PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A USUARIO, CON

UN DIAGNÓSTICO MÉDICO DE PIOLONEFRITIS AGUDA,

QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EN EL ÁREA DE
HOSPITALIZACIÓN, PISO 1, HAB-302, DEL CENTRO MEDICO
INTEGRA
 República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacion Superior

Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos

Licenciatura en Enfermería

Cohorte XIV- Aula Móvil Cúa

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A USUARIO, CON

UN DIAGNÓSTICO MÉDICO DE PIOLONEFRITIS AGUDA,
QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADO EN EL ÁREA DE
HOSPITALIZACIÓN, PISO 1, HAB-302, DEL CENTRO MEDICO
INTEGRA

Lcda. Rodriguez I.

Cursantes:

Dugarte Nancy

Escalona Venus

Hernández Jadira

Jimbo Manuela

Lara David

Macías Franlerick

Cúa, mayo de 2017

INDICE
 INTRODUCCIÓN

Para el profesional de enfermería se hace necesaria la aplicación del proceso

de atención de enfermería, el cual es un método de trabajo que consiste en un sistema
con pasos que se relacionan entre sí permitiendo identificar y satisfacer necesidades
del paciente y resolver los problemas de salud.

Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de

aplicar el proceso de atención de enfermería y las habilidades aprendidas en el
manejo las alteraciones presentadas por un usuario con Dx médico de Pielonefritis
Aguda. Para ello nos basamos en la teórica Virginia Henderson “Independencia de las
14 necesidades fundamentales”, la cual busca que el paciente aprenda a ser
independiente y se relacione mejor con su entorno.

Se empleó como método directo la entrevista, recopilando datos objetivos y

subjetivos a través de la valoración de los patrones funcionales de salud, el examen
físico y neurosensorial; que posteriormente se analizaron y organizaron identificando
las necesidades y/o problemas que interferían en el estado de salud y bienestar del
paciente, para la realización de los diagnósticos de enfermería.

Una vez aplicadas las etapas se prosiguió con la evaluación, que no es más
que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso complementando
con la información teórica que nos permite orientar el mejor método a utilizar para el
cumplimiento de los objetivos propuestos.
 CAPÍTULO I

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería a usuario, con un diagnóstico

médico de Pielonefritis Aguda, quien se encuentra hospitalizado en el área de
Hospitalización, piso 1, hab-302, del Centro Medico Integra.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Valorar al usuario por medio de datos objetivos y datos subjetivos.

 Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud
detectados
 Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a
disminuir los problemas de salud detectados
 Ejecutar las acciones de enfermería planificadas
 Evaluar los resultados obtenidos
 CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

ANATOMÍA

El aparato urinario comprende una serie de órganos, tubos, músculos y

nervios que trabajan en conjunto para producir, almacenar y transportar orina. El
aparato urinario consta de dos riñones, dos uréteres, la vejiga, dos músculos esfínteres
y la uretra.

El cuerpo absorbe los nutrientes de los alimentos y los usa para el

mantenimiento de toda función corporal, incluida la energía y la autoreparación. Una
vez que el cuerpo absorbe lo que necesita del alimento, productos de desecho
permanecen en la sangre y el intestino. El aparato urinario trabaja con los pulmones,
la piel y los intestinos para mantener en equilibrio las sustancias químicas y el agua
en el cuerpo. Los adultos eliminan cerca de un litro y medio de orina al día. Esta
cantidad depende de ciertos factores, especialmente de la cantidad de líquido y
alimento que una persona ingiere y de la cantidad de líquido que pierde al sudar y
respirar.

Los riñones son órganos en forma de frijol más o menos del tamaño de su
puño. Se localizan cerca de la parte media de la espalda, justo debajo de la caja
torácica. Los riñones eliminan la urea del cuerpo a través de las nefronas, que son
unidades minúsculas de filtrado. Cada nefrona consta de una bola formada por
capilares sanguíneos, llamados glomérulos, y un tubo pequeño llamado túbulo renal.
La urea, junto con el agua y otras sustancias de desecho, forma la orina mientras pasa
por las nefronas y a través de los túbulos renales del riñón. Desde los riñones, la orina
viaja a la vejiga por dos tubos delgados llamados uréteres.

Los músculos en las paredes del uréter se aprietan y relajan constantemente

para forzar la orina hacia abajo y fuera de los riñones. Si se permite que la orina
quede estancada o acumulada, se puede desarrollar una infección renal. Alrededor de
cada 10 a 15 segundos, pequeñas cantidades de orina se vacían en la vejiga desde los
uréteres.

La vejiga es un órgano muscular hueco en forma de globo. Se encuentra sobre

la pelvis y se sostiene en su lugar por ligamentos conectados a otros órganos y a los
huesos pélvicos. La vejiga almacena la orina hasta que usted esté listo para ir al baño
a expulsarla. Si el sistema urinario está sano, la vejiga fácilmente puede retener hasta
16 onzas (2 tazas) de orina de 2 a 5 horas.

Músculos redondos, llamados esfínteres, ayudan a evitar el goteo de orina.

Los músculos del esfínter se cierran con fuerza como una goma elástica alrededor de
la abertura de la vejiga en la uretra, el tubo que permite la expulsión de orina fuera
del cuerpo.

Los nervios en la vejiga le hacen saber cuándo miccionar o cuándo es tiempo

de vaciar la vejiga. Cuando la vejiga recién empieza a llenarse de orina, usted puede
sentir ganas de orinar. La sensación de miccionar se hace más fuerte mientras la
vejiga continúa llenándose y alcanza su límite. Entonces, los nervios de la vejiga
envían una señal nerviosa al cerebro que indica que la vejiga se encuentra llena, e
intensifica el impulso de vaciar la vejiga.

Cuando usted orina, el cerebro envía señales a los músculos de la vejiga para
que se aprieten y expulsen la orina de la vejiga. Al mismo tiempo, el cerebro envía
señales para que los músculos del esfínter se relajen. Al relajarse estos músculos, la
orina sale de la vejiga por la uretra. Cuando todas las señales ocurren en el orden
adecuado, hay una micción (acto de orinar) normal.

FISIOPATOLOGÍA

La Pielonefritis es una inflamación bacteriana del riñón con destrucción del tejido
renal y compromiso de la vía urinaria. La pielonefritis generalmente es focal, a veces
está circunscrita a una pequeña zona de un riñón, pero puede extenderse a todo un
riñón o a ambos, en ocasiones en forma de una pielonefritis flegmonosa o
apostematosa, con múltiples focos supurados. La pielonefritis aguda ocurre
normalmente como resultado de una infección de orina común (una "cistitis" o
infección de vías bajas), y aunque es una infección mucho más seria que una cistitis,
se maneja sin problemas, por lo general, con el tratamiento correcto.

ETIOLOGÍA

Los gérmenes patógenos que participan en la primera infección de la vía urinaria

generalmente pertenecen al grupo coliforme: Escherichia coli , en el 50 a 90% de los
casos; menos frecuentemente se trata de Enterobacter, Klebsiella, Pseudomona ,
Proteus. En cambio, en las infecciones recurrentes o en las pielonefritis crónicas los
más frecuentes son el Proteus, enterococo, Pseudomona, estáfilococo, colibacilos, y
entre los hongos, los del género Cándida.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Signos y síntomas de la Pielonefristis Aguda:

- Dolor abdominal, la parte inferior de la espalda o a los lados

- Disuria
- Deseo de miccionar frecuentemente
- Hematuria u orinas turbias
- Malestar general
- Fiebre mayor de 39°C (102°F) persiste durante más de dos días
- Escalofríos y cansancio
- Náuseas y vómitos

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Examen físico. Dolor y sensibilidad al palpar la zona del riñón.

Análisis de orina. Presencia en la orina de células de la sangre blancas y rojas,

que no deberían estar allí.

Cultivos. Los cultivos de orina revelan la existencia de una bacteria en la

orina. Los cultivos sanguíneos suelen mostrar la misma bacteria. Generalmente se
tratará de bacterias llamadas "gram (-)".

Ecografía abdominal. Estudio indoloro del abdomen con ultrasonidos.

Muestra signos característicos de pielonefritis.

Urografía I.V. Radiografías del riñón con inyección intravenosa previa de una
sustancia yodada que da mucho contraste al riñón. En la pielonefritis existe una
excreción de contraste muy disminuida. Además, pueden verse enfermedades
fundamentales que justifiquen la presencia de pielonefritis crónica o recurrente.

COMPLICACIONES

El indicador clínico de pielonefritis complicada es la fiebre que no cede con

antibioticoterapia. Si pasadas 72 horas, bajo un tratamiento adecuado, persiste la
fiebre, se procede con estudios adicionales de la parte alta de las vías urinarias
(urografía excretora, ultrasonido o TAC) que permitan excluir nefrolitiasis, abscesos
renales o perirrenales y otras complicaciones.

La sepsis es la complicación más frecuente. Diversas cepas de bacilos

gramnegativos entéricos son capaces de producir bacteremia sintomática o shock. La
persistencia de la fiebre, la aparición de escalofríos, cambios en el estado mental,
hiperventilación y acidosis metabólica, son los indicadores del inicio de la sepsis. La
hipotermia se relaciona con mal pronóstico.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son el control (cura) de la infección y la

reducción de los síntomas agudos, que, generalmente, persisten incluso más de 48
horas después del inicio del tratamiento. Se van a utilizar:

- Antibióticos. Para controlar la infección bacteriana. Si la infección es grave y

el riesgo de complicaciones es alto, los antibióticos se suministrarán via
intravenosa. Puede que se necesite estar con antibiótico durante un largo
período de tiempo.
- Analgésico-antitérmicos. Fármacos para controlar el dolor, la fiebre y el
malestar.
- Líquidos intravenosos (sueros) en los primeros días de tratamiento, para
hidratar lo mejor posible e intentar que los medicamentos lleguen pronto a los
riñones.
 CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

RESUMEN DEL CASO

Usuario masculino de 24 años de edad, natural de Caracas, procedente de

Catia (Barrio Nuevo Horizonte), soltero, sin hijos, grado de instrucción: TSU en
Mecánica Automotriz; ingresado en el Centro medico Integra el día 23 de marzo de
2017 a las 03:00pm, por presentar: disuria, hipertermia cuantificada en 39°C,
hematuria y dolor en región lumbar, por lo que le es indicado: ecosonograma renal,
uroanálisis, urocultivo, exámenes de laboratorio, y se concluye el siguiente Dx
médico: Pielonefritis Aguda.

Actualmente se encuentra en el área de Hospitalización, piso 1, hab-302, para

recibir antibioticoterapia y realizarse estudio de UROTAC.

Antecedentes Personales:

Refiere acné desde los 13 años de edad, gastritis leve, e infección urinaria
anterior con resolución positiva hace 06 meses.

Antecedentes Familiares:

Ambos padres vivos sin patología. Herman viva que igualmente presenta acné
desde temprana edad.

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Se trata de usuario masculino de 24 años de edad, de nombre C.G., nacido en

Caracas el día 01 de octubre de 1992, procedente de Catia (Barrio Nuevo Horizonte),
actual estado civil: soltero, con grado de instrucción de TSU en Mecánica
Automotriz, el cual se desempeña como Analista de Sistemas y Suministros, y posee
antecedentes patológicos de acné, gastritis leve e infección urinaria anterior con
resolución positiva.

Al ingresar se le realizo al usuario una entrevista en la cual se presenció buen

nivel de conciencia, desenvolvimiento y lenguaje óptimo, siendo este consciente de
su enfermedad. Posee fuerza y tono muscular normal. Luego se procedió a hacerle el
examen físico requerido (Céfalo-Caudal) obteniendo los siguientes resultados:
aspecto general en condiciones generales. Usuario masculino de contextura media,
piel blanca, con lesiones de acné en cara.

Cabeza normocefálica redonda, cuero cabelludo sin presencia de hongos,

artrópodos ni cicatrices, cabello liso, corto. Ojos color marrón oscuro, conjuntivas y
pupilas normales e hidratadas, parpados simétricos. Agudeza auditiva optima, oído
externo bien implantado; nariz perfilada de tamaño mediana, tabique nasal simétrico,
sin presencia de lesiones ni secreciones en la misma, aleteo nasal poco visible;
dentadura completa, dientes blancos, sin lesiones aparentes en labios y cavidad bucal,
lengua pálida y reseca; presenta lesiones en cuello pro el acné.

A nivel del tórax anteroposterior se pudo observar buena expansión torácica,

tórax simétrico, sin presencia de masas ni lesiones y ruidos respiratorios
normofonéticos. A nivel cardiovascular, se cuantifico T.A: 146/86mmHg y FC: 84x’,
buen llenado capilar, sin presencia de hematomas ni edemas. Abdomen normal, sin
presencia de masas ni lesiones en piel, no presenta dolor a la palpación y se auscultan
ruidos peristálticos presentes. Presenta en zona lumbar derecha puño percusión
positiva.

En miembros superiores, vía periférica cateterizada en MSIzq (dolorosa al

tacto). Miembros superiores e inferiores simétricos, sin dolor a la palpación, buena
movilidad y función de flexión y extensión normal. No presenta edemas ni lesiones
evidentes.

De acuerdo con los Patrones Funcionales de Salud de Maryori Gordon, en

dicho usuario se ven alterados los siguientes patrones: se evidencia a la inspección
temperatura de 39°C, siendo referido por el usuario escalofríos y mucho frio, lo cual
identifica el Patrón Disfuncional: Nutricional- Metabólico. Además, se evidencia a la
inspección usuario con disuria, refiriendo diuresis continua y ardor al miccionar,
identificando el Patrón Disfuncional: Eliminación Vesical.

Otro patrón alterado seria el Patrón Cognoscitivo-Perceptual, ya que se

observa puño percusión positiva en región lumbar derecha, siendo referido signo de
dolor agudo en región lumbar derecha. También se observa usuario somnoliento,
letárgico y ojeroso, refiriendo a su vez estar cansado y no poder dormir bien, lo cual
se relaciona con el Patrón Disfuncional: Sueño-Descanso. Y por último, se observa
usuario ansioso quien refiere ansiedad por estar hospitalizado, identificando en este
caso el Patrón Autopercepción- Autoconcepto, como alterado.
 Actualmente posee dieta completa hipograsa indicada por médico tratante. Su
tratamiento actual, en base al Dx médico, es el siguiente:

- HP 500cc de Sol 0,9% c/6h EV

- Vitamina C 1amp en 1er frasco de HP
- Ciprofloxacina 200mg c/12h EV
- Diclofenaco Sódico 75mg c/8h EV
- Buscapina 1amp EV SOS dolor intenso
- Dipirona 1amp EV SOS Temperatura >38,5°C

Y se encuentra en el área de Hospitalización, esperando realizarse estudio de

UROTAC y recibir tratamiento vía endovenosa.

TEORIZANTE
 VIRGINIA HENDERSON

Henderson (Kansas, 30 de noviembre de 1897 – Branford, 19 de marzo de

1996), fue una enfermera teorizadora que incorporó los principios fisiológicos y
psicológicos a su concepto personal de enfermería. Falleció el 19 de marzo de 1996 a
la edad de 98 años. Desarrolló su interés por enfermería a partir de la Primera Guerra
Mundial. Es ahí donde se destacó por asistir a sus semejantes. Interesada en la
docencia e investigación profesional.

Para ella la enfermería es: “Ayudar al individuo sano o enfermo en la

realización de actividades que contribuyan a su salud y su bienestar, recuperación o a
lograr una muerte digna. Actividades que realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza,
voluntad y conocimientos necesarios”

Revolucionó el mundo de la enfermería redefiniendo el concepto de la misma

y catalogando las 14 necesidades básicas, con las cuales hoy en día aún se trabaja,
tratando de cubrir completamente las necesidades del paciente en el modo en que sea
posible; necesidades que serían comunes a toda persona, enferma o sana. Las
primeras nueve necesidades se refieren al plano fisiológico. La décima y
decimocuarta son aspectos psicológicos de la comunicación y el aprendizaje. La
undécima necesidad está en el plano moral y espiritual. Finalmente las necesidades
duodécima y decimotercera están orientadas sociológicamente al plano ocupacional y
recreativo.

Ahora bien en relación con el caso clínico planteado lo relacionamos con esta
teorizante puesto que nuestro usuario presentó alterados diversos patrones
funcionales, lo cual le imposibilitaba satisfacer necesidades para mejorar su estado de
salud en la medida de lo posible. Para Henderson es básica y fundamental la
independencia del paciente en la medida de lo posible, y orienta sus cuidados a que
este la consiga del modo más rápido posible, y eso justamente es lo que se pretendía
lograr con las acciones de enfermería planteadas, el usuario o paciente, según
Virginia tiene que ser ayudado en las funciones que él mismo realizaría si tuviera
fuerza, voluntad y conocimientos.

CAPITULO IV
 CONCLUSIÓN

Luego de culminar de manera satisfactoria el estudio del caso clínico

escogido, se ha podido llegar a la conclusión de que el Proceso de Atención de
Enfermería constituye una herramienta básica y primordial en la labor diaria de una
enfermera, ya que mediante esta metodología de trabajo el profesional de enfermería,
a través de la interacción con el usuario podrá obtener los datos necesarios para
elaborar o formular los diagnósticos de enfermería según la patología que presente y
posteriormente realizar los planes de cuidado necesarios para satisfacer las
necesidades del usuario.

Si bien se describió anteriormente la patología presentada en este caso:

Pielonefritis Aguda, la cual es una inflamación bacteriana del riñón con destrucción
del tejido renal y compromiso de la vía urinaria; que generalmente es focal, a veces
está circunscrita a una pequeña zona de un riñón, pero puede extenderse a todo un
riñón o a ambos, es causada principalmente por bacterias comunes en un 90% como
la E. Coli, y puede ser tratada con tratamiento ambulatorio u hospitalario; tiene un
pronóstico positivo ya que logra su resolución en corto tiempo siempre y cuando el
usurario cumpla el tratamiento y las indicaciones médicas posteriores a su egreso
hospitalario, y por supuesto las recomendaciones dadas por el profesional de
enfermería.

De acuerdo con el caso analizado se pudo hacer énfasis en 5 patrones

funcionales afectados en el usuario por la patología descrita, los cuales se abordaron
de manera objetiva y metodológica basándonos en el Proceso de Atención de
Enfermería, logrando que los objetivos planteados mediante las acciones de
enfermería fueran alcanzados.