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Desarrollo neurológico
J. Mancini, M. Milh, M.-O. Livet, B. Chabrol

El desarrollo del sistema nervioso central se rige por la acción conjunta de factores genéticos y
ambientales. Dentro de este proceso continuo pueden identificarse varias etapas. Muy al principio, el
tejido nervioso se diferencia a partir del ectodermo. Luego constituye el tubo neural, que se cierra
secundariamente. Más adelante se segmenta, con desarrollo considerable de la extremidad cefálica, que
adopta varias curvaturas. La proliferación de las neuronas a partir de la pared ventricular y su migración
son previas a todas las reacciones que posibilitan la organización cortical y la creación de redes
neuronales. Las conexiones sinápticas, que de entrada sobreabundan, se limitan en cantidad y se vuelven
más específicas por efecto de la experiencia, lo cual destaca la función esencial del ambiente. Como
consecuencia de este proceso de desarrollo, en el examen neurológico se registran modificaciones
espectaculares. Pero aun al margen de cualquier valoración técnica, el solo hecho de observar la
evolución psicomotora de los niños pequeños causa admiración.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Desarrollo; Sistema nervioso central; Niño; Ambiente; Factores genéticos

Plan ■ Desarrollo del sistema nervioso

¶ Introducción
¶ Desarrollo del sistema nervioso central
Principales etapas del desarrollo
Función de los factores ambientales
¶ Repercusión del desarrollo neurológico sobre
la motricidad: parámetros del examen neurológico
En el recién nacido
En el lactante
En el niño
¶ Conclusión
■ Introducción
El desarrollo neurológico es el resultado de una interacción
permanente entre la información genética y los factores
ambientales. Se han hecho grandes progresos en cuanto al
conocimiento de los genes del desarrollo. Su expresión deter-
mina una estructura de base del sistema nervioso que se modela
por la acción del ambiente. Los genes intervienen en las
diferentes etapas del desarrollo: formación del tubo neural,
proliferación de las neuronas, luego migración, diferenciación,
interacciones neurona-glía, estabilización sináptica, etc. Una vez
que se han formado las estructuras del sistema nervioso central
(SNC), el desarrollo neuronal comprende procesos regresivos,
con una «poda» de las conexiones y una eliminación de las
células sobrantes. La actividad de los circuitos neuronales
controla su organización. Aun en el adulto, el ambiente sigue
modulando la organización neuronal, lo que determina la
plasticidad del sistema nervioso.
Durante los dos primeros años, el cerebro crece de manera
espectacular. Al 4.° año de vida, la maduración consigue las
principales características del cerebro adulto.
1
central
1
1 Principales etapas del desarrollo
5
Embriogénesis
6
7
Inducción neural (Fig. 1)
7 En el ser humano, la inducción neural empieza hacia el 18.°
8 día de gestación, durante el estadio de gastrulación definido por
9 la formación de las tres hojas embrionarias: el ectodermo en la
superficie y el mesodermo y el endodermo, que se disponen
hacia la parte interior. La placa neural, diferenciada a partir del
ectodermo dorsal, se transforma en tubo neural por influencia
de señales provenientes de una estructura mesodérmica subya-
cente y transitoria: la notocorda o centro organizador. Se han
aislado varias proteínas secretadas por el mesodermo axial
(noggin, folistatina, cordina, etc.), que actúan, según se ha
demostrado, inhibiendo un factor de inducción epidérmico. El
modelo actual de inducción neural es, pues, el del «estado
neural por defecto»: la competencia neural se obtiene por
inhibición del destino epidérmico primitivo del ectodermo [1].
Cierre del tubo neural (o neurulación)
Empieza el 22.° día en una zona que corresponde a la parte
medial de la región cervical, y progresa hacia adelante y atrás.
El tubo neural da nacimiento al cerebro y a la médula espinal.
Las células situadas en los bordes de la placa, y luego en los
márgenes del canal, se han separado del tubo para formar las
crestas neurales, que dan origen al sistema nervioso periférico y
autónomo, las células de la piamadre y la aracnoides, los
melanocitos y algunos elementos del esqueleto craneofacial. Las
principales malformaciones por anomalías de formación del
tubo neural son: anencefalias, encefaloceles y mielomeningoce-
les o espina bífida [2].

Pediatría 1
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1 1
1 1 5 5
6 6
2
2 3 7
3 3
8
4
4
A
Figura 2. Esquemas que muestran la división de las vesículas cerebrales
primarias y las curvaturas del encéfalo. 1. Vesícula cerebral media (mesen-
céfalo); 2. vesícula cerebral anterior (prosencéfalo); 3. vesícula cerebral
4 posterior (rombencéfalo); 4. médula; 5. diencéfalo; 6. telencéfalo;
7. metencéfalo; 8. mielencéfalo.
5

• el diencéfalo (del que provendrán las vesículas ópticas, el

B tálamo y el hipotálamo).
Por su parte, el rombencéfalo se divide en:
7 • metencéfalo;
6 • mielencéfalo.
El tubo neural sigue organizándose bajo la influencia de una
5 serie de señales inductivas provenientes del mesodermo, y luego
del propio tubo neural, algunas de cuyas regiones manifiestan
propiedades «de organización». Se han identificado numerosos
genes de desarrollo homólogos de los ya descubiertos en
Drosophila. Los mecanismos del control génico de la organiza-
ción espacial del SNC aparecen notablemente conservados
C durante la evolución [3]. La mayoría de los genes de desarrollo
poseen «dominios» particulares que codifican factores de
8 7 transcripción, los cuales tienen la capacidad de fijarse sobre
otros genes y modificarlos.

9 “
3 homólogos de los ya descubiertos en Drosophila. Los
D mecanismos del control génico de la organización
Figura 1. Formación del tubo neural (A a D). A la izquierda, vista
externa del embrión (3.a semana). A la derecha, sección correspondiente
a la parte mediana de la futura médula espinal. 1. Placa neural;
2. ectodermo; 3. notocorda; 4. surco neural; 5. somita; 6. tubo neural;
7. cresta neural; 8. cerebro; 9. médula espinal.
Canalización de la parte posterior del tubo neural
Sólo el sistema nervioso anterior se forma según este proceso
de neuralización del ectodermo por efecto de la inducción
mesodérmica. La formación de la parte más posterior del SNC
más allá del neuroporo posterior, cerrado a nivel de la 2. a
vértebra sacra, corresponde a un proceso diferente y más tardío,
que tiene lugar entre la 4.a y la 7.a semana de gestación: la
«canalización retrógrada». Las anomalías de formación de esta
parte posterior del tubo neural dan origen a disrafias «ocultas»:
lipomeningoceles, seno dérmico (con o sin quiste dermoide) y
médula fija.
Organización del tubo neural (Fig. 2)
Hacia el final de la 4.a semana, la parte anterior del tubo
neural, que está muy desarrollada, se expande para formar tres
vesículas primitivas:
• prosencéfalo;
• mesencéfalo;
• rombencéfalo.
El prosencéfalo se divide en:
• las dos vesículas del telencéfalo;
Para recordar
Se han identificado numerosos genes de desarrollo
espacial del SNC se conservan notablemente a lo largo de
la evolución.
Formación de la placa ventral y de las motoneuronas
La notocorda desempeña un papel inductor para la formación
de la parte ventral del tubo neural o placa ventral (floor plate),
la cual hace otro tanto para la diferenciación de las futuras
motoneuronas, que aparecen en posición ventrolateral a ambos
lados de la placa ventral. Se han identificado algunas de las
señales que participan en estas inducciones sucesivas, en
particular la proteína Sonic Hedgehog, secretada primero por la
notocorda y después por las células vecinas del ectodermo
neural [4]. La inducción ventral condiciona a la vez la organiza-
ción del cerebro anterior y de la cara; por eso las holoprosence-
falias, que se originan por trastornos de esta inducción, suelen
asociarse a malformaciones faciales. Son fenotípica y genética-
mente heterogéneas. En algunas de ellas se han identificado
mutaciones en el gen Sonic Hedgehog.
Desarrollo según el eje anteroposterior del rombencéfalo
y de las crestas neurales asociadas
Empieza por la segmentación transitoria del rombencéfalo, ya
señalada en el siglo XIX, en ocho segmentos (rombómeros). En
la década de 1980 se observó una expresión segmentaria de
genes capaces de controlar la diferenciación de los rombómeros.
Los mejor estudiados son los genes Hox, que ejercen un control
transcripcional de otros genes, en especial de otros genes Hox y

2 Pediatría
 Desarrollo neurológico ¶ E – 4-002-F-80

también de genes que codifican moléculas de adherencia celular

(cell adhesion molecules, CAM). A su vez, los genes de los
complejos Hox están sometidos a diversas regulaciones, como la
del ácido retinoico, morfógeno de reconocida importancia Hacia la placa cortical

Zona marginal
(riesgo teratógeno de su carencia y, sobre todo, riesgo del exceso
de vitamina A).
La segmentación del rombencéfalo también interviene en la
Hacia la zona
morfogénesis cefálica [5]. Existe una correspondencia entre los
intermedia
rombómeros y los arcos branquiales. Cada unidad branquior-
rombomérica está constituida por dos rombómeros consecutivos
(del 2.° al 8.°), por los nervios craneales provenientes de ellos y
por el arco branquial correspondiente. Los genes Hox expresa-
dos por cada rombómero se encuentran en las células de la

Zona ventricular
cresta neural que de él derivan y que colonizan un arco
branquial. En el ámbito clínico, los fallos en el desarrollo de
estas unidades segmentarias definen los síndromes malformati-
vos del 1.er al 4.° arco branquial.

Neurogénesis
La formación del SNC supone la diferenciación y formación
de numerosos tipos celulares. La disposición tiene una impor-
tancia crucial para la creación de la red de conexiones en que Pared ventricular
son la base de las funciones corticales. Se describen tres grandes Figura 3. Figuración esquemática de la proliferación celular en la zona
etapas del desarrollo cortical: ventricular.
• proliferación celular en las zonas germinales;
• migración neuronal;
• organización neuronal en la corteza con creación de ramifi-
caciones axónicas y dendríticas. Superficie externa
Zona 2
marginal
Proliferación celular
Placa
Las neuronas se forman durante la fase embrionaria; después, cortical
ya no se multiplican. La zona de proliferación principal es la
ventricular, que bordea los ventrículos cerebrales, donde la
matriz germinal proporciona: 3
• el conjunto de las neuronas;
• células macrogliales, astrocitos y oligodendrocitos.
En la matriz germinal tiene lugar una intensa actividad
proliferativa con dos picos: 4
• el primero, entre la 8.aa y la 20.a semana: multiplicación Zona
neuronal máxima; intermedia 5
• el segundo, asociado a la proliferación glial máxima, entre la
20.a y la 40.a semana, continúa después del nacimiento.
El proceso de multiplicación se caracteriza por un fenómeno 6
de vaivén celular (Fig. 3). Las células sintetizan el ácido
desoxirribonucleico (ADN) cuando se encuentran hacia el
exterior de la zona ventricular. Luego, para dividirse, se aproxi-
man a la superficie ependimaria. Las células hijas vuelven hacia
la profundidad de la zona ventricular para reanudar el ciclo de Zona
la mitosis. Antes de migrar, las células dejan de proliferar, se subventricular 1
Zona
vuelven bipolares y se dirigen primero hacia la zona intermedia ventricular
y, luego, hacia la placa cortical. Estas células posmitóticas son Pared ventricular
los neuroblastos y los glioblastos. Los neuroblastos no se
dividen más, pero las células gliales conservan esa facultad. Figura 4. A la izquierda, representación esquemática de un corte de la
Las malformaciones por trastornos de la proliferación com- pared de un hemisferio cerebral. A la derecha, representación de una
prenden algunas macrocefalias, las hemimegalencefalias y neurona en migración, relacionada con su guía glial. 1. Célula glial radial;
algunas microcefalias. Un fallo de proliferación de los progeni- 2. prolongación conductora de la neurona; 3. neurona en migración;
tores neuronales ocasiona una microcefalia congénita. Se han 4. núcleo; 5. prolongación radial de una célula glial; 6. «estela» de
detectado mutaciones de algunos genes (5 ASPM, microcefalina, citoplasma de la neurona.
CDK5RAP2, CENPJ) [6].
Más recientemente se ha descubierto que algunas microcefa-
lias malformativas estaban relacionadas con trastornos de la gracias al contacto entre las células migratorias y las fibras
reparación del ADN. gliales radiales, a lo largo de las cuales aquéllas se desplazan
como sobre una guía [7] (Fig. 4). Algunas células gliales ventri-
Migración neuronal culares extienden estas prolongaciones gliales en dirección
Se llama así al conjunto de fenómenos que desplazan millo- radial a través del espesor del parénquima en desarrollo hasta la
nes de células cerebrales desde su lugar de origen en las zonas zona marginal bordeada por la meninge. Esta migración radial
germinales subependimarias hasta su sitio definitivo, en la tiene varias características. Las células que se han retirado
corteza o en los núcleos grises. El período electivo de la primero del ciclo de proliferación, que también son las primeras
migración neuronal se sitúa entre el 3. er y el 5.° mes de en migrar, ocupan las capas más profundas de la corteza. Las
gestación, aunque empieza a las 8 semanas de amenorrea (SA). células más superficiales se generan al final y, por tanto, van
A la 24.a semana, la corteza humana cuenta con casi todas sus más allá que las depositadas por las oleadas migratorias prece-
neuronas. La migración, principalmente radial, se produce dentes (construcción en inside out). El momento en que las

Pediatría 3
E – 4-002-F-80 ¶ Desarrollo neurológico
células neuronales se han generado (o se han vuelto posmitóti-
cas) determina su futura capa cortical y, por tanto, su forma y
su sistema de conexión. No se conocen bien los factores de
señalización de este proceso. Las guías gliales rigen la organiza-
ción en columna de la corteza, puesto que un mismo haz de
fibras guía a varias generaciones de neuroblastos provenientes
de la misma región de la zona germinativa y destinados a la
misma columna vertical. El carácter radial supone que la
mayoría de las células nacidas en una región de la zona
ventricular se encuentren, tras la migración, en un mismo
territorio cortical. Ello ha dado origen al concepto de «proto-
carta cerebral» o especificación cortical a partir de la zona
germinativa. Una migración tangencial modula esta organiza-
ción cortical. De hecho, las diferentes neuronas de la neocorteza
tienen distintos orígenes: las neuronas glutamatérgicas se
originan en la zona germinativa del telencéfalo dorsal y
clásicamente migran siguiendo la glía radial. Las neuronas
GABAérgicas (interneuronas) provenientes del telencéfalo
ventral migran primero tangencialmente. Los procesos de
migración son complejos y no están del todo aclarados [8].
Las malformaciones corticales por anomalías de migración
son las lisencefalias, paquigirias, heterotopias en bandas y
subependimarias, y las heterotopias locales. Se han asimilado a
ellas algunas esquizencefalias.
Estas anomalías de migración obedecen a numerosas causas:
tóxicas (alcohol, cocaína), enfermedades metabólicas, enferme-
dades genéticas, etc. Se han descubierto varios genes involucra-
dos en estos procesos complejos. Hasta ahora se han clonado
más de 30 genes involucrados en la migración y la diferencia-
ción neuronal. En la lisencefalia de tipo 1 pueden intervenir
mutaciones de cinco genes diferentes. El primero que se
identificó fue el gen LIS 1 [9], pero también es posible que
intervengan TUBA1A, DCX, RELN, ARX, etc. ARX participaría
sobre todo en la migración tangencial de las neuronas GABAér-
gicas [10] . Las mutaciones de otro gen, el de la filamina A,
provocan heterotopias nodulares [11].
“ Para recordar
La migración neuronal corresponde al conjunto de los
fenómenos que desplazan millones de células cerebrales
desde su lugar de origen en las zonas germinales
subependimarias hasta su sitio definitivo a nivel de la
corteza o los núcleos grises centrales, entre el 3.er y 5.°
mes de gestación.
Diferenciación de las comisuras
El cuerpo calloso es la comisura interhemisférica principal.
Sus primeras fibras aparecen hacia la 10.a semana, guiadas por
la placa comisural. El desarrollo se efectúa de adelante atrás. Al
principio dicho desarrollo es sobreabundante, pero después se
produce una regresión axónica considerable: durante el último
mes in utero y el primer mes de vida extrauterina se elimina un
70% de los axones. La mielinización empieza a la 8.a semana
posnatal. La agenesia del cuerpo calloso es una malformación
cerebral relativamente frecuente, con expresión clínica muy
variable.
Organización cortical
Comprende la configuración laminar de la corteza en seis
capas, la formación de circuitos neuronales, la muerte neuronal
programada o apoptosis y la estabilización selectiva de las
sinapsis.
Organización laminar de la corteza en seis capas
Las diferentes capas se identifican con base en criterios
morfológicos y se numeran de VI a I desde los ventrículos
4 Pediatría
laterales. Esta laminación, que empieza hacia la 25.a semana, se
halla determinada por la migración radial y tiene un significado
fisiológico: cada capa se caracteriza por neuronas que han
adquirido una morfología, conexiones y neurotransmisores
determinados.
Plegamiento
El aumento progresivo de la superficie cortical produce un
fenómeno de plegamiento, con formación de cisuras y circun-
voluciones. La cisura de Silvio aparece hacia la 16.a semana. El
surco de Rolando, hacia la 20.a semana. A partir de la 28.a
semana se observan los surcos secundarios. Los terciarios sólo se
organizan después del nacimiento.
Diferenciación neuronal y formación de los circuitos
neuronales
Las células nerviosas inmaduras emiten prolongaciones. Una
de ellas se convierte en el axón, mientras que las otras configu-
ran las dendritas. La sinaptogénesis se realiza por intermedio de
las ramificaciones dendríticas y axónicas que determinan la
polaridad celular de las neuronas. Mediante las conexiones
sinápticas, varios billones de neuronas pueden comunicarse
entre sí. Las primeras sinapsis se desarrollan a partir de la 23.a
semana de gestación. Las dendritas que permanecen cerca del
cuerpo celular reciben numerosas aferencias. «La explosión
dendrítica» se produce hacia la 32.a semana, con aparición de
las espinas dendríticas, sitios de los contactos sinápticos.
Durante los 3 primeros meses de vida las ramificaciones
dendríticas se duplican, aproximadamente. Todavía no se
conocen bien los mecanismos que dirigen el crecimiento del
axón, a menudo a larga distancia (fenómeno de «guía»), que le
permiten reconocer los blancos con los que ha de establecer un
contacto sináptico. Se atribuye una función importante al cono
de crecimiento del axón, cuyos receptores captan los índices
moleculares del medio extracelular, que pueden atraerlo o
rechazarlo. Las regiones diana secretan moléculas de guía. Otras
moléculas participan en la inducción de la sinaptogénesis [12].
La maduración funcional de los circuitos neuronales se
controla por los neurotransmisores. Éstos aparecen muy pronto
en el transcurso del desarrollo. Al principio cumplen una
función trófica, después desempeñan un papel fundamental en
la formación de los circuitos neuronales y, más adelante, en su
funcionamiento. El glutamato es el principal neurotransmisor
excitador del cerebro en desarrollo. Interviene a nivel del
receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). El otro neurotransmisor,
el GABA (ácido c-aminobutírico), que es inhibidor en el cerebro
adulto, también actúa como excitador durante el desarrollo [13].
“ Para recordar
Los neurotransmisores cumplen una función esencial en la
formación de los circuitos neuronales y, después, en su
funcionamiento. El glutamato, principal neurotransmisor
excitador del cerebro en desarrollo, interviene sobre el
receptor NMDA. El otro neurotransmisor, el GABA, que es
inhibidor en el cerebro del adulto, también es excitador
durante el desarrollo.
Muerte neuronal programada o apoptosis
La apoptosis es un proceso esencial de la morfogénesis. Se
produce cuando toda una población neuronal se conecta con su
diana para adecuar la magnitud de las aferencias a la diana.
Durante el desarrollo mueren el 10-80% de las neuronas, según
las regiones. La muerte neuronal programada obedece a una
determinación genética, pero también está regulada por ele-
mentos funcionales como el tamaño y la actividad de la diana.

Los factores neurotróficos que intervienen en todas las etapas de
la neurogénesis (proliferación, diferenciación, axogénesis, etc.)
están involucrados en particular en la supervivencia neuronal.
“ Para recordar
La muerte neuronal programada o apoptosis es un
proceso esencial de la morfogénesis.
Estabilización selectiva de las sinapsis
Depende de las interacciones con el ambiente y de la activi-
dad de la red. Se eliminan numerosas ramificaciones dendríticas
precoces y, por tanto, muchos contactos sinápticos que al
principio sobreabundaban. Hace unos veinte años, Changeux
denominó a este proceso «estabilización selectiva de las sinap-
sis», suponiendo que dependería de una interacción funcional
entre las neuronas pre y postsinápticas al iniciarse la actividad
nerviosa [14]. La formación de las sinapsis empieza hacia la 2.a
mitad del embarazo, culmina en los dos primeros años de vida
y termina hacia la adolescencia [15].
“ Para recordar
La estabilización selectiva de las sinapsis depende de la
actividad de la red y de las interacciones con el ambiente.
Los períodos críticos o sensibles son aquéllos en que las
aferencias sensoriales desempeñan un papel determinante
para la diferenciación funcional de la corteza.
Gliogénesis y proliferación glial
Una vez terminada la migración neuronal, las guías radiales
se transforman en astrocitos. Por otra parte, tras la fase de
neuronogénesis, la zona germinativa produce precursores gliales
que después migran hacia las capas corticales. Los astrocitos,
además de servir de guía, estimulan el crecimiento neurítico,
participan en la transferencia de metabolitos desde los vasos
hacia las neuronas e intervienen en la regulación del potasio
extracelular, la secreción de sustancias tróficas para las neuro-
nas, la fagocitosis de restos celulares y la formación de la barrera
hematomeníngea. Algunos astrocitos conservarían un potencial
neuronogenético en el cerebro adulto [16].
Mielinización
La mielina, que representa un 25% del peso del cerebro
adulto, aumenta la velocidad de la conducción nerviosa. Se
sintetiza en el SNC por los oligodendrocitos, y en el sistema
nervioso periférico por las células de Schwann. Aquéllos y éstas
tienen en común la capacidad de sintetizar una cantidad
considerable de membrana, que se enrolla alrededor de los
axones y, después de compactarse, forma la vaina de mielina
(estructura multilaminar proteolipídica). Las señales axónicas
son imprescindibles en todas las etapas de la mielinización, en
el sistema nervioso periférico y también en el central. La
mielinización progresa en un orden definido (estudios de
Yakovlev y Lecours [17]), desde la parte caudal hacia la extremi-
dad rostral. Primero se mielinizan los nervios periféricos (el
ciático, desde la 12. a semana in utero), después la médula
espinal, el tronco cerebral, el cerebelo, el diencéfalo y la corteza,
etc. El tronco cerebral, el cerebelo y los núcleos grises adquieren
Pediatría
Desarrollo neurológico ¶ E – 4-002-F-80
la mayor parte de su mielina relativamente temprano y rápido,
entre la 30.a semana in utero y las 8 primeras semanas de vida
extrauterina. En cambio, la mielinización de los hemisferios
cerebrales, que se realiza de atrás adelante, de manera mucho
más lenta y tardía, es esencialmente posnatal, y continúa hasta
cerca del 15.° año de vida. Sin embargo, lo tardío de la mieli-
nización de algunas estructuras no impide su función (por
ejemplo, las vías auditivas, que son funcionales y maduras desde
muy temprano, sólo se mielinizan entre el primer y segundo
año de vida).
Función de los factores ambientales
Efecto de las estimulaciones del ambiente sobre
el modelado cerebral
Algunas estimulaciones del ambiente son imprescindibles
para el desarrollo cerebral. Durante la ontogénesis, el tejido
nervioso se modela bajo la acción conjunta del programa
genético y los factores ambientales.
Períodos críticos o sensibles
Son etapas durante las cuales las aferencias sensoriales
cumplen una función determinante en la diferenciación funcio-
nal de la corteza (estudios de Hubel y Wiesel en la corteza del
gato pequeño [18] ). En el ser humano, los períodos críticos
parecen variar según las funciones y los subsistemas considera-
dos y, sin duda, duran más que en el animal. Corresponderían
a una etapa de inervación y conectividad máximas durante la
cual los contactos sinápticos todavía serían lábiles. La selección
de algunas formas de organización neuronal a expensas de
otras, a causa de la estimulación recibida por el ambiente,
explicaría las diferencias en el aprendizaje y la memorización de
las diversas formas de informaciones. Por ejemplo, la discrimi-
nación de las sonoridades entre diversas lenguas extranjeras,
posible en el lactante muy pequeño, se perdería hacia el año de
edad como consecuencia del impacto de la lengua materna [19].
Papel de los factores nutricionales [20, 21]
Efectos perjudiciales de las carencias
Malnutrición proteinocalórica. Desde el punto de vista
anatómico, la malnutrición crónica resulta nefasta sobre todo
durante la segunda parte del embarazo y los primeros años de
vida. Causa efectos permanentes en la mielinización, el desar-
rollo dendrítico y de las sinapsis, el metabolismo energético y
el metabolismo de los neurotransmisores. El cerebelo se afectaría
más por su proliferación celular tardía, sobre todo a nivel de las
neuronas de la capa de los granos [22]. Cuanto más precoz es la
malnutrición, más profundos son los trastornos que produce.
Así mismo, una desnutrición crónica es más temible que una
desnutrición aguda. Se puede obtener una recuperación, sobre
todo si se asocia a la nutrición adecuada un programa educativo
destinado a compensar la falta de estimulaciones del
ambiente [23].
Papel de los ácidos grasos esenciales (AGE). Los AGE son
precursores de la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos,
componentes principales de la estructura lipídica de todas las
membranas celulares, en especial en el cerebro y la retina.
Condicionan el buen funcionamiento de las membranas a nivel
de las sinapsis. En experimentación animal se ha observado que
la reducción del contenido de ácidos grasos de cadena larga en
el cerebro ralentiza el desarrollo celular, disminuye los aprendi-
zajes y provoca diversos trastornos funcionales. Varios estudios
han demostrado la importancia de los AGE en el ser humano y
el efecto positivo que ejercen los suplementos de AGE sobre el
funcionamiento cerebral y visual [24].
Papel de los micronutrientes [25].
• Hierro: teniendo en cuenta que el hierro participa en nume-
rosos sistemas enzimáticos, en particular a nivel cerebral, se
comprende que su carencia en el ser humano sea potencial-
mente peligrosa. Según la Organización Mundial de la Salud
5
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(OMS), la carencia de hierro es el déficit más extendido en
todo el mundo, y amenaza especialmente a las mujeres y a
los niños pequeños [26].
• Yodo: en los países subdesarrollados se sigue observando el
«cretinismo endémico», situación grave causada por un déficit
de yodo intrauterino. El cuadro clínico de las formas graves
comprende crecimiento retardado, hipotiroidismo, retraso
mental, sordomudez, diplejía espástica y estrabismo. El
compromiso neurológico tiene lugar durante el desarrollo
intrauterino [27].
• Zinc: en la mujer embarazada se suele observar una disminu-
ción de la tasa de zinc, lo cual favorece el efecto teratógeno
de los medicamentos y el alcohol (defectos de cierre del tubo
neural). Suministrando un suplemento de zinc se conseguiría
disminuir el bajo peso de nacimiento, las anomalías del parto
y los riesgos de toxemia.
• Magnesio: interviene en múltiples reacciones enzimáticas. Su
administración a la mujer embarazada ejercería un efecto
protector del feto. En la rata se ha observado que, al ser
antagonista del receptor NMDA, el magnesio puede bloquear
la entrada de calcio en la neurona y evitar los trastornos de
la cascada excitotóxica.
• Vitamina B9 (ácido fólico, folatos): la carencia de folatos es la
más frecuente de las carencias vitamínicas en los países
desarrollados (5-25% de las mujeres). Los folatos, cofactores
involucrados en la síntesis del ADN y del ácido ribonucleico
(ARN), posibilitan las reacciones de metilación y son necesa-
rios para el buen desarrollo del feto. Los defectos de cierre del
tubo neural tienen un origen multifactorial (poligenismo,
medio socioeconómico bajo), pero se ha demostrado que la
carencia de folatos se cuenta entre los factores incriminados.
Desde 1980 se proponen suplementos polivitamínicos pre-
ventivos.
• Vitamina E: este antioxidante desempeña una función
importante en el mantenimiento de la integridad y estabili-
dad de las membranas. El suplemento de vitamina E parece
útil para prevenir las hemorragias intraventriculares del
período perinatal.
Toxicidad de algunos sustratos [28]
Vitamina A (retinol). Teniendo en cuenta que el ácido
retinoico, derivado activo de la vitamina A, interviene en el
desarrollo embrionario, se comprenden mejor los trastornos
provocados por el exceso de esta vitamina (microcefalia,
hidrocefalia, retraso mental, cardiopatía, anomalías de los
miembros). La administración de productos con ácido retinoico
a las mujeres fértiles está estrictamente contraindicada.
Metales pesados. Algunos metales pesados (Pb, Hg, As) de
uso frecuente en la industria se acumulan y persisten en el
ambiente, contaminándolo. El plomo y el mercurio se acumu-
lan en el SNC.
Alcohol y drogas.
• Síndrome alcohólico fetal: es la asociación de un síndrome
dismórfico con microcefalia, facies particular, crecimiento
intrauterino retardado y deficiencia intelectual. Se observan,
con frecuencia inhabitual, algunas malformaciones del SNC:
anencefalia, mielomeningocele, displasia del cerebelo y
agenesia del cuerpo calloso. La patogenia del síndrome
alcohólico fetal no está del todo aclarada. El etanol ejercería
una acción teratógena directa al inhibir la replicación del
ARN y los sistemas de transcripción citoplásmica, lo que
desorganiza la estructura cerebral y, sobre todo, las migracio-
nes celulares. Desde el punto de vista histológico se han
observado nódulos de neuronas heterotópicas por exceso de
migración en la capa molecular o en las leptomeninges.
• Cocaína: puesto que en las madres que se drogan durante el
embarazo se intrincan múltiples factores, resulta difícil
conocer la actividad tóxica de la cocaína sobre el SNC
humano en desarrollo. Sin embargo, la toxicidad de la
cocaína está claramente demostrada en el animal, y en ella
intervienen diversos mecanismos: alteración de los canales de
sodio, hiperglucemia y posterior vasoconstricción con riesgo
6 Pediatría
de hipoxia como consecuencia de la secreción de epinefrina
por las suprarrenales, quelación de los iones de calcio y
disminución de los factores neurotróficos. Entre las anomalías
observadas durante el embarazo y el período perinatal se
advierte un alto porcentaje de abortos espontáneos, prematu-
ridad, crecimiento intrauterino retardado y, también, altera-
ciones del SNC (microcefalia, esquicencefalia) y trastornos del
comportamiento, con alternancia de letargia e hiperexcitabi-
lidad, alteraciones del sueño y de la alimentación [29].
• Medicamentos: los psicofármacos más a menudo incrimina-
dos son los antiepilépticos (AE). El riesgo de malformación se
duplica cuando una mujer prosigue un tratamiento AE clásico
durante el embarazo. Se recomienda evitar las politerapias y
las altas dosis de AE [30].
Factores psicológicos y sociales
Antes del nacimiento
Pueden incidir sobre el desarrollo algunos factores que, como
el estrés materno, participan modificando los parámetros
hormonales, en especial la corticotropina (ACTH). En el animal
se han observado perturbaciones en el ámbito cognitivo (reper-
cusión sobre el hipocampo [31]). Aunque parece muy probable
que, en el niño, el estrés prenatal ejerza un efecto perjudicial,
resulta muy difícil comprobarlo a causa de las numerosas
variables [32].
Durante los primeros días de vida
Numerosas experimentaciones animales han demostrado que
el hecho de separar las crías de la madre en el momento del
nacimiento repercute profunda y, por lo general, definitiva-
mente, sobre el desarrollo del animal. Así mismo, para desarrol-
larse, el pequeño ser humano necesita mantener una relación
privilegiada con el adulto que lo cuida. Los estudios científicos
han señalado ampliamente la importancia crucial de las inte-
racciones precoces, y Brazelton ha puesto bien de manifiesto el
comportamiento social del recién nacido [33].
Durante los primeros años
La carencia afectiva sigue provocando efectos graves en el
niño, sobre todo si éste la sufre durante los 3 primeros años de
vida. Las descripciones clásicas se refieren a niños instituciona-
lizados (el hospitalismo descrito por Spitz). Actualmente se
siguen observando cuadros de ese tipo en algunos orfelina-
tos [34]. Los niños que luego pasan a vivir en un medio favora-
ble necesitan largos años de buenas condiciones afectivas para
recuperar un desarrollo y un nivel de eficiencia normales, con
la condición de que hayan sido adoptados antes de los 6 meses
de edad [35, 36] . También existen factores como el nivel de
educación materna, los recursos económicos de la familia y la
profesión del padre, que correlacionan con el cociente intelec-
tual de los niños. El desarrollo intelectual insuficiente tiene
múltiples explicaciones: cultura marginal, falta de disponibilidad
materna, pobreza de la estimulación y de los intercambios
verbales, falta de proyectos para el niño.
■ Repercusión del desarrollo
neurológico sobre la motricidad:
parámetros del examen
neurológico
El desarrollo del SNC determina unas modificaciones espec-
taculares en el plano clínico. Sólo se referirán aquí las modifi-
caciones de la expresión motora.
Gracias a la ecografía, actualmente se tiene acceso a numero-
sos parámetros del período intrauterino. A partir de la 8.a SA,
cuando aparece la motricidad espontánea en el embrión, se va
constituyendo un repertorio motor muy rico.

En el recién nacido
Actividad motora espontánea
Varía considerablemente según el estado del recién nacido:
durante el sueño se perciben sobresaltos y pequeños movimien-
tos de las extremidades. Durante la fase despierta, la actividad
motora consiste en movimientos de flexión-extensión a nivel de
los miembros, sobre todo de carácter alternativo, de velocidad
e intensidad medias. También se advierten movimientos espon-
táneos de rotación lateral de la cabeza. Cabe señalar que
durante el llanto puede producirse un temblor de alta frecuencia
y baja amplitud (tremulaciones), con menos significado patoló-
gico cuanto menor sea el niño. Los diferentes movimientos
observados en el recién nacido pueden agruparse según los
siguientes patrones: movimientos de progresión, movimientos
simétricos, sobresaltos, movimientos relacionados con activida-
des reflejas, movimientos faciales y movimientos atetoides [37].
Estudio del repertorio motor
Más recientemente, varios autores han insistido sobre el valor
pronóstico del repertorio motor espontáneo. Mediante el
registro en vídeo espontáneo del recién nacido, y luego el del
lactante, se pueden analizar y cuantificar sus movimientos. La
motricidad anómala o, más aún, la ausencia de movimientos
armoniosos, suelen ser indicios de anomalías neurológicas [38].
Estudio del tono activo
Es la parte más importante de la exploración neurológica del
recién nacido, ya que la motricidad, la postura y diferentes
actividades motoras del recién nacido dependen del tono activo.
Funciones de enderezamiento
Sirven para evaluar el tono axial del recién nacido.
• Enderezamiento de la cabeza.
C Estudio de los músculos flexores del cuello (maniobra de
«tracción a sentado»): el examinador coge por las muñecas
al niño, que se encuentra en decúbito dorsal, y levanta
levemente su torso del plano de la cama. Lo normal es que
la cabeza se mantenga durante un breve momento en el eje
del tronco, participando activamente en el movimiento,
para luego caer hacia atrás.
C Estudio de los músculos extensores: se estudia su contrac-
ción llevando al recién nacido a la posición de sentado.
Tras un período de latencia con la cabeza muy flexionada,
el niño es capaz de enderezarla y mantenerla un instante
en el eje del tronco.
• Enderezamiento de los miembros inferiores. El recién nacido,
puesto en posición vertical, se apoya activamente, exten-
diendo las piernas sobre los muslos; esta reacción tónica se
extiende a todo el cuerpo siguiendo una vía ascendente.
• Enderezamiento global (continuación del reflejo precedente).
La extensión de los miembros inferiores, de la pelvis, luego la
del tronco y, por último, la del cuello, hacen que el recién
nacido se mantenga por unos instantes en posición erguida
y estable.
Reflejos arcaicos
No son reflejos propiamente dichos, sino respuestas motoras
que, tras una determinada incitación, se reproducen de manera
automática e idéntica: la calidad de la respuesta contribuye a
confirmar la integridad neurológica del niño, al menos a nivel
subcortical. No se describen en este artículo.
Reflejos posturales
El estudio del tono postural activo se realiza imprimiendo al
cuerpo un cambio brusco de su posición en el espacio. La
respuesta observada evoluciona en el tiempo: del nacimiento al
7.° mes se observan reacciones en flexión. En la maniobra de
«tirar a sentado» se advierte una flexión de los miembros
Pediatría
Desarrollo neurológico ¶ E – 4-002-F-80
inferiores que se vuelve cada vez más activa hasta el 6.° mes. Al
practicar la suspensión ventral el tronco queda relativamente
recto y los miembros se hallan flexionados; existen breves
esfuerzos destinados a enderezar la cabeza. Cuanto mayor es el
niño, más evidente es la respuesta.
Examen neuromotor complementario
Motricidad liberada
La motricidad liberada, según la descripción de Garnier,
consiste en revelar una expresión motora diferente por fijación
manual de la nuca [39]. Durante los 2 primeros meses de vida se
producen desplazamientos descontrolados de la cabeza que
provocan reacciones inevitables. La fijación de la cabeza facilita
la realización de actividades que por lo común se observan en
lactantes más grandes. Tras unos minutos durante los cuales se
mantiene al recién nacido por la nuca y el abdomen sin dejar
de solicitar su atención, se establece un estado de comunicación
con el examinado. Luego se observa una disminución muy
manifiesta del tono de reposo, con abertura de las manos. Por
último aparecen unos movimientos espontáneos armoniosos y
coordinados. En esta etapa, el recién nacido es capaz de llevar
su mano hasta el objeto que le presenta el examinador.
Desde el punto de vista práctico, la exploración de la motri-
cidad liberada resulta útil para analizar actitudes asimétricas de
los miembros superiores y del tronco. Desde el punto de vista
teórico, las actividades motoras observadas son de origen
cortical, y no subcortical, como la mayoría de las reacciones
estereotipadas del recién nacido.
En el lactante
Mediante la exploración del lactante se pueden evaluar los
diferentes ámbitos de su desarrollo: motricidad, lenguaje,
capacidades cognitivas, comunicación e interacciones sociales.
Aquí sólo se expone la exploración neuromotora, en la que este
enfoque «desarrollista» se asocia estrechamente con la búsqueda
de signos neurológicos anómalos.
Las grandes variaciones individuales del desarrollo del niño
dificultan su apreciación. Es necesario conocerlas bien: sobre
todo las variaciones cronológicas, pero también algunas
«variantes» de la norma. El seguimiento de los prematuros
nacidos antes de las 37 SA debe evaluarse según la edad
corregida hasta los 2 años. A causa de las numerosas actividades
motoras reflejas antes mencionadas, las lesiones cerebrales pre
o perinatales pueden carecer de expresión clínica motora hasta
los 4-6 meses.
Estudio de la motricidad
Las primeras informaciones se obtienen observando la actitud
y la motricidad espontánea del lactante. Hasta los 6 meses, la
observación se practica con el niño en decúbito dorsal. La
posición en reflejo tónico asimétrico del cuello es frecuente
durante los 3 primeros meses, y lo es menos hasta el 6.° mes,
cuando desaparece (es la llamada «posición de esgrimista», con
el rostro vuelto hacia un miembro superior extendido y el otro
miembro flexionado). La cabeza rechazada hacia atrás debe
inducir a buscar una hipertonía patológica de los extensores del
cuello.
La gesticulación espontánea es el mejor indicador de la fuerza
muscular. Debe ser frecuente, vigorosa y bilateral. En cambio, el
reposo completo de los miembros sobre el plano de la cama
indica una hipotonía, de la que conviene averiguar si está o no
asociada a un déficit motor. Después de los 2 meses, la flexión
mantenida de uno o ambos miembros superiores con el puño
cerrado lleva a sospechar una hipertonía patológica.
Más adelante se observa al lactante en posición sentada;
después, se observa el modo de desplazamiento en el suelo y la
marcha, la cual objetiva las deficiencias motoras mejor que el
examen segmentario de los miembros inferiores. Se pueden
proponer juguetes al niño, porque la situación de juego muestra
bien sus capacidades de motricidad fina.
7
E – 4-002-F-80 ¶ Desarrollo neurológico
Principales etapas del desarrollo
En la práctica se escogen algunas edades para comprobar si
las adquisiciones motoras se han efectuado normalmente,
teniendo en cuenta que el desarrollo y la maduración del
sistema motor combinan dos modalidades de progresión
determinadas por la maduración anatómica (dirección descen-
dente de la mielinización de las estructuras corticoespinales):
cefalocaudal o descendente y proximodistal.
Control postural
El tono axial progresa en sentido cefalocaudal: sostén de la
cabeza hacia las 4-6 semanas, comienzo de la posición sentada
hacia los 5 meses, primero inclinada hacia adelante, con cifosis
dorsal baja y apoyo anterior de los brazos, luego estación
sentada estable con la espalda bien recta hacia los 8 meses y,
por último, posición de pie con apoyo hacia los 9 meses.
Locomoción
Los primeros desplazamientos del niño se realizan por
rotación en el plano horizontal, pasando del decúbito ventral al
dorsal hacia los 5 meses, y del decúbito dorsal al ventral hacia
los 6 meses. Después, la locomoción se construye progresiva-
mente hasta llegar a la marcha, relacionada con el control
postural, que progresa desde la cabeza hacia abajo. El niño
empieza a rampar sobre el vientre hacia los 6 meses: avanza
apoyándose sobre los miembros superiores flexionados, inicial-
mente sin ayuda de los miembros inferiores («como un sol-
dado»). La marcha «a cuatro patas» empieza hacia los 8 meses,
pero no todos los niños la utilizan. Los que prefieren despla-
zarse sobre las nalgas a menudo caminan tarde. A partir de los
9 meses se obtiene la bipedestación: el niño es capaz de
mantenerse de pie y, luego, de desplazarse, siempre con apoyo.
Después se suelta unos instantes y por fin, hacia el año de vida,
da sus primeros pasos. Se admite que un niño empiece a
caminar entre los 9 y los 18 meses.
Motricidad fina
Este término se refiere a la motricidad del miembro superior
y a las habilidades de prensión y manipulación de objetos. La
motricidad fina depende de la integridad y la sincronía del
desarrollo de otros sistemas: el control postural, la percepción
visual, con la que está íntimamente relacionada, y las capacida-
des cognitivas. Los movimientos de aproximación y manipula-
ción pueden realizarse mediante el control de la cabeza y luego
el del tronco, con relajación de los miembros superiores. La
relajación progresiva permite que las manos avancen y se
reúnan en la línea media hacia los 4 meses. Después, el desar-
rollo de la prensión progresa en sentido proximal hacia distal.
La primera fase de orientación-aproximación comprende la
identificación visual del objeto y la extensión del brazo en esa
dirección (las informaciones son principalmente propiocepti-
vas). Luego, cuando la mano aparece en el espacio visual
ocupado por el blanco, se realiza la prensión bajo control visual,
que progresa de la parte externa de la mano hacia su parte
interna (pulgar). Al principio la pinza es cubitopalmar, después
palmar y, por último, radial. La pinza «inferior» se efectúa
primero con las caras laterales del pulgar y el índice y, después,
hacia los 9-12 meses, se obtiene la «pinza fina» con los pulpejos
de esos mismos dedos.
Desarrollo de las aptitudes motoras
Hasta ahora se consideraba que el desarrollo era el reflejo o,
más exactamente, un medio de valoración del fenómeno de
maduración cerebral. Según Gesell, el desarrollo motor sería
secuencial y seguiría un orden idéntico en todos los niños [40].
Algunos estudios recientes proponen un enfoque diferente, en
el que destacan numerosos procesos de desarrollo más comple-
jos que la simple instauración de las ejecuciones motoras. La
postura (que constituye el anclaje de la actividad motora de
desplazamiento) y el tono son los elementos básicos de la
8 Pediatría
organización y la ejecución de las praxis. La evolución de la
postura es, pues, un evento fundamental del desarrollo psico-
motor, mediante el cual el niño conquista progresivamente la
posición sentada y la bipedestación, libera la motricidad del
hombro y la mano, orienta su cuerpo y empieza las interaccio-
nes con el ambiente. Los procesos posturales ya no deben
considerarse reflejos, sino construcciones motoras sometidas a
las condiciones del ambiente y a la percepción que el individuo
tiene de ellas, lo que pone de relieve el vínculo entre postura y
comportamiento sensoriomotor [41].
También se ha demostrado que las nuevas experiencias
sensoriomotoras influyen sobre los procesos cognitivos que se
utilizan en la ejecución de tareas precisas [42]. En el lactante
existe una correlación entre el acceso al desplazamiento autó-
nomo y la resolución de pruebas de búsqueda manual de
objetos escondidos (actualmente se considera que la locomoción
activa y autónoma es un importante organizador del desarrollo
psicológico, en particular en el ámbito de la cognición espacial).
En las pruebas de búsqueda de un objeto oculto, los lactantes
que ya han adquirido el desplazamiento autónomo obtienen
mejores rendimientos que los que se encuentran en el estadio
prelocomotor (sin desplazamiento autónomo). Se han formu-
lado diferentes hipótesis para explicar estos resultados.
• Hipótesis de la maduración neurológica: el mejor rendimiento
de los lactantes locomotores estaría relacionado con una
maduración neurológica más avanzada. Esta hipótesis queda
descartada porque algunos lactantes que no han adquirido
una locomoción autónoma, pero que reciben una ayuda
técnica de desplazamiento (andador), alcanzan rendimientos
espaciales superiores a los de los bebés prelocomotores que no
cuentan con ayuda técnica.
• Hipótesis de la atención: ésta desempeñaría un papel esencial
en la resolución de las pruebas de búsqueda de objetos
escondidos; la atención visual se incrementaría más con la
marcha a cuatro patas que al rampar.
• Hipótesis del flujo visual: el lactante descubriría un objeto
escondido mediante la integración de las informa-
ciones provenientes del desplazamiento, propioceptivas y
vestibulares.
La adquisición de la marcha suele presentarse como la última
etapa de un desarrollo posturomotor cefalocaudal. De hecho,
cuando el niño adquiere la marcha, debe aprender no sólo a
dominar la fuerza de gravedad, sino también a emplearla para
optimizar el movimiento que conduce a la marcha y posibilitar,
en todo momento, una adaptación óptima a las características
del ambiente [43].
En el niño
El desarrollo de la motricidad global y la motricidad fina
prosigue después de los 2 años de edad, con un creciente
dominio del espacio. El niño aprende a correr, a subir escaleras
y, más tarde, a bajarlas. Hacia los 2 años controla los esfínteres.
El desarrollo progresivo de las habilidades manuales y del
grafismo le conduce a la escritura. A partir de los 3 años es
capaz de copiar un redondel y, a partir de los 4 años, una cruz
o un cuadrado. La capacidad de imitar un rombo, que supone
una complejidad mayor, sólo aparece hacia los 6-7 años.
“ Para recordar
La evolución de la postura es un elemento fundamental
del desarrollo psicomotor, que posibilita el acceso
progresivo a la posición sentada y a la posición de pie, la
liberación de la motricidad del hombro y de la mano, la
orientación del cuerpo y la iniciación de las interacciones
con el ambiente.
 Desarrollo neurológico ¶ E – 4-002-F-80

Cuadro I.
Examen neurológico del niño. Orientación semiológica basada en los resultados de la exploración física.
Reflejos Signo de Babinski Clonus Tono Motricidad
osteotendinosos
Síndrome piramidal Vivos, difusos + + Hipertonía de tipo espástico Hemiparesia o hemiplejía, diplejía,
tetraparesia o tetraplejía
Síndrome extrapiramidal Variables No No Hipertonía de tipo plástico, rueda Movimientos coreoatetósicos
dentada
Síndrome cerebeloso Pendulares, No No Hipotonía frecuente Ataxia, disimetría
normales o
disminuidos
Compromiso muscular A menudo No No Hipotonía Déficit proximal (signo de Gowers),
disminuidos distal o global
Compromiso del asta Ausentes No No Hipotonía, fasciculaciones Déficit proximal
anterior
Neuropatía Ausentes No No Hipotonía moderada Compromiso generalmente progresivo
desmielinizante

La exploración neurológica se vuelve semejante a la del
adulto. Las anomalías que pueden detectarse se exponen en el
Cuadro I.
■ Conclusión
En este artículo se han repasado los grandes rasgos de la
construcción cerebral y las funciones intrincadas de los genes y
de los factores ambientales. En paralelo al desarrollo cerebral, el
comportamiento humano sufre modificaciones. Se ha descrito la
evolución de la motricidad, subrayando las primeras etapas que
conducen al lactante hasta la marcha y que, a finales del primer
año de vida, posibilitan la prensión fina. Es necesario conocer
las modificaciones que ocurren a lo largo del desarrollo para que
la exploración neurológica sea adecuada a la edad del niño e
idónea para la detección de posibles anomalías.
.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Mancini J., Milh M., Livet M.-O., Chabrol B. Développement neurologique.
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