EXPRESION DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha__de_ 202. Mora___ con DN:_ de eondicion coma. Que. ‘con DN Declaro lo siguiente: eet areas b= CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD PARA EL PERSONAL DE SALUD PARA APLICACION DE LA VACUNA CONTRA LA COVID-19 DIRIS/GERESATOIRESA ESTABLECIMIENTO DE SALUD SI(_) No) tengo sintomas compatibles con COVID-19; o he dado positwo a una prueba de COVID-19, enlasitimas dos semanas; estoy en seguimientocinico por COVID-19. SI(__) No( he tenido contacto con alguien que do positivo ala COVIO-19, en las timas dos ‘semanas; oestoy en cuarentena, de los beneticios y los potenciales efectos adversos de la todas las preguntas y dudas consciente de mis to de as normatvas vi NO( ) doy mi apique la vacuna cor . Es ese sentido, he sido informado Vacuna conta la COVID-19 y,resue derechos yen forma vol cconsentimientaparaque Fra y $220 Cel personal de salud que informa y toa el consentimiento ie REVOCATORIA / DESISTIMIENTO DEL CONSENTIMIENTO Fecha__de______202 Hora: Firma o hueta Sigal cl patre/macre e famiia acompatarte tutor legal. one: informa y tora el consentimiento une: NOMBRES APELLIDOS EDAD it DOMICILIO TELE DE CONTACTO fe deleceién Ge COVID-19 si [No 1. Enlas ditimas dos semanas, cha dado positvo en COVID-19 0 actualmente esta siendo monitoreado por COVID-19?. 2. Enlas dtimas dos semanas, cha tenido contacto con alguien positvo en COVID-197 Esta en cuarentena? 43. GTiene actualmente o ha tenido en ls dltimos 14 dias fiebre,escalotrios, tos, dficultad para respira, falta de aie, fatiga, dolores musculares 0 Corporales, dolor de cabeza, pérdida del gusto y del olfato, dolor de ‘garganta, nauseas, vomitos o diarrea?, Frma yselo del personal de salud que Iguna de las 3 preguntas es Si, se posterga la vacunacién hasta 90 dias después del ata