EVALUACIÓN DE REQUISITOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - EMPRESAS CONTRATISTAS

FI.PER.CO.05.01.SO.14.47-01
INFORMACION DEL PERSONAL A EVALUAR
NOMBRE DEL TRABAJADOR:

DNI O CARNET DE EXTRANJERIA:

PUESTO DE TRABAJO: FIRMA:

EMPRESA CONTRATISTA:

ÁREA QUE SOLICITA EL SERVICIO:

SERVICIOS QUE PRESTARÁ:

SEDE EN QUE PRESTARÁ SERVICIO:

EVALUACIÓN
Listado de Requisitos mínimos en Seguridad y Salud en el Trabajo que debe cumplir cualquier contratista que esté en concurso para prestar servicios a NICOLL Perú S.A
CUMPLIMIENTO
ITEM DESCRIPCIÓN VALIDACIÓN
SI / NA
Fecha de vencimiento: Firma y sello del capacitador:

1 Induccion de seguridad.

Yataco Jorge
Laimes Carol
Cargo de entrega del Reglamento interno de Cabillar Delwin
2 Barcuos Ricardo
Seguridad y Salud en el Trabajo.
Braelto Angel
Rojas José
Nuñez Albat
12/11/22

Yataco Jorge
Laimes Carol
Registro de difusión del procedimiento del Cabillar Delwin
3 Barcuos Ricardo
trabajo a realizar.
Braelto Angel
Rojas José
Nuñez Albat
12/11/22

Yataco Jorge
Laimes Carol
Registro de difusión del IPERC del trabajo a Cabillar Delwin
4
realizar. Barcuos Ricardo
Braelto Angel
Rojas José
Nuñez Albat
12/11/22

Registro de difusión de la Matriz de impacto

5
ambiental del trabajo a realizar.
FALTA

Yataco Jorge
Currículo Vitae documentado que acredite Laimes Carol
Cabillar Delwin
6 competencias de acuerdo con los trabajos a Barcuos Ricardo
realizar. Braelto Angel
Rojas José
Nuñez Albat

Yataco Jorge
Laimes Carol
7 Registro de entrega de EPP. Cabillar Delwin
Barcuos Ricardo
Braelto Angel

Yataco Jorge
Registro de capacitación en selección, uso y Laimes Carol
8 mantenimiento de los EPP que usará durante Cabillar Delwin
Barcuos Ricardo
el servicio. Braelto Angel
Rojas José
Nuñez Albat
12/11/22

TRABAJOS EN ALTURA TRABAJOS EN CALIENTE TRABAJOS ELECTRICOS

Fecha de vencimiento: Fecha de vencimiento: Fecha de vencimiento:

Firma y sello Firma y sello Firma y sello

de evaluador: de evaluador: de evaluador:

TRABAJOS CON PLATAFORMA

MONTACARGUISTA ARMADO DE ANDAMIOS
ELEVADORA
Fecha de vencimiento: Fecha de vencimiento: Fecha de vencimiento:
Tipo de equipo:

9 Validacion para trabajos de alto riesgo.

Firma y sello Firma y sello Firma y sello
de evaluador: de evaluador: de evaluador:

TRABAJOS DE IZAJE (operador) TRABAJOS DE IZAJE (Rigger) ESPACIOS CONFINADOS

Fecha de vencimiento: Fecha de vencimiento: Fecha de vencimiento:
Tipo de equipo:

Firma y sello Firma y sello Firma y sello

de evaluador: de evaluador: de evaluador:

Fecha de vencimiento: Fecha de vencimiento: Fecha de vencimiento:

10 Constancia de Salud y Pensión del SCTR.

Fecha de vencimiento: Firma y sello del medico ocupacional:

Certificado de aptitud médica en donde se

indique el personal está apto para el trabajo a
11
realizar (Validado por medico ocupacional de
Nicoll).

Presentar este documento cada vez que ingrese a las instalaciones de NICOLL PERU S.A.
 EVALUACIÓN DE REQUISITOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - EMPRESAS
CONTRATISTAS
FI.PER.CO.05.01.SO.14.47-01
DE LA EMPRESA A EVALUAR
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
BUILMEP
ÁREA QUE SOLICITA EL SERVICIO:
PROYECTOS
SERVICIOS QUE PRESTARÁ:
INSTALACION MECANICA DE INYECTORES Y ROBOT CARTESIANO
SEDE EN QUE PRESTARÁ SERVICIO:
LURIN
FECHA ESTIMADA DE INICIO DE SERVICIOS:

FECHA DE EVALUACIÓN SSOMA:

NOMBRE DEL EVALUADOR POR PARTE DE SSOMA:

DIANA PONTE
FECHA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIÓN(ES)

EVALUACIÓN

Listado de Requisitos mínimos en Seguridad y Salud en el Trabajo que debe cumplir cualquier contratista que esté en concurso para prestar servicios a NICOLL Perú S.A

CUMPLIMIENTO
ITEM DESCRIPCIÓN OBSERVACIÓN
SI / NO / NA

1 Política de seguridad, salud ocupacional de la empresa

CUMPLE

Reglamento interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (Adjuntar

2
cargo de entrega del personal que brindará servicios en Nicoll Perú)
CUMPLE

3 Acta de conformación del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo

CUMPLE SUPERVISOR DE SEGURIDAD

Plan y programa anual de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio

4
Ambiente vigente de la empresa contratista
CUMPLE

Procedimiento para identificación de peligros, evaluación riesgos y

5 determinación de controles (IPERC) asociados a las actividades a
realizar, así como los controles de seguridad identificados. CUMPLE

Matriz de Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos (IPER) de

6 las actividades ofrecidas para el servicio con sus controles
respectivos. CUMPLE

Matriz de impacto ambiental de las actividades ofrecidas para el

7
servicio.
CUMPLE

8 Procedimiento del trabajo a realizar

CUMPLE

Registro de difusión del procedimiento del trabajo a realizar, en donde

9
figure el personal que realizará el servicio.
CUMPLE

Declaración jurada de las estadísticas de seguridad de los últimos 03

10
años
CUMPLE

11 Organigrama de la empresa con números telefónicos de contacto

CUMPLE

12 Listado de personal que ejecutará el servicio.

CUMPLE

Currículo Vitae documentado que acredite competencias de acuerdo

13
con los trabajos a realizar del personal que hará el servicio
CUMPLE

14 Listado de EPP a ser usado en el servicio contratado,

CUMPLE

15 Registro de entrega de EPP al personal asignado al servicio

CUMPLE

Certificados y especificaciones técnicas de los EPP a ser usados en el

16
servicio.
CUMPLE

Registro de capacitación en selección, uso y mantenimiento de los

17
EPP que el personal usará durante el servicio.
CUMPLE

Constancia de Salud y Pensión del SCTR en donde figure el personal

18
que realizará el servicio
CUMPLE

19 Plan para la vigilancia Covid-19

CUMPLE

Certificado de aptitud médica del personal en donde se indique el

20
personal está apto para el trabajo a realizar.
CUMPLE

FACTORES DE EVALUACIÓN RESULTADOS DE EVALUACIÓN

CUMPLE. NICOLL PERÚ CONTINUARÁ EL PROCESO DE EVALUACIÓN DE AQUELLAS

EMPRESAS QUE LOGREN UN CUMPLIMIENTO MAYOR/IGUAL A 50% Y TIENEN
OBSERVACIONES SUBSANABLES. LA APTITUD COMO PROVEEDOR DE NICOLL PERÚ SE
OTORGA A EMPRESAS QUE LOGRAN UN CUMPLIMIENTO AL 100% EN LA PRESENTE
CUMPLE CUMPLIMIENTO 100%
EVALUACIÓN SST.
NO CUMPLE. SI LA INFORMACIÓN ENVIADA ANTES Y/O DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN NO
SATISFACE EL NIVEL Y/O CONTENIDO DE LO REQUERIDO. NO CUMPLE NO CUMPLE 0%
O/S - OBSERVACIÓN SUBSANABLE. DEBE SER RESUELTA EN UN PLAZO NO MAYOR A 3
DÍAS DESDE LA FECHA DE COMUNICACIÓN DEL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN. ESTAS
"O/S" NO DEBEN EXCEDER EL 50% DE LA EVALUACIÓN, CASO CONTRARIO LA O/S O/S 0%
DESCALIFICACIÓN ES AUTOMÁTICA
COMENTARIOS / CONCLUSIONES ("APROBADO" / "TIENE O/S" / "NO CUMPLE")
NO APLICA. ÍTEM QUE NO APLICA A LA EMPRESA EN EVALUACIÓN NO APLICA
COMENTARIOS / CONCLUSIONES ("APROBADO" / "TIENE O/S" / "NO CUMPLE")
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CONTRATISTAS
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DE LA EMPRESA A EVALUAR
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

ÁREA QUE SOLICITA EL SERVICIO:

SERVICIOS QUE PRESTARÁ:

INSTALACION DE CERRAMIENTO METALICO
SEDE EN QUE PRESTARÁ SERVICIO:

FECHA ESTIMADA DE INICIO DE SERVICIOS:

FECHA DE EVALUACIÓN SSOMA:

NOMBRE DEL EVALUADOR POR PARTE DE SSOMA:

FECHA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIÓN(ES)

EVALUACIÓN

Listado de Requisitos mínimos en Seguridad y Salud en el Trabajo que debe cumplir cualquier contratista que esté en concurso para prestar servicios a NICOLL Perú S.A

TRABAJOS EN ALTURAS

CUMPLIMIENTO
ITEM DESCRIPCIÓN OBSERVACIÓN
SI / NO / NA

Certificado de aptitud medica en donde se indique que el personal

1
está apto para el trabajo a realizar
CUMPLE

Certificado del personal donde se indique que han llevado el curso

2 “Personal competente para trabajos en altura” con un mínimo de
08 horas (teórico y práctico), del personal que realizará el servicio.
CUMPLE

Certificado del personal donde se indique que han llevado el curso

3 armado de andamios multidireccionales (teórico y práctico), del
personal que realizará el servicio.
CUMPLE

4 Estándar de trabajo en altura

NO CUMPLE

Registro de difusión del estándar de trabajo en altura, en donde figure

5
el personal que realizará el servicio.
NO CUMPLE

Procedimiento del trabajo a realizar, en donde se indiquen los

6
controles a implementar.
CUMPLE

Registro de difusión del procedimiento del trabajo a realizar, en donde

7
figure el personal que realizará el servicio.
CUMPLE

Certificado de los equipos para trabajo en altura a usar, por ejemplo:

8
Andamios, escaleras, elevadores, etc.
CUMPLE

FACTORES DE EVALUACIÓN RESULTADOS DE EVALUACIÓN

CUMPLE. NICOLL PERÚ CONTINUARÁ EL PROCESO DE EVALUACIÓN DE AQUELLAS

EMPRESAS QUE LOGREN UN CUMPLIMIENTO MAYOR/IGUAL A 50% Y TIENEN
OBSERVACIONES SUBSANABLES. LA APTITUD COMO PROVEEDOR DE NICOLL PERÚ SE
OTORGA A EMPRESAS QUE LOGRAN UN CUMPLIMIENTO AL 100% EN LA PRESENTE
CUMPLE CUMPLIMIENTO 75%
EVALUACIÓN SST.
NO CUMPLE. SI LA INFORMACIÓN ENVIADA ANTES Y/O DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN NO
SATISFACE EL NIVEL Y/O CONTENIDO DE LO REQUERIDO. NO CUMPLE NO CUMPLE 29%
O/S - OBSERVACIÓN SUBSANABLE. DEBE SER RESUELTA EN UN PLAZO NO MAYOR A 3
DÍAS DESDE LA FECHA DE COMUNICACIÓN DEL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN. ESTAS
"O/S" NO DEBEN EXCEDER EL 50% DE LA EVALUACIÓN, CASO CONTRARIO LA O/S O/S 0%
DESCALIFICACIÓN ES AUTOMÁTICA
COMENTARIOS / CONCLUSIONES ("APROBADO" / "TIENE O/S" / "NO CUMPLE")
NO APLICA. ÍTEM QUE NO APLICA A LA EMPRESA EN EVALUACIÓN NO APLICA
 EVALUACIÓN DE REQUISITOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - EMPRESAS
CONTRATISTAS
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DE LA EMPRESA A EVALUAR
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

ÁREA QUE SOLICITA EL SERVICIO:

SERVICIOS QUE PRESTARÁ:

SEDE EN QUE PRESTARÁ SERVICIO:

FECHA ESTIMADA DE INICIO DE SERVICIOS:

FECHA DE EVALUACIÓN SSOMA:

NOMBRE DEL EVALUADOR POR PARTE DE SSOMA:

FECHA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIÓN(ES)

EVALUACIÓN

Listado de Requisitos mínimos en Seguridad y Salud en el Trabajo que debe cumplir cualquier contratista que esté en concurso para prestar servicios a NICOLL Perú S.A

TRABAJOS CON ENERGÍAS ELÉCTRICAS

CUMPLIMIENTO
ITEM DESCRIPCIÓN OBSERVACIÓN
SI / NO / NA

Certificado de aptitud médica de los trabajadores en donde se indique

1
que están aptos para realizar trabajos con energía eléctrica.

Certificados del curso de Riesgo Eléctrico basado en la norma NFPA

2 70E (8 Hr), dictado por un profesional competente, de todo el personal
que realizará el trabajo.

Registro o certificados de que el personal haya llevado un curso de

3 identificación de peligros, evaluación de riesgos eléctricos e
implementación de controles (4Hr).

Registro o certificado de que el personal haya llevado un curso de

4
primeros auxilios básicos (8 Hr).

Registro o certificado de que el personal haya llevado un curso en

5
lucha contra incendios (4Hr)

Curriculo Vitae del personal que hará el trabajo en donde se

6 demuestre que cuenta con experiencia comprobada de no menos de 3
años en trabajos eléctricos con alta tensión.

7 Estandar de trabajo eléctrico

Registro de difusión del estándar de trabajo eléctrico, en donde figure

8
el personal que realizará el servicio.

Procedimiento del trabajo a realizar, en donde se indiquen los

9
controles a implementar.

Registro de difusión del procedimiento del trabajo a realizar, en donde

10
figure el personal que realizará el servicio.

FACTORES DE EVALUACIÓN RESULTADOS DE EVALUACIÓN

CUMPLE. SKF DEL PERÚ CONTINUARÁ EL PROCESO DE EVALUACIÓN DE AQUELLAS

EMPRESAS QUE LOGREN UN CUMPLIMIENTO MAYOR/IGUAL A 50% Y TIENEN
OBSERVACIONES SUBSANABLES. LA APTITUD COMO PROVEEDOR DE NICOLL PERÚ SE
OTORGA A EMPRESAS QUE LOGRAN UN CUMPLIMIENTO AL 100% EN LA PRESENTE
CUMPLE CUMPLIMIENTO 0%
EVALUACIÓN SST.
NO CUMPLE. SI LA INFORMACIÓN ENVIADA ANTES Y/O DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN NO
SATISFACE EL NIVEL Y/O CONTENIDO DE LO REQUERIDO. NO CUMPLE NO CUMPLE 0%
O/S - OBSERVACIÓN SUBSANABLE. DEBE SER RESUELTA EN UN PLAZO NO MAYOR A 3
DÍAS DESDE LA FECHA DE COMUNICACIÓN DEL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN. ESTAS
"O/S" NO DEBEN EXCEDER EL 50% DE LA EVALUACIÓN, CASO CONTRARIO LA O/S O/S 0%
DESCALIFICACIÓN ES AUTOMÁTICA
COMENTARIOS / CONCLUSIONES ("APROBADO" / "TIENE O/S" / "NO CUMPLE")
NO APLICA. ÍTEM QUE NO APLICA A LA EMPRESA EN EVALUACIÓN NO APLICA
 EVALUACIÓN DE REQUISITOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - EMPRESAS
CONTRATISTAS
FI.PER.CO.05.01.SO.14.47-01
DE LA EMPRESA A EVALUAR
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

ÁREA QUE SOLICITA EL SERVICIO:

SERVICIOS QUE PRESTARÁ:

SEDE EN QUE PRESTARÁ SERVICIO:

FECHA ESTIMADA DE INICIO DE SERVICIOS:

FECHA DE EVALUACIÓN SSOMA:

NOMBRE DEL EVALUADOR POR PARTE DE SSOMA:

FECHA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIÓN(ES)

EVALUACIÓN

Listado de Requisitos mínimos en Seguridad y Salud en el Trabajo que debe cumplir cualquier contratista que esté en concurso para prestar servicios a NICOLL Perú S.A

TRABAJOS CON OPERACIÓN DE MONTACARGAS

CUMPLIMIENTO
ITEM DESCRIPCIÓN OBSERVACIÓN
SI / NO / NA

Presentar el programa de mantenimiento anual del montacargas, de

1 acuerdo con lo especificado por el fabricante y aprobado por el
responsable del equipo. CUMPLE

Enviar la constancia del último mantenimiento realizado al

2
minicargador.
CUMPLE
Enviar el CV documentado del operador de minicargador, en donde se
3 evidencie por lo menos 2 años de experiencia en operador de
minicargador. CUMPLE
Presentar el certificado vigente de haber pasado el curso teórico
4 practico como operador de minicargador, emitido por una institución
especializada con una duración mínima de 16 horas. CUMPLE

Presentar la licencia vigente de conducir a partir de la categoría A-I,

5
emitida por el Ministerio de Transportes y Comunicación,
CUMPLE

Certificado de aptitud medica en donde se indique que el personal

6
está apto para el trabajo a realizar.
CUMPLE

FACTORES DE EVALUACIÓN RESULTADOS DE EVALUACIÓN

CUMPLE. NICOLL PERÚ CONTINUARÁ EL PROCESO DE EVALUACIÓN DE AQUELLAS

EMPRESAS QUE LOGREN UN CUMPLIMIENTO MAYOR/IGUAL A 50% Y TIENEN
OBSERVACIONES SUBSANABLES. LA APTITUD COMO PROVEEDOR DE NICOLL PERÚ SE
OTORGA A EMPRESAS QUE LOGRAN UN CUMPLIMIENTO AL 100% EN LA PRESENTE
CUMPLE CUMPLIMIENTO 100%
EVALUACIÓN SST.
NO CUMPLE. SI LA INFORMACIÓN ENVIADA ANTES Y/O DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN NO
SATISFACE EL NIVEL Y/O CONTENIDO DE LO REQUERIDO. NO CUMPLE NO CUMPLE 0%
O/S - OBSERVACIÓN SUBSANABLE. DEBE SER RESUELTA EN UN PLAZO NO MAYOR A 3
DÍAS DESDE LA FECHA DE COMUNICACIÓN DEL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN. ESTAS
"O/S" NO DEBEN EXCEDER EL 50% DE LA EVALUACIÓN, CASO CONTRARIO LA O/S O/S 0%
DESCALIFICACIÓN ES AUTOMÁTICA
COMENTARIOS / CONCLUSIONES ("APROBADO" / "TIENE O/S" / "NO CUMPLE")
NO APLICA. ÍTEM QUE NO APLICA A LA EMPRESA EN EVALUACIÓN NO APLICA
 EVALUACIÓN DE REQUISITOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - EMPRESAS
CONTRATISTAS
FI.PER.CO.05.01.SO.14.47-01
DE LA EMPRESA A EVALUAR
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
BUILMEP
ÁREA QUE SOLICITA EL SERVICIO:
PROYECTOS
SERVICIOS QUE PRESTARÁ:
INSTALACION MECANICA DE INYECTORES Y ROBOT CARTESIANO
SEDE EN QUE PRESTARÁ SERVICIO:
LURIN
FECHA ESTIMADA DE INICIO DE SERVICIOS:

FECHA DE EVALUACIÓN SSOMA:

NOMBRE DEL EVALUADOR POR PARTE DE SSOMA:

DIANA PONTE
FECHA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIÓN(ES)

EVALUACIÓN

Listado de Requisitos mínimos en Seguridad y Salud en el Trabajo que debe cumplir cualquier contratista que esté en concurso para prestar servicios a NICOLL Perú S.A

TRABAJOS DE IZAJE DE CARGAS

CUMPLIMIENTO
ITEM DESCRIPCIÓN OBSERVACIÓN
SI / NO / NA

Certificación oficial y vigente del operador del equipo de izaje (que

1 corresponda con el tipo, modelo y capacidad de levante del equipo de
izaje que operará). CUMPLE

2 Certificación oficial y vigente del rigger.

CUMPLE

Último certificado de operatividad del equipo de izaje (avalando su

3
capacidad de carga).
CUMPLE

4 Manual de mantenimiento del fabricante del equipo de izaje.

CUMPLE

5 Programa de mantenimiento acorde al manual del fabricante.

CUMPLE

6 Constancia del último mantenimiento realizado al equipo de izaje.

CUMPLE

7 Check list del estado de los accesorios de izaje.

CUMPLE

8 Tabla de capacidad de carga del equipo de izaje.

CUMPLE

Formato de preuso del equipo de izaje y de la inspección del kit de

accesorios de izaje, previamente desarrollados el mismo día en el que
9
se presentará la documentación y con las firmas respectivas
(supervisor de izaje y operador del equipo de izaje).
CUMPLE

Formato del Plan de izaje, previamente desarrollados el mismo día en

10 el que se presentará la documentación y con las firmas respectivas
(supervisor de izaje y operador del equipo de izaje).
CUMPLE
En el caso que un equipo de izaje sea armado en el área de izaje en
su totalidad y que involucre el sistema de funcionamiento, se debe
11
solicitar su certificación con un ente certificador autorizado cuando se
haya terminado el armado del equipo de izaje.
N.A.

Certificado de aptitud medica en donde se indique que el personal

12
está apto para el trabajo a realizar.
CUMPLE

13 Estándar de izaje de cargas

CUMPLE

Registro de difusión del estándar de izaje, en donde figure el personal

14
que realizará el servicio.
CUMPLE

Procedimiento del trabajo a realizar, en donde se indiquen los

15
controles a implementar.
CUMPLE

Registro de difusión del procedimiento del trabajo a realizar, en donde

16
figure el personal que realizará el servicio.
CUMPLE

FACTORES DE EVALUACIÓN RESULTADOS DE EVALUACIÓN

CUMPLE. NICOLL PERÚ CONTINUARÁ EL PROCESO DE EVALUACIÓN DE AQUELLAS

EMPRESAS QUE LOGREN UN CUMPLIMIENTO MAYOR/IGUAL A 50% Y TIENEN
OBSERVACIONES SUBSANABLES. LA APTITUD COMO PROVEEDOR DE NICOLL PERÚ SE
OTORGA A EMPRESAS QUE LOGRAN UN CUMPLIMIENTO AL 100% EN LA PRESENTE
CUMPLE CUMPLIMIENTO 94%
EVALUACIÓN SST.
NO CUMPLE. SI LA INFORMACIÓN ENVIADA ANTES Y/O DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN NO
SATISFACE EL NIVEL Y/O CONTENIDO DE LO REQUERIDO.
NO CUMPLE NO CUMPLE 0%
O/S - OBSERVACIÓN SUBSANABLE. DEBE SER RESUELTA EN UN PLAZO NO MAYOR A 3
DÍAS DESDE LA FECHA DE COMUNICACIÓN DEL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN. ESTAS
"O/S" NO DEBEN EXCEDER EL 50% DE LA EVALUACIÓN, CASO CONTRARIO LA O/S O/S 0%
DESCALIFICACIÓN ES AUTOMÁTICA
COMENTARIOS / CONCLUSIONES ("APROBADO" / "TIENE O/S" / "NO CUMPLE")
NO APLICA. ÍTEM QUE NO APLICA A LA EMPRESA EN EVALUACIÓN NO APLICA
COMENTARIOS / CONCLUSIONES ("APROBADO" / "TIENE O/S" / "NO CUMPLE")
 EVALUACIÓN DE REQUISITOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - EMPRESAS
CONTRATISTAS
FI.PER.CO.05.01.SO.14.47-01
DE LA EMPRESA A EVALUAR
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

ÁREA QUE SOLICITA EL SERVICIO:

SERVICIOS QUE PRESTARÁ:

SEDE EN QUE PRESTARÁ SERVICIO:

FECHA ESTIMADA DE INICIO DE SERVICIOS:

FECHA DE EVALUACIÓN SSOMA:

NOMBRE DEL EVALUADOR POR PARTE DE SSOMA:

FECHA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIÓN(ES)

EVALUACIÓN

Listado de Requisitos mínimos en Seguridad y Salud en el Trabajo que debe cumplir cualquier contratista que esté en concurso para prestar servicios a NICOLL Perú S.A

TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

CUMPLIMIENTO
ITEM DESCRIPCIÓN OBSERVACIÓN
SI / NO / NA

Certificado de aptitud medica del personal que realizará el trabajo,

1 indicando que están aptos para realizar trabajos en espacios
confirmados.

2 Estándar de trabajo en espacio confinados

Registro de difusión del estándar de trabajo en espacio confinado, en

3
donde figure el personal que realizará el servicio.

4 Formato de Permiso de trabajo de alto riego (PETAR).

Procedimiento del trabajo a realizar, en donde se indiquen los

5
controles a implementar.

Registro de difusión del procedimiento del trabajo a realizar, en donde

6
figure el personal que realizará el servicio.

Certificado de calibración del equipo medidor de gases y del medidor

7
de atmosferas explosivas.

Certificado que acredite quien es la persona que operará los equipos

8
de medición.

Curriculo Vitae del personal que realizará la tarea, así como el

9
sustento de sus competencias (trabajos en espacios confinados).

Plan de emergencia para el trabajo, considerando los riesgos y la

10 manera cómo y dónde se atenderá a la persona o personas que
sufran algún accidente durante los trabajos.

Descripción y certificación del equipo de rescate a ser usado para el

11
trabajo.

Certificados que acredite que el personal está capacitado para utilizar

12
los equipos de emergencias y de rescate.

FACTORES DE EVALUACIÓN RESULTADOS DE EVALUACIÓN

CUMPLE. NICOLL PERÚ CONTINUARÁ EL PROCESO DE EVALUACIÓN DE AQUELLAS

EMPRESAS QUE LOGREN UN CUMPLIMIENTO MAYOR/IGUAL A 50% Y TIENEN
OBSERVACIONES SUBSANABLES. LA APTITUD COMO PROVEEDOR DE NICOLL PERÚ SE
OTORGA A EMPRESAS QUE LOGRAN UN CUMPLIMIENTO AL 100% EN LA PRESENTE
CUMPLE CUMPLIMIENTO 0%
EVALUACIÓN SST.
NO CUMPLE. SI LA INFORMACIÓN ENVIADA ANTES Y/O DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN NO
SATISFACE EL NIVEL Y/O CONTENIDO DE LO REQUERIDO. NO CUMPLE NO CUMPLE 0%
O/S - OBSERVACIÓN SUBSANABLE. DEBE SER RESUELTA EN UN PLAZO NO MAYOR A 3
DÍAS DESDE LA FECHA DE COMUNICACIÓN DEL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN. ESTAS
"O/S" NO DEBEN EXCEDER EL 50% DE LA EVALUACIÓN, CASO CONTRARIO LA O/S O/S 0%
DESCALIFICACIÓN ES AUTOMÁTICA
COMENTARIOS / CONCLUSIONES ("APROBADO" / "TIENE O/S" / "NO CUMPLE")
NO APLICA. ÍTEM QUE NO APLICA A LA EMPRESA EN EVALUACIÓN NO APLICA
 EVALUACIÓN DE REQUISITOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - EMPRESAS
CONTRATISTAS
FI.PER.CO.05.01.SO.14.47-01
DE LA EMPRESA A EVALUAR
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

ÁREA QUE SOLICITA EL SERVICIO:

SERVICIOS QUE PRESTARÁ:

INSTALACION DE CERRAMIENTO METALICO
SEDE EN QUE PRESTARÁ SERVICIO:

FECHA ESTIMADA DE INICIO DE SERVICIOS:

FECHA DE EVALUACIÓN SSOMA:

NOMBRE DEL EVALUADOR POR PARTE DE SSOMA:

FECHA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIÓN(ES)

EVALUACIÓN

Listado de Requisitos mínimos en Seguridad y Salud en el Trabajo que debe cumplir cualquier contratista que esté en concurso para prestar servicios a NICOLL Perú S.A

TRABAJOS EN CALIENTE

CUMPLIMIENTO
ITEM DESCRIPCIÓN OBSERVACIÓN
SI / NO / NA

Certificado de aptitud medica del personal que realizará el trabajo,

1
indicando que están aptos para realizar el trabajo.
CUMPLE

CV del personal que realizará la tarea, así como el sustento de sus

2
competencias (trabajos en caliente).
CUMPLE

3 Estándar de trabajo en caliente

NO CUMPLE

Registro de difusión del estándar de trabajo en cliente, en donde figure

4
el personal que realizará el servicio.
NO CUMPLE

5 Formato de Permiso de trabajo de alto riego (PETAR).

CUMPLE

Procedimiento del trabajo a realizar, en donde se indiquen los

6
controles a implementar.
CUMPLE

Registro de difusión del procedimiento del trabajo a realizar, en donde

7
figure el personal que realizará el servicio.
CUMPLE

Certificado de curso de primeros auxilios del personal que realizará el

8
trabajo (teórico practico con una duración no menor de 8 horas)
NO CUMPLE

Certificado de curso de lucha contra incendio (teórico practico con una

9
duración no menor de 4 horas).
NO CUMPLE

Certificado de operatividad de los equipos para trabajo en caliente a

10
usar (esmeril, equipo de oxicorte, equipo de soldadura eléctrica, etc.).
NO CUMPLE

11 Hoja MSDS de los gases comprimidos a usar.

N.A.

Certificado de prueba hidrostática de los cilindros de gases

12
comprimidos.
N.A.

FACTORES DE EVALUACIÓN RESULTADOS DE EVALUACIÓN

CUMPLE. NICOLL PERÚ CONTINUARÁ EL PROCESO DE EVALUACIÓN DE AQUELLAS

EMPRESAS QUE LOGREN UN CUMPLIMIENTO MAYOR/IGUAL A 50% Y TIENEN
OBSERVACIONES SUBSANABLES. LA APTITUD COMO PROVEEDOR DE NICOLL PERÚ SE
OTORGA A EMPRESAS QUE LOGRAN UN CUMPLIMIENTO AL 100% EN LA PRESENTE
CUMPLE CUMPLIMIENTO 42%
EVALUACIÓN SST.
NO CUMPLE. SI LA INFORMACIÓN ENVIADA ANTES Y/O DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN NO
SATISFACE EL NIVEL Y/O CONTENIDO DE LO REQUERIDO. NO CUMPLE NO CUMPLE 42%
O/S - OBSERVACIÓN SUBSANABLE. DEBE SER RESUELTA EN UN PLAZO NO MAYOR A 3
DÍAS DESDE LA FECHA DE COMUNICACIÓN DEL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN. ESTAS
"O/S" NO DEBEN EXCEDER EL 50% DE LA EVALUACIÓN, CASO CONTRARIO LA O/S O/S 0%
DESCALIFICACIÓN ES AUTOMÁTICA
COMENTARIOS / CONCLUSIONES ("APROBADO" / "TIENE O/S" / "NO CUMPLE")
NO APLICA. ÍTEM QUE NO APLICA A LA EMPRESA EN EVALUACIÓN NO APLICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

ÁREA QUE SOLICITA EL SERVICIO:

SERVICIOS QUE PRESTARÁ:

SEDE EN QUE PRESTARÁ SERVICIO:

FECHA ESTIMADA DE INICIO DE SERVICIOS:

FECHA DE EVALUACIÓN SSOMA:

NOMBRE DEL EVALUADOR POR PARTE DE SSOMA:

FECHA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIÓN(ES)

Listado de Requisitos mínimos en Seguridad y Salud en el Trabajo que debe cu

TRABA
ITEM

5
 6
7
8

FACTORES DE EVALUACIÓN
EMPRESAS QUE LOGREN UN CUMPLIMIENTO MAYOR/IGUAL A 50% Y TIENEN
OBSERVACIONES SUBSANABLES. LA APTITUD COMO PROVEEDOR DE NICOLL PERÚ SE
OTORGA A EMPRESAS QUE LOGRAN UN CUMPLIMIENTO AL 100% EN LA PRESENTE
NO CUMPLE. SI LA INFORMACIÓN ENVIADA ANTES Y/O DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN NO
SATISFACE EL NIVEL Y/O CONTENIDO DE LO REQUERIDO.
O/S - OBSERVACIÓN SUBSANABLE. DEBE SER RESUELTA EN UN PLAZO NO MAYOR A 3
DÍAS DESDE LA FECHA DE COMUNICACIÓN DEL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN. ESTAS
"O/S" NO DEBEN EXCEDER EL 50% DE LA EVALUACIÓN, CASO CONTRARIO LA
DESCALIFICACIÓN ES AUTOMÁTICA
NO APLICA. ÍTEM QUE NO APLICA A LA EMPRESA EN EVALUACIÓN
 EVALUACIÓN DE REQUISITOS DE SE
C
FI.PER.C
DE LA E
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

ÁREA QUE SOLICITA EL SERVICIO:

SERVICIOS QUE PRESTARÁ:

SEDE EN QUE PRESTARÁ SERVICIO:

FECHA ESTIMADA DE INICIO DE SERVICIOS:

FECHA DE EVALUACIÓN SSOMA:

NOMBRE DEL EVALUADOR POR PARTE DE SSOMA:

FECHA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIÓN(ES)

Listado de Requisitos mínimos en Seguridad y Salud en el Trabajo que debe cumplir cualq
TRABAJOS CON O
DESCRIPCIÓN
Presentar el programa de mantenimiento anual del montacargas, de
acuerdo con lo especificado por el fabricante y aprobado por el
responsable del equipo.
Enviar la constancia del último mantenimiento realizado al
montacargas.
Enviar el CV documentado del operador de montacargas, en donde se
evidencie por lo menos 2 años de experiencia en operador de
montacargas.
Presentar el certificado vigente de haber pasado el curso teórico
practico como operador de montacargas, emitido por una institución
especializada con una duración mínima de 16 horas.
Presentar la licencia vigente de conducir a partir de la categoría A-I,
emitida por el Ministerio de Transportes y Comunicación,
 Certificado de aptitud medica en donde se indique que el personal
está apto para el trabajo a realizar.
Estándar de operación de montacargas
Registro de difusión del estándar de operación de montacargas, en
donde figure el personal que realizará el servicio.

FACTORES DE EVALUACIÓN
EMPRESAS QUE LOGREN UN CUMPLIMIENTO MAYOR/IGUAL A 50% Y TIENEN
OBSERVACIONES SUBSANABLES. LA APTITUD COMO PROVEEDOR DE NICOLL PERÚ SE
OTORGA A EMPRESAS QUE LOGRAN UN CUMPLIMIENTO AL 100% EN LA PRESENTE
NO CUMPLE. SI LA INFORMACIÓN ENVIADA ANTES Y/O DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN NO
SATISFACE EL NIVEL Y/O CONTENIDO DE LO REQUERIDO.
O/S - OBSERVACIÓN SUBSANABLE. DEBE SER RESUELTA EN UN PLAZO NO MAYOR A 3
DÍAS DESDE LA FECHA DE COMUNICACIÓN DEL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN. ESTAS
O/S" NO DEBEN EXCEDER EL 50% DE LA EVALUACIÓN, CASO CONTRARIO LA
DESCALIFICACIÓN ES AUTOMÁTICA
NO APLICA. ÍTEM QUE NO APLICA A LA EMPRESA EN EVALUACIÓN
UISITOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - EM
CONTRATISTAS
FI.PER.CO.05.01.SO.14.47-01
DE LA EMPRESA A EVALUAR

EVALUACIÓN
que debe cumplir cualquier contratista que esté en concurso para prestar servicios a NICO
TRABAJOS CON OPERACIÓN DE MONTACARGAS
CUMPLIMIENTO
SI / NO / NA

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE

CUMPLE
 CUMPLE

RESULTADOS DE EVALUAC
CUMPLE CUMPLIMIENTO

NO CUMPLE NO CUMPLE

O/S O/S
NO APLICA COMENTARIOS / CONCLUSIONES ("APROBADO" / "TIENE O/S" / "NO CUMPLE
Y SALUD EN EL TRABAJO - EMPRESAS
TAS
47-01
UAR

ue esté en concurso para prestar servicios a NICOLL Perú S.A

ONTACARGAS
OBSERVACIÓN
 RESULTADOS DE EVALUACIÓN

42%
0%
0%
S / CONCLUSIONES ("APROBADO" / "TIENE O/S" / "NO CUMPLE")
MPRESAS

COLL Perú S.A

VACIÓN
ACIÓN

%
%
%
LE")
 EVALUACIÓN DE REQUISITOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - EMPRESAS
CONTRATISTAS
FI.PER.CO.05.01.SO.14.47-01
DE LA EMPRESA A EVALUAR
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

ÁREA QUE SOLICITA EL SERVICIO:

SERVICIOS QUE PRESTARÁ:

SEDE EN QUE PRESTARÁ SERVICIO:

FECHA ESTIMADA DE INICIO DE SERVICIOS:

FECHA DE EVALUACIÓN SSOMA:

NOMBRE DEL EVALUADOR POR PARTE DE SSOMA:

FECHA DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIÓN(ES)

EVALUACIÓN

Listado de Requisitos mínimos en Seguridad y Salud en el Trabajo que debe cumplir cualquier contratista que esté en concurso para prestar servicios a NICOLL Perú S.A

TRABAJOS CON PRODUCTOS QUÍMICOS

CUMPLIMIENTO
ITEM DESCRIPCIÓN OBSERVACIÓN
SI / NO / NA

Certificado de aptitud medica del personal que realizará el trabajo,

1 indicando que están aptos para realizar trabajos con productos
químicos.

Curriculo Vitae del personal que realizará la tarea, así como el

2
sustento de sus competencias (trabajos con productos químicos).

3 Estándar de trabajo con productos químicos

Registro de difusión del estándar de trabajo con productos químicos,

4
en donde figure el personal que realizará el servicio.

Procedimiento del trabajo a realizar, en donde se indiquen los

5
controles a implementar.

Registro de difusión del procedimiento del trabajo a realizar, en donde

6
figure el personal que realizará el servicio.

7 Hojas MSDS de los productos químicos a usar en el servicio.

Registro de capacitación en uso y manejo de las hojas MSDS de los

8
productos químicos a usar.

Certificado de curso de primeros auxilios del personal que realizará el

9
trabajo (teórico practico con una duración no menor de 8 horas)

Certificado de curso de lucha contra incendio (teórico practico con una

10
duración no menor de 4 horas).

FACTORES DE EVALUACIÓN RESULTADOS DE EVALUACIÓN

CUMPLE. NICOLL PERÚ CONTINUARÁ EL PROCESO DE EVALUACIÓN DE AQUELLAS

EMPRESAS QUE LOGREN UN CUMPLIMIENTO MAYOR/IGUAL A 50% Y TIENEN
OBSERVACIONES SUBSANABLES. LA APTITUD COMO PROVEEDOR DE NICOLL PERÚ SE
OTORGA A EMPRESAS QUE LOGRAN UN CUMPLIMIENTO AL 100% EN LA PRESENTE
CUMPLE CUMPLIMIENTO 0%
EVALUACIÓN SST.
NO CUMPLE. SI LA INFORMACIÓN ENVIADA ANTES Y/O DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN NO
SATISFACE EL NIVEL Y/O CONTENIDO DE LO REQUERIDO. NO CUMPLE NO CUMPLE 0%
O/S - OBSERVACIÓN SUBSANABLE. DEBE SER RESUELTA EN UN PLAZO NO MAYOR A 3
DÍAS DESDE LA FECHA DE COMUNICACIÓN DEL RESULTADO DE LA EVALUACIÓN. ESTAS
"O/S" NO DEBEN EXCEDER EL 50% DE LA EVALUACIÓN, CASO CONTRARIO LA O/S O/S 0%
DESCALIFICACIÓN ES AUTOMÁTICA
COMENTARIOS / CONCLUSIONES ("APROBADO" / "TIENE O/S" / "NO CUMPLE")
NO APLICA. ÍTEM QUE NO APLICA A LA EMPRESA EN EVALUACIÓN NO APLICA