ESTADO

ESTUDIO DEMOGRAFICO MÉRIDA

FUNDACOMUNAL COORDINACION MERIDA -TRANSFORMACION INTEGRAL DEL HABITAT Fecha:

Nº de Planilla
I. Ubicación Geográfica de la comunidad
Municipio: Parroquia: Sector: Nombre del Consejo Comunal: Dirección:

II. Datos personales del jefe del grupo familiar

Nombre y Apellido: C.I. Nº: Edad: Sexo
V E M F
Teléfono celular: Teléfono oficina: Estado civil: Nivel de instrucción Profesión/oficio: Trabaja
actualmente
Soltero(a) Casado (a) Sin Instrucción Técnico medio Indique a que se dedica:
Teléfono habitación: E-mail: Divorciado(a) Viudo(a) Básica Técnico Superior SI NO
Concubino(a) Bachillerato Universitario
Ingreso mensual: Diario Semanal Quincenal Mensual Por trabajo realizado
III. Características del grupo familiar: Numero de familias que habitan en la vivienda
Prof./Ocup. u
Apellidos y Nombres Sexo C.I. Nº Edad Parentesco Nivel de instrucción Ingreso mensual
oficio
 Situación Socio-económica
Trabaja en:
Otro Cuántas personas están trabajan en el proyecto de su vivienda?:
Inst. Pública Por cuenta propia Inst. privada Comercial
Cuál?
Ingreso Familiar Tiene cesta ticket
Salud
Existe en su nucleo familiar personas que padezcan de: Necesita usted ayuda especial para enfermos en su hogar: Situación de exclusión:
Cancer Niños de la calle?. Cuántos __________
Corazón Diabetes Sida Indigentes. Cuántos? __________
Epilepsia Hepatitis Leucemia SI NO Enfermos terminales. Cuántos __________
Otro Tuberculosis Hipertensión Discapacitados. Cuántos __________
Cuál Cuál?: Tercera edad. Cuántos __________

Servivios de la Vivienda
Aguas Blancas Aguas servidas Gas Sistema Eléctrico
Recolección de Basura
Acueducto Cloacas Bombona Electrificación Pública
Camión Pozo séptico Aseo Urbano Container Bajante Camión
Planta eléctrica propia
Pila Pública Letrina Tubería
De río Al aire libre Al aire libre Quebrada Otro
No tiene
Otro Otro No tiene
Cuál? Cual? Cuál?
Tiene medidor Si ___ No ___
Tiene medidor: Si
Telefonía Transporte Mecanismo de información Servicios Comunales
Domiciliaria Televisión Radio Prensa Internet Mercado Abasto Bodega
Propio Público
Celular Preescolar Escuela Liceo
Medios alternativos comunitarios
Prepago Bestia Privado Plaza Farmacia Cancha
Centro de Centro de
conexión Otro Otros Casa comunal Iglesia
salud
Participación Comunitaria
Existen Organizaciones Comunitarias Participa usted en algunas de Participa alguien de
Cuáles misiones se están implementando en su comunidad
ellas su familia
Rivas Sucte Identidad Vuelvan Caras
SI NO SI NO SI NO
Ezequiel Zamora Mercal barrio Adentro Otra, Cuál?
Datos del Encuestador
Nombre y Apellido: Nº C.I. Firma:
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