DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

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Yo, , identificado
con DNI Nº , en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y de conformidad
con lo dispuesto en la Ley Nº 28882 de Simplificación de la Certificación Domiciliaria, en su artículo 1º.

DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi DOMICILIO ACTUAL se encuentra ubicado en:

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Formulo la presente declaración jurada instruido(a} de las acciones administrativas, civiles y penales a
las que me vería sujeto(a) en caso de falsedad en la presente declaración (Ley del Pwcedimiento
Administrativo General, Ley Nº 27444, Artículo 32, numeral 32.3). En señal de conformidad firmo el presente
documento.

Lima, de del 2022

Firma: _
Huella Dactilar