 4) Prenatal (trauma, dieta materna, meta Loliame materno, varieea, ete.) by Posnatal (Iesi6n’en el nacimiento, pa rilisis cerebral, Iesién de Ia articulacién temporomandibular, etc.) 4. Ambiente metabélico predisponente y enfer- medades 42) Desequilibeio endocrino 1) Trastornos metabélicos sia DE CLASIFICACION DE LOS FAGTORES ETIoLOGICos aa 6) Enfermedades infeccionas (potiomiel eicétera) Problemas nutrcionales (desnutriién) 6. Hibitos de presién anormales y_ aberracio- nes funconales 42) Lactancia anormal (postura anterior del tmanilar inferior, lactancia no isilégiea, Design bucal exceiva, ete) rae Tos dedos (or con a lengua y ehuparse 1a dengua 4) Morderselabio y us ©) labios anormaes de degluctén (ae cién incorreeta) 1) Detector fonéicor 2) Anomalis respira cal, ete) 1h) Amigdalas y adenoides (posicién come enor def eng) «y Ties pcogénicos y broximo 2, Posture OY Trauma y accidentes (respiraeién bus Factores locales 1. Anomalias de nimero 4) Dientes supernumerarios 1) Dientes faltantes (ausencia congénita © pérdida por accidentes, caries, ete.) 2, Anomalias en el tamao de los dientes 3. Anomalias en Ia forma de los dientes ‘4. Frenillo labial anormal; barreras mucosas 5, Pérdida prematura 8. Retencién prolongada 7. Erupeién tardia de los dientes permanentes 8. Via de erupeién anormal 9. Anquiloss 10. Caries dental 11, Restauraciones dentarias inadecuadas FACTORESETIOLOGICOS PRE Y POSNATALES. DE LA MALOCLUSION Fic. 6-1. Representacién rambtica de la interdependencia de Ios factoresetldgieos de ta male aun a ioterdeendeni de fos factor eli ct obvi, La infarct ir aman homens, (SepbnSatiman, J. A Pace of Onoda La influencia puede ser directa 0 re- J.B. Lippincott Co, Digitalizada com CamScanner 22 FACTORES GENERALES HERENCIA La ortodoncia, como la psicologta del com- portamiento, tiene sus “modas". La orto- doncia no se ha librado de la controversia, siempre en eferveseencia, sobre el papel del ambiente comparado con el papel de la he rencia. Los primeros autores hacian hineap en el papel predominante de Ia herencia, con frecuencia adoptaban un aire de impotencia por su incapacidad para controlar este fend meno. El péndulo se alej6 de este punto de vista sobre ta etiologia de 1920 a 1930, y la mayora de los escritores atribuyeron la mayor parte de las maloclusiones dentarias a los factores locales, te la herencia a un estudio mas concentrado y mas cienti- fico sobre la etiologia de la maloclusién, a partir de datos que son resultado de inves- tigaciones antropoligicas y genéticas, ha habi- do un renacimiento del interés por el patrén hereditario. En una discusién sobre etiologia, es légico ‘comenzar con la herencia o el patrén here ditario, En el curso normal de los hechos, razonable suponer que los hijos heredanal- ggunos caracteres de sus padres. Estos factores, o.estos atributos, pueden ser modificados por ‘1 ambiente prenatal y_posnatal, entidades {fisicas, presiones, hdbitos anormales, trastor- ‘nos_nutricionales y fenémenos_idiopaticos Pero el patrn bésico persiste, junto con su tendencia a seguir determinada dircecién. Podemos afirmar que existe un determinante genético definido que afecta a la morfolégi- ca dentofacial+* El patrén de crecimiento y desarrollo posee un fuerte componente he- ¢ producto de padres de herencia diferente, debemos reconocer la herencia de ambas fuentes, pero esto significa que existe la po sibilidad de recibir una earaeteristica heredi« ‘én de estas de ambos padres para poder producir ‘una ya completament I puede ser 0 no puede poscer caracteristicas faciales muy pra recidas a las del padre o la madre, o el resule tado final puede ser una combinacién de los ETIOLOGIA DE LA MALOGLUSION: FACTORES CENERALES caracteres de cada padre. Puede heredar tax maiio y forma de los dientes, tamafio de los maxilares, forma y relacién, y confi muscular de los tejides blandos del padre © de la madre. Pero también es posible que herede el tamafio y forma de los un padre y el tamafo y forma de tos maxila- tes del otro. Los tejdos bandos pueden pa. recerse 0 no a los maternos o paternos. No sabemos bastante acerca de las combinacio- nes y recombinaciones complicadas de los genes en el momento de la concepcién para hacer una prediecién acertada. Pero si cono- ccemos los ingredientes, aunque desconocemos la relacién en que se combinan, Nos incumbe estudiar cuidadosamente a los padres y pro- yectar el patrén més plausible resultante de a perpetuacién de In morfologia dentofacial del padre o de la madre, o Ia morfologia den- tofacial resultante de Ia combinacién de estos factores, El estudio cuidadoso de los padres recompensaré al dentista interesado en esta- Dlecer ta base causal. El estudio de los her- manos mayores también es importante, ya que proporciona claves a las tendencias here ditarias, tanto normales como anormales. Es necesario comprender que al estudiar et papel que desempefia la herencia en la etio- logia de ta maloclusién dentaria estamos tra- tando con probabil que podemos hacer en genética o fisiologia. Arribamos a una clave, un presentimiento © una tendencia posible. Ciertas caracterst. cas poseen mayor probabilidad hereditaria que otras, Sabemos, a partir de nuestros es- tudios en el campo de la genética, que ciertas caracteristicas son dominantes, otras son re- ‘esivas. En la combinacién complicada de cromosomas y genes, dos factores recesivos pueden combinarse para tomarse en caracte- ante, © una caraeteristica domi le ser contrarrestada por el poten- cial genético del otra padre y la earacter Aesaparece en los hijos. Ciertos genes son mis propensos a la combinacién © mutacién, De bido a que la mayor parte de nuestros conoc mientes son derivados de las investigaciones realizadas sobre la mosca de la fruta (droso- Phila), que solamente posee cuatro juegos de genes, la mayor parte de las respucstas exigen iqaciones definitivas. A partir de lo co- ecido, podemos hacer ciertas observaciones fenerales respecto al papel de la herencia en ctiologia de la maloclusién, Digitalizada com CamScanner yr ncronts OENERALES recs RACIAL HEREOTTAMA, Las eae Ica dental, como 1 caractriaicas oe estan.tnfluencia racial, Enos facials, Mites homogencos Ia frecuencia de em et baja. En ciertas partes del 7 ‘en las islas Filipinas, la malo- a cat existe. En esas poblaciones cusps tlavamente pores gendGeane tay Fclunién de los nativos es “normal” Ne habido mezcla de razas a frecuen- Dom js dscrepancas en el tamafo de los ares y 108 trastornos oclusales son ce racial pues Los estudios de poblacién referentes al aio revelan que puede existir dominio ela deficiencia sobre el exceso como resul- {ado de estas mezclas raciales. Por ejemplo, fxsten més maloclusiones de clase II con 'o desarrollo del maxilar inferior que mal Msiones de clase HII, donde puede exist fin exeeso de crecimiento del maxilar infe- for. Esta observacién debe ser modificada por un andlisis general de la evolucién del Fombre, Los antropélogos nes indican que los maxilates se estin achicando, que mayor frecuencia de terceros molares inch dos, mayor frecuencia de falta congénita de tGertos dientes, asi como una tendencia re- trognitica del hombre al ascender en Ia esca- Ia de Ia evolucién, Thro raciaL steRcprranio. El tipo facial y las caracteristicas individuales de los hijos reciben una fuerte influencia de la herencia. El tipo facial es tridimensional. Los diferentes grupos étnicos y mezclas de grupos étnicos poteen caberas de forma diferente. Existen tres tipos generales: braquiocefilico, o cabe- zas amplias y redondas; dolicocefélico, © ca- here largas y angostas; mesocefélico, una forma entre braquiocefilico y dolicocefélice (Ver fig. 5-3.) Esto desde luego, es una divisién arbitraria in muchas gradaciones. Con las caras iste cadas dentarias anchas. Con las caras largas Y angostas generalmente observamios estructt 5 éseas armoniosas que contienen arcadas dentarias angostas. Hasund y Sivertsen hacen Rotar la naturaleza ligada al sexo de la chura de la cara y Ja forma de la arcada entaria, Las mujeres exhiben una correla- cién_posifva, a mayor amplitud de la cara, has generalmente vernos huesos anchos y_| 243 mayor amplitud de la arcada Salvo que ‘eambiemos la superestructura del crdneo y la cara y reorientemos las trabéculas seas, tra yectorias de tensién, pilares y contrafuertes, junto_con_ sus inserciones_musculares, no podemos aiterar significativamente el mae hereditario determinante, que proporciona el plano para la forma de la arcada, tamai de Ia arcada, etc. Especificamente, esto no indica al ortodontista que Ia naturaleza ar~ moniza las estructuras dentarias segin el tipo facial. No se pueden imponer ideas preco cebidas de forma facial y belleca sobre ¢s- tructuras cuyos cimientos estin construidos para otra cosa. Llimenlo ingenieria humana © lo que gusten, pero este predomin factor morfogenético afecta prof 8 Jos objetivos ortodénticos y resultados tera~ péuticos. El asunto sobre el tipo facial y su papel en el diagnéstico ortodéntico ser tra- tado con mayor detalle en el capitulo 8. INFLUENCIA DE LA IERENCIA EN EL, PATRON er CRECIMIENTO ¥ DESARROLLO, Reconocien- do que el patrén morfogenético final posee un fuerte componente hereditario, es razonable pensar que Ia consecucién de ese patron se encuentra también parcialmente bajo la in- fluencia de la herencia, Por ejemplo, un nifio 5 lento en cambiar sus dientes deciduos, y la cerupeién de los dientes permanentes es tam- bign lenta, La madre dird: “Sus hermanos y hermanas también fueron muy Ientos, y yo también lo fui a su edad.” Obviamente, el ainbiente influye en forma importante aqui también, y puede modificar el patron here- itario piedeterminado, Junto con el patron dé crecimiento facial transmitido en forma individual, puede existir un gradiente de ma- duracién racial bisico. El advenimiento de la pubertad varia entre las diferentes razas y se- fin la distribuefn geogrifiea. Lo que com- Dilica atin més la imagen es la influencia del sexo. La maduracién de la mujer es dife- rente de lx del hombre. La pubertad, junto con su consecuente crecimiento y desarrollo, se presenta a menor edad en las nifias que en os nifios. En las nifias, apreciamos los cam- bios principales entre los dicz y medio y los 13 aftos de edad; en los nifios, esto puede suceder en cualquier momento entre los 12 y los 18 aiios de edad. El tiempo de madu- acién es mids variable en el sexo masculino, Por lo tanto, parece ser que aun el logro de un patrén especial se encuentra sujeto a di- Digitalizada com CamScanner a4 versas influencias. Es préeticamente imposi- ble sefalar un solo factor y asignarle un papel preciso, Canactenisricas MORFOLGOICAS HEREDITA- IAS Y DENTOFACIALES EsPEciPicas. No me- nos elusivo es el papel de la herencia en el logro de los atributos dentofaciales espectti- con. Lundstrém realiré un intenso andlisis de estas. earacteristicas en gemelos y coneluys que la herencia puede ser significativa en la dcterminacién de las siguientes. caracteris- ticas:" 1, Tamafo de los dientes 2. Anchura y longitud de Ia arcada 3. Altura del paladar 4. Apiiamiento y expacios entze los dientet 5. Grado de sobremordida sagital (overjet, 1- bbremordida horizontal) A la lista superior podemos agregarle Ia po sible influencia hereditaria siguiente: 1, Posicién y conformacién de la musculatura peribueal al tamato y forma de la lengua cas de los tejidos blandos (earéc~ ter y textura de las mucosas, tamafio de lot frenillos, forma y poticién. ete.) Si existe Ia influencia hereditaria y puede ser demostrada en las Areas enumeradas, es lagico presumir que la herencia desempefia tun papel importante en las siguientes condi ciones: ETIOLOGIA DE LA MALOGLUSION “anomal FACTORES OENERALES ‘Anomalias congénitas ‘Asimetrias faciales Micrognatia y macrognatia Macrodoncia y microdoncia Oligedoncia y anodontia ‘Variaciones en la forma de los dientes, i csivos laterales en forma de cono, edspides de Carabelli, mamelones, ete.) 7. Paladar y labio:hendidos 8. Diantemas provocadon por feen 9, Sobremordida 10. Apifiamiento y giroversién de los dientes 11, Retrusign del mn: 12, Prognatismo del n DEFECTOS CONGENITOS PALADAR Y LABIO HENDIDOS Se supone que los defectos congénites o de desarrollo generalmente poseen una fuerte relacién genética. Esto es mis cierto en al nas afecciones que en otras. Varios estudios hhan revelado que de una tercera parte a la tritad de todos Tos niiot Con paladar hen, ido poscen antecedentes familiares de esta omalia. Otros defects congénitos, como hhenididuras faciales, parecen exhibir’ menos predeterminacién hereditaria. Los defectos congénites como paladar y labio hendidos, juntos 0 separados, se encuentran entre las anomalias congénitas més frecuentes en el hombre (fig. 6-2). Un nifio de cada 700 na- Fio, 6-2. Un nifio de cada 700 presenta he bio y paladar hendido © ambos. Todo el ‘mento del maxilar se encuentra unido al tal ue narl en esta henddura ister de labo y maxilar. Digitalizada com CamScanner vy ® h & LD cent 4 HK pies wae) Fi, 63, drribe, La claificaién mis conockla de las hendiduras. Clase I, paladar Dante, So nt 63. Aribe, La heifgro. Clave Ii, paladar duro y paladarblando, peo tin afecus, al bore Fane ar oe arsars completa untcal afectando al abi, master superie paledot anes, doe derecho, Clase TV, hendidura completa bilateral de Tabio, maxis wt cone gus afectan al bore alveolar, labo yhendidra verdes oof y Paladar. Estos casos seseiae eee TEMS suay of cranilacial growth and develoment (the Gels Toe child from birth to tix years of age, en Hotz, R. (ed.): Early 7 Cae PEE, bei ee en Cleft Lip and Palate, Grabb, W- C Rovenatcin, Tinent of Cleft Lip and Palate. Berne, A. J. 1963.) i 7 et ss lstcacion bcs del paladar bend, (De Ber 0, KR: Little, Brown and Company, Boston, 1971.) Digitalizada com CamScanner 246 ETIOLOGIA DE LA MALOCLUSION: FACTORES GENERALES, Fro, 6-4. Hendidura unilateral derecha de Iabio y maxilar, completa; antes y después del tratamiento quirdrgico. cidos vivos se encuentra afectado. Esto alcan- za la cantidad de 100000 jévenes menores de 21 afios de edad 0 5.000 nifios cada aio (en Estados Unidos de Norteamérica). La frecuencia de paladar y labio hendidos pue- de estar aumentando.' Comparada con el rniimero total de nacimientos, Ia frecuencia de esta anomalia es baja. Pero, cuando se presenta, los padres de estos nifios desgracia- dos buscan afanosamente alguna forma de evitar Ia angustia mental, miseria y deforma- cién de Ia personalidad, deformacién de la cara, maloclusién ¢ ineapacidad funcional asociada con labio y paladar hendidos. La figura 6.3, A y B, ilustra la clasificacién ac- tual de Veau y de la Asociacién Americana de Paladar Hendido, El teratélogo dice que de lo patolégico aprendemos mucho acerea de lo normal, El paladar y el labio hendidos proporcionan tun laboratorio natural y la oportunidad para que observemos las aberraciones del creci- miento y desarrollo, inducidas por el ambien- teo inkerentes a él, Histéricamente, como con todas las moda- lidades quirirgicas, las técnicas maxilofaciales han experimentado modas y preferenci Procedimiientos uranoplisticos trau rraban las hendiduras uniendo la separadas. Pero lo que se considerabi u to quirirgico a ta edad de dos aiios, partes in éxi- utilis zando la estética y la funcién como norma, se convirtié en fracaso total a la edad de 20 fos, y aun a menor edad (figs. 6-4, 6-5, 6-8 y 6-10), Las operaciones restrictivas y poco Mlexibles de antafio demostraban el dominio del misculo sobre el hueso y el potencial de! control de la matriz funcional modificada cuando las fuerzas ambientales se aplicaban contra el complejo bucofacial. Un estudio longitudinal sobre las técnicas quirirgicas para la correccién de labio y paladar hendi- dos ha provocado algunas dudas con impli- caciones importantes para aquella parte de a poblacién libre de hendiduras. Desde el punto de vista del tiempo en que se realiza 4a cirugia, ¢por qué varian significativamente fos resultados cuando varia la edad de la ine tervencién? {Puede acaso el tejido cicatrisal Fetardar el crecimiento de los maxilares, cre- cimiento alveolar tinicamente, 0 puede sim- plemente desviar Jos dientes de su via normal de erupcién? ¢Cual es el papel de la fun- in? @Cuindo y dénde ocurre el crecitn to maxilar? Los estudios realizados otros indican que los gradi to son por el autor y lentes de erecin por terferencia qui tura, como se aprec citadas con anterioridad, Produce anomalias extrafias. Pero el tipo de Digitalizada com CamScanner Yr pov0s CONGENITOS a 247 fo, 65. Restriccién del crecimiento de Ia porcién medi isc, reficjada en el penil de un nfo de'13 se by 2h a quince operaciones para cerrar el labo y el paladar 13 afos = 15 aos le Pierre Robin (ver figura 6-7). El crecimiento de r Fesultados ilustrados en un periodo de 15 aiios. schner desde el vomer hasta la premaxila ‘mientras gue el maxilar inferior continué ign. Nétese 1a cambiante att SS, Heoditurs de clase IV y sindrome de Pe ajose, el tratamiento ortopédico y 1a cirugia lograron Jo Ente y centre yas a ao ve clon arbre de Ki Pan impedir el crecimiento horizontal del maxile superior esenda, El ratamieno ortodéntco subseevente Commies res 4 I. horizontal y después vertical. Digitalizada com CamScanner Foo. 647. Paciente de la figura 6.6, sindrome de Pierre Robin, con hendidura bilateral y la pre- ‘maxila colocada en la punta de la nariz (arriba). Un eafuerzo en conjunto de la cirugia, maxilofacal y Ia ortodoncia, con tratamiento ortopédico para impedir el crecimiento de la premaxila y ef maxilat superior, ha conseguido mejorar el perfil a los nueve y 15 afos (figuras inferiores).. (Cortesia, de Rosenstzin, $. W.: Pathological and congenital disturbances: the orthodontic ‘viewpoint, JA(D.A, 82. 871-875, 1971.) Fi 6.8, Modelos de un pacinte on hendidura de labio'y paladar o- fregda, elocados en posctin postr de descamo, comparadon con tn i 0 de modelos de una ocasion normal también colocados em postin postural de descanso. La distancia, interoc sal del paciente con la hendidura Cuatro veees mayor que la del ini duo normal, ner Digitalizada com CamScanner ertoro8 CONOENITOS 249 Fo. 69, ‘Tranados cefalométticos en la porcdn postural de desanso y oclusién, habitual de una iE, Tamales ecalomd et dura completa de lbio, asl y paladat: Obsérese cémo el ct era Gee mute ae evry 21m en on peso de cute aloe. Lae neemenin de Fae rae as Ste del complejo mani son wun J, Sci a8ey de edad tarados es tle ce ae y elu; cpoio ve ome 17 mat Saeed ela de meal TH mn 3, Ocho af08 de edad po Spin. b, Nueve aon de edad positon Sam, 5 New aioe de cd, edn, Hail eocsal 2N fypostral de exams y poseion ees s i 2 en la posicida oclusal, pital de descanso; expacio lh , Nueve ais de edad, trazados up p Para mostrar el sobrecierre y el prognatismo del maxi Digitalizada com CamScanner lar y Fro, 6-10. Intervencién quinirgica traumftia en exte cao de hendidura completa de labio, maxi ladar produjo la pérdida de la premasila rudimentaria. El tejido de cicatrizacién fibrose y den. 40 impidié la expansién normal de los zegmentos bucales superior. Fro, 6-11. Hendidura completa a los tres meses. Arribe, Stoog, Tord, en Grabb, W. G,, et a. ( tral de labio ‘Antes de la operacién; aba; Digitalizada com CamScanner ee 1s CONGENITOS: pertcro’ 251 Fro. 6-12. Arriba, recs de edad, Nétese la asimets (puna en el lado de lah auierda, Hendidura unilateral completa en labio y paladar en un nifo de tres facial caracteristica causada por la falta de desarollo del segmento 3a, La fotografia superior derecha fue tomada tres Rraracién, uilzando la téenica para la restauracién masilar med or después de la ics, Las fotogras te colgajos pet vel yon de antes y despues de tratar una hendidura bilateral, y Tevelan le pewuefice del pro fis in Hee ier cen meses. La. clongacién de la columnela mediante colgajos prolabiales y la técnica de See prporcionaron altura al centro del labio y formaron un prolabio y borde libre de labio acepta- He" Pomado de ‘Skoog, Tord, ex Grabb, W. C. et al. (eds): Cleft Lip and Palate, Litle Brown, 1971) la lsin original (hendidura parc teral completa, bilateral completa) dao potencial. Mientras exista un puente feo 0 este sea creado por injerto ésco, segiin Ip ilustran Monroe y Rosenstein, las posiili- dades de crear anomalias severas son pricti= camente nulas.* El tipo de tipo de anomalia y tiempo de Ia intervencién son igualmente eriticos. Los procedimientos trau- miticos no repiten ya los resultados de las primeras uranoplastias (figs. 6-11 a G-13).” Las bandas de cicatrizacién pueden res- tingit el desarrollo horizontal del segmento anterior del maxilar superior. Las técnicas actuales evitan las presiones constrictivas de- tidas al acortainiento del mnecanismo del bue- cinador. (Ver capitulo 3.) El colapso de los segmentos bucales es reducido, especialmente siexiste un puente ésc0 de un lado 0 ambos creado por procedimientos de injerto. _La restauraci6n de Ia funcién normal, con cierre correcto de los labios, produce efectos dramiticos en la premaxila y nuevamente se trata de fisiologia aplieada. La cuerda floja sobre la que camina el cirujano es tratar de proporcionar una matriz funcional que res- taure las presiones normales de los tejidos blandos y evite restringir indebidamente el diente contiguo y el hueso. Esta leccién es también para el ortopedista funcional, {quien emula al cirujano creando una matriz, funcional artificial. En realidad, esta es la base del pensamiento de Friinkel y el uso de los correctores funcionales. (Ver eapitu- Como indica nuestra discusin sobre ereci- jento del maxilar superior en el capi in no resolvemos el asunto de la gut nareapso; por ejemplo, cuanto control existe ten la base del crineo, el papel exacto del tabique nasal, Ia contribucién de las masas Auiposas superiors y posteriores el papel del Greeimiento sutural, las contribuciones de las fwatrices funcionales y capsulares, el creci Digitalizada com CamScanner EMoLogIA DE LA MALOG! 252 iniento real de los espacios funcionales, el ¢5- timulo neurotréfico ¢ influencias nutriciona- Tes, y las reacciones intracclulares «lel DNA yl RNA en ef desarrollo total del maxilar fuperior. Pero podemos estudiar, como lo ha hecho Enlow, cuindo y d6nde se presenta cl crecimiento.” Con estos conocimientos, los procedimientos quirtirgicos pueden desarro- Tlarse para coincidir con los tiempos de ere~

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