DAO HEPTICO CRNICO El diagnstico de dao heptico crnico es relativamente simple en la mayor parte de los enfermos, particularmente si est

descompensado. El diagnstico etiolgico, en cambio, ocasionalmente presenta algunas dificultades, que dependen de diversos factores: Con frecuencia el paciente niega el antecedente cuando se trata de alcohol. En otras oportunidades, no existe el antecedente del eventual agente patgeno, como ocurre ocasionalmente con los virus o con el uso de medicamentos. A veces, la naturaleza misma de la enfermedad hace que no existan antecedentes. Es el caso de enfermedades como la hemocromatosis o enfermedad de Wilson, en que la primera manifestacin de la enfermedad a menudo es la aparicin de una complicacin. Por ltimo, existen casos en que pese a todo no se logra obtener la etiologa. Es lo que se denomina cirrosis criptognica. Independiente de la causa, el estado macroscpico final de una cirrosis de una etiologa es indiferenciable al de otra. Las causas de dao heptico crnico ms conocidas son: Alcohol Hepatitis crnica Cirrosis Biliar Primaria Hemocromatosis Colangitis esclerosante Dficit de a 1 Antitripsina Drogas hepatotxicas Cirrosis Biliar Secundaria Enfermedad de Wilson Relaciones entre alcohol y dao heptico crnico: El alcohol es una droga que ejerce sus efectos en diversos parnquimas. La mayora de los fenmenos patolgicos provocados por el alcohol, a menudo se presentan simultneamente, tienen relacin con la cantidad de alcohol ingerido y algunos, con el tiempo de ingesta. Los rganos mas lbiles a la influencia del alcohol, son el sistema nervioso central y el hgado.

Las alteraciones del sistema nerviosos central se relacionan a los fenmenos psicolgicos de adiccin y dependencia al alcohol y a algunos compromisos especficos como el sindrome de Wernicke-Korsakoff Hay tambin descripciones de aumento de tamao de los ventrculos laterales, con algn grado de ensanchamiento de surcos cerebrales propios de la atrofia cerebral en la tomografa axial de pacientes alcohlicos. Sin embargo, la inferencia de una prdida de tejido cerebral como resultado directo de la ingesta de alcohol, no ha sido comprobada. De hecho el aumento de tamao de ventrculos laterales en alcohlicos ha sido descrito como hallazgo asintomtico. As, la atrofia cerebral alcoholica es una entidad que no est claramente definida. Entre las diversas etiologas del dao heptico crnico, en casi todo el mundo, el alcohol juega un papel de gran importancia. Las evidencias de la relacin entre alcohol y dao heptico, son de orden experimental y epidemiolgico: a. La administracin de alcohol a babuinos, provoca la aparicin de dao heptico histolgico inflamatorio del tipo hepatitis alcohlica y evidencias de cirrosis. Este se constituy en el primer modelo experimental en que el alcohol fue reconocido como agente causal de la enfermedad heptica, independiente de la dieta. En roedores, la ingesta de alcohol slo logra la aparicin de hgado graso, pero stos no logran alcanzar los niveles de consumo de alcohol que logra el ser humano, el cul puede llegar a consumir el 50% de sus caloras totales como alcohol. En ratas como en otras especies, a la ingesta de alcohol se le debe agregar algun dficit diettico para que aparezca la cirrosis. b. Numerosas observaciones epidemiolgicas indican que disminuciones drsticas del consumo de alcohol, coinciden con disminuciones simultneas de la mortalidad por cirrosis. Es el caso de la relacin entre ambos factores observada en Francia durante la segunda guerra mundial, en los Estados Unidos de Norteamrica durante la prohibicin y en casos de cada de las cosechas o alza en los precios de las bebidas alcohlicas Hoy existe consenso para afirmar que la probabilidad de tener un dao heptico crnico por alcohol, se correlaciona directamente con la magnitud de la ingesta: se requiere una ingesta superior a los 60 g/dia

en el hombre y la mitad en la mujer para que se provoque un dao heptico. La mayor susceptibilidad de las mujeres al dao tiene relacin con que stas alcanzan niveles de alcoholemia superiores frente a una misma dosis, por tener un volumen de distribucin menor. La alcohol deshidrogenasa presente en la mucosa gstrica contribuye al metabolismo del alcohol. Esta enzima est reducida en la mucosa gstrica de las mujeres. El tiempo de ingesta es importante: en un estudio, ningn enfermo, que bebi mas de 160 g/da por un periodo inferior a 5 aos, present Hepatitis Alcohlica en tanto que 25 de 50 pacientes con una alta ingesta de ms de 20 aos, presentaba cirrosis. Existe una cierta predisposicin al dao heptico, cuya(s) causa(s) aun no se conoce(n): slo el 15% de los bebedores exagerados, presenta un DHC en la autopsia. No tiene trascendencia el tipo de bebidas alcohlicas, importando slamente la cantidad de alcohol que ellas contienen. En la gran mayora de los pacientes, la alteracin anatmica propia de la cirrosis (la fibrosis nodular), est presente junto a la necrosis e inflamacin propias de la hepatitis alcohlica Hoy se concibe la enfermedad heptica alcohlica como un contnuo en que los episodios de inflamacin provocados por la ingesta exagerada de alcohol, se van insertando en el proceso fibroso que coexiste y progresa en el tiempo. Las observaciones que demuestran simultaneidad entre ingesta y mortalidad por cirrosis, hacen evidente la importancia que pueden tener los episodios inflamatorios agudos en la historia natural de la enfermedad La ingesta reciente de alcohol se transforma as en un factor clave de la mortalidad y la presencia de HA es determinante en la sobrevida. Los bebedores intermitentes le dan una oportunidad al hgado para recuperarse y tienen menos riesgo que aquellos que beben en forma contnua. La abstinencia se constituye en el instrumento esencial de la mejora del pronstico en la enfermedad heptica alcohlica. Fisiopatologa del dao heptico por Alcohol Existen hechos experimentales que apuntan a que la fisiopatologa del dao por alcohol es multifactorial:

El acetaldehido es generado tanto en la metabolizacin del alcohol por la alcohol deshidrogenasa, como en el sistema MEOS (sistema enzimtico oxidante microsomal), por lo que su nivel plasmtico se eleva despus de la ingesta. Es extremadamente txico y reactivo: 1. Se une a fosfolpidos, residuos de aminocidos y grupos sulfidrilos. 2. Depolimeriza protenas de la membrana plasmtica. 3. Favorece la lipoperoxidacin. 4. Se une a tubulina, daando los microtbulos del citoesqueleto. 5. Estimula la sntesis de procolgeno tipo I y fibronectina desde las clulas de Ito (Fig.1). La ingestin crnica aumenta el consumo de oxgeno, por reoxidacin de NADH. El aumento de requerimiento de oxgeno, produce una gradiente de oxgeno ms pronunciada a lo largo del acino. En la (Fig.2) se observa un acino heptico en hgado de rata al microscopio electrnico. La (Fig.3) muestra la direccin del flujo portal que vaca la sangre a la vena central. La (Fig.4) muestra las tres zonas del acino de acuerdo al gradiente de oxgeno. Esto explica que las clulas de la zona 3 se vean ms expuestas a la necrosis. En la zona 3 es tambin donde hay mayor concentracin de alcohol deshidrogenasa y donde los cambios en el potencial redox son mayores (Fig.5). La presencia de grasa en el hgado alcohlico, se produce mediante diversos mecanismos segn el tipo de ingesta: en la ingesta aguda masiva, la grasa proviene de movilizacin desde la periferia. En la ingesta crnica y prolongada, la acumulacin proviene de un aumento de sntesis y menor degradacin de cidos grasos en el hgado. Se han postulado algunos mecanismos inmunolgicos para explicar la eventual progresin del dao en pacientes que han dejado de beber: a. la alteracin de la inmunidad celular que puede observarse es probablemente secundaria al estado de enfermedad sistmico que representa la cirrosis. Las reacciones inmunolgicas que existen son difciles de interpretar y ms bien una consecuencia del dao heptico que una causa de ste. b. La formacin de aductos estables entre protenas de membrana y acetaldehido, pueden constituir antgenos

de membrana que favorezcan la formacin de autoanticuerpos. c. Los cuerpos hialinos de Mallory se han invocado como eventuales neoantgenos. Los resultados iniciales en este sentido, no han sido confirmados. Las citokinas que se elevan en la cirrosis, median una gran cantidad de efectos biolgicos de las endotoxinas. Esta ltimas, aparecen en el lquido asctico y en sangre perifrica de cirrticos muy averiados. provienen del intestino por la incapacidad del sistema retculoendotelial del cirrtico para detoxificarlas y por el aumento de la permeabilidad intestinal. La elevacin de citokinas es probablemente responsable de la anorexia, astenia, fiebre , neutrofilia y reduccin de la sntesis de albmina de los enfermos, estimulan tambien la proliferacin de fibroblastos y una de ellas activa la produccin de colgeno desde los adipocitos o clulas de Ito (Transforming Growth Factor ). Histologa del dao heptico por alcohol 1. Higado graso (Fig.1). La grasa se acumula preferentemente en la zona centrolobulillar (zona 3 del acino) (Fig.2) (Fig.3), generalmente es de tipo macrovesicular y en los casos mas graves puede afectar a todo el parnquima. 2. Hepatitis alcohlica (Fig.4). Tiene diferentes grados segn su gravedad y la expresin morfolgica de todos sus elementos simultneamente es relativamente rara. Es habitual encontrar elementos de hepatitis alcohlica en una cirrosis establecida. a) El aumento de volumen hepatocitario (Fig.5) que contribuye a la hipertensin portal, es comn y se debe a un aumento de la sntesis de protenas. Los nucleos son pequeos e hipercrmicos. Habitualmente existe cierto grado de infiltracin grasa. b) Los cuerpos hialinos de Mallory (Fig.6) son inclusiones citoplasmticas rojo prpura en la hematoxilina-eosina. Corresponden la mayor parte a filamentos intermedios adheridos entre ellos y son el paso que precede a la destruccin celular. Es habitual ver que la clula que contiene Mallory esta rodeada por polimorfonucleares. c) La presencia de megamitocondrias (Fig.7), se aprecia como inclusiones globulares. No son criterio de mal pronstico.

d) Depsito de colgeno. Se ubica en la zona 3 y es un hallazgo habitual. La fibrosis es perisinusoidal y en ocasiones engloba hepatocitos (Fig.8), esto ltimo tambin se ha relacionado al desarrollo de hipertensin portal y a una mayor tendencia a evolucin a la cirrosis. A microscopa electrnica es dable observar la colagenizacin del espacio de Disse (Fig.9) (Fig.10), que reduce el contacto del hepatocito con el plasma y rigidiza el area sinusoidal restringindola. e) Las lesiones venulares incluyen la esclerosis perivenular central (Fig.11) y a veces lesiones oclusivas en venas centrales o mas raramente en venas portales terminales. Hay algunos casos de cirrosis en que sta se desarrolla a continuacin del establecimiento de una fibrosis perivenular central, sin aparente inflamacin ni necrosis. 3. Cirrosis. Clsicamente se la describe de tipo micronodular (Fig.12). Sin embargo, cualquier etiologa puede llevar a los distintos tipos anatmicos de cirrosis. Caractersticamente, la distorsin de la arquitectura es de gran magnitud y difcilmente se reconocen venas centrales. El hallazgo habitual es que coexista cierto grado de cirrosis, con mayor o menor fibrosis, con cierto grado de hepatitis alcohlica, con mayor o menor inflamacin y necrosis. La presencia de grasa en grado variable, es un hecho comn (Fig.13). Confirmacin de la etiologa alcohlica en el DHC No hay marcadores de laboratorio que ayuden a confirmar la etiologa alcohlica en cirrosis. El antecedente anamnstico es de gran valor, slo cuando es positivo. La concentracin de alcohol, en sangre u orina, confirman la ingesta aguda, no el dao por alcohol. El hallazgo de ASAT sobre ALAT en la sospecha de hepatitis alcohlica, es muy sugerente de dicho diagnstico. Got/gpt La ausencia de dicho hallazgo, no descarta ese diagnstico. La elevacin de GGT slo sugiere induccin enzimtica, la que puede ser por alcohol. Slo la biopsia heptica hace el diagnstico de hepatitis alcohlica La mayor parte de los pacientes portadores de hepatitis alcohlica son asintomticos. Hepatitis crnica

 Se define como una enfermedad inflamatoria crnica heptica, que no se resuelve en un perodo de 6 meses. La cirrosis es, en cambio, la transformacin fibrosa difusa del hgado, con formacin de ndulos y prdida de la arquitectura normal La hepatitis crnica es secundaria a diversas etiologas, entre las que los virus tienen gran importancia: los pacientes que contraen una hepatitis viral B (Fig.2) se mantienen en estado de portador crnico en alrededor del 10% de los casos, constituyndose en hepatitis crnica alrededor del 1% del total. La mitad de los pacientes con hepatitis C mantienen transaminasas elevadas al ao. De ellos, la gran mayora desarrolla una hepatitis crnica con aparicin de cirrosis en el 20%. De hecho, la mayor parte de las hepatitis C que se pesquisan lo hacen en su forma crnica, siendo la hepatitis C aguda ms bien una excepcin. El paso a la cronicidad en el caso de los virus, depende de la combinacin entre la replicacin viral y el estado de inmunidad del paciente. La lisis de los hepatocitos infectados depende de la respuesta inmune y no de la capacidad citoptica de los virus. Cuando la inmunidad celular es muy escasa, no se desarrolla inflamacin y es lo que probablemente ocurre en el estado de portador "sano" del virus B (Fig.2). Cuando la inmunidad celular es insuficiente, no hay una adecuada respuesta inmune como para desembarazarse del virus, perpetundose as los episodios inflamatorios y posteriormente el desarrollo de cirrosis (Fig.3). Existe adems la llamada hepatitis crnica autoinmune, que se presenta como un cuadro de evolucin a veces muy severo, de mayor incidencia en mujeres (75%), principalmente jvenes pero tambin en la menopausia. Su causa tiene relacin con un defecto en las clulas supresoras (clulas T), con produccin de autoanticuerpos contra antgenos hepatocitarios. Caractersticamente en el laboratorio se observa importante alza de gamaglobulinas (generalmente policlonales) y las transaminasas estn ms elevadas que cuando es otra la etiologa (normales x 10 veces). Tambin aparece trombo y leucopenia, antes del desarrollo de hipertensin portal.

La Hepatitis autoinmune no es una enfermedad confinada al hgado, asocindose a tiroiditis de Hashimoto y anemia hemoltica Coombs +. Se la ha denominado tambin hepatitis lupoide, por la presencia frecuente de marcadores inmunolgicos habitualmente presente en lupus eritematoso (15% de test de clulas de lupus +). Sin embargo, no existe ninguna asociacin entre ambas entidades. En lupus eritematoso no se observa elevacin de anticuerpos antimsculo liso o anticuerpos antimicrosomales anti rin e hgado (Liver, kidney microsomal antibodies o LKM) (Fig.4) y no existe compromiso heptico. En hepatitis autoinmune es caracterstica la elevacin de anticuerpos antinucleares en el 80% de los casos. Los anticuerpos anti DNA se elevan en todas las formas de hepatitis crnica, pero sus ttulos son mayores en la autoinmune. Los anticuerpos antimsculo liso estn elevados en el 70% de los casos. La presencia de LKM se asocia a enfermedad grave. La cirrosis puede ser secundaria a cualquiera de las formas de hepatitis crnica descritas. Clnicamente, las manifestaciones de dao heptico crnico no difieren segn la etiologa y slo es posible sospechar una hepatitis crnica como base, en ausencia de otra etiologa conocida o en presencia de antecedentes clnicos que apoyen el diagnstico de ella como: a. Marcadores virales B o C b. Algunas drogas que llevan al desarrollo de una cirrosis c. La enfermedad de Wilson, que puede adoptar formas clnicas de hepatitis, o d. Marcadores de autoinmunidad que ayuden al diagnstico de hepatitis autoinmune. Histologa de la Hepatitis Crnica

Clsicamente se han descrito tres formas de Hepatitis Crnica, que se detallan a continuacin. Esta clasificacin ha perdido hoy su carcter de elemento definitivo para el tratamiento de la enfermedad: en realidad no parecen existir formas predeterminadas de dao heptico y hoy se acepta que efectivamente se puede evolucionar desde una forma histolgica a otra, lo que ha hecho perder a la biopsia su carcter decisivo en establecer el pronstico de la enfermedad.

1. Hepatitis Crnica Persistente. Infiltracin inflamatoria de tipo crnico en espacios porta ensanchados, con fibrosis escasa. Hay conservacin de la placa limitante entre espacios porta y hepatocitos que lo rodean y no hay necrosis en sacabocado (Fig.1). 2. Hepatitis Crnica Lobulillar. Es similar a una hepatitis aguda, pero no resuelta en perodo superior a tres meses. Se caracteriza por inflamacin lobulillar, con algunas necrosis (Fig.2). 3. Hepatitis Crnica Activa. Se caracteriza por infiltrados inflamatorios linfocitarios y de clulas plasmticas que ensanchan en forma importante el espacio portal. La inflamacin se extiende ms all de ste, erosionando la placa limitante y apareciendo necrosis en sacabocado (Fig.3). Se distingue una forma grave, marcada por septum fibrosos que aislan grupos de hepatocitos, con formacin de puentes de necrosis (Fig.4) y luego de fibrosis (Fig.5) entre espacios porta, entre espacios porta y venas centrales, o entre venas centrales. La forma leve se caracteriza slo por la erosin discreta de la placa limitante con escasa necrosis en sacabocado, en ausencia de formacin de puentes. Esta clasificacin, se ha considerado importante para el pronstico: la Hepatitis Crnica Persistente progresara raramente a la cirrosis, la Hepatitis Crnica Lobulillar lo hara lentamente y la Hepatitis Crnica Activa, habitualmente. En efecto, es comn la coexistencia entre cirrosis y Hepatitis Crnica Activa. Como se mencion, la tendencia actual es a aceptar que las diversas formas histolgicas pueden evolucionar entre ellas, por lo que hoy la biopsia heptica se acepta ms bien como un criterio de ayuda teraputica: el dao es ms susceptible de revertir mientras predomine el componente inflamatorio sobre el fibroso. En el diagnstico de hepatitis crnica, los marcadores virales y de inmunidad ayudan a clarificar la etiologa, la biopsia ayuda a tomar una decisin teraputica y la evolucin clnica y de laboratorio orientan acerca de la forma evolutiva. Cirrosis Biliar Primaria Enfermedad de etiologa desconocida, probablemente autoinmune. Puede ser visualizada como una forma de autorrechazo heptico crnico espontneo.

Es ms frecuente en la mujer (10:1) y se manifiesta habitualmente entre la cuarta y quinta dcadas. Clnicamente, se trata de una enfermedad de tipo colestsico (Fig.1), cuyo comienzo es insidioso y en la que el prurito es el sntoma ms frecuente. Normalmente es la clave del diagnstico y habitualmente precede al resto de los sntomas. Puede comenzar durante el transcurso de un embarazo y confundirse con colestasia gravdica. Ocasionalmente se presenta con astenia y leve ictericia, sin gran prurito lo que puede confundir con hepatitis crnica. La ictericia, habitualmente poco intensa, se da inicialmente en un 25% de los casos y puede que no aparezca en el curso de la evolucin sino en estadios muy tardos o bien nunca. El laboratorio muestra claras evidencias de colestasia: las fosfatasas alcalinas alcanzan niveles muy elevados (sobre 400 mU/ml y habitualmente sobre 600 mU/ml). La GGT tambin se eleva considerablemente; si existe, el alza de la bilirrubina en etapas iniciales es leve (2-3 mg %); las transaminasas slo se elevan discretamente (100-250 mU/ml). Puede haber alza del colesterol plasmtico y la albmina srica es normal, excepto cuando la cirrosis es de larga data y existe una insuficiencia heptica importante. Puede observarse niveles de inmunoglobulinas de tipo IgM muy elevados, sin embargo el hallazgo no es constante por lo que no tiene valor diagnstico. El marcador serolgico ms importante es la presencia de anticuerpos antimitocondriales, que se encuentran presentes en casi el 100% de los pacientes. La positividad de los anticuerpos antimitocondriales en niveles elevados con un cuadro clnico compatible, es diagnstica para cirrosis biliar primaria. La histologa se caracteriza por la destruccin progresiva del epitelio biliar . El compromiso de los conductos biliares intrahepticos, es el elemento que ms sugiere el diagnstico: las clulas epiteliales estn aumentadas de volumen, irregulares y ms eosinoflicas. Alrededor de los conductillos se aprecia inflamacin redondo celular, clulas plasmticas y eosinfilos. Existe adems proliferacin pseudoconductillar y pueden verse granulomas, especialmente en la zona 1. En estados ms avanzados se asiste a la desaparicin de los conductillos biliares.

 La demostracin de la permeabilidad de la via biliar es un elemento indispensable del diagnstico, sobretodo en pacientes con presentaciones atpicas, en los que est en juego la posibilidad de una obstruccin biliar y el diagnstico diferencial con una colangitis esclerosante. La ecografa slo es til cuando su resultado hace el diagnstico positivo de obstruccin de la va biliar: una ecografa que demuestra una va biliar normal, no descarta la posibilidad de obstruccin biliar. Hemocromatosis Trastorno metablico autosmico recesivo en el que hay una absorcin de Fe aumentada por aos. Los depsitos de Fe aumentan en el hgado, pncreas (diabetes), en otras glndulas endocrinas (hipfisis y testculos) y en el corazn, pudiendo aparecer insuficiencia cardaca o angina. El laboratorio es de una cirrosis, sin elementos especficos, pudiendo ser confundida con otras formas de cirrosis. La asociacin de cirrosis de cualquier etiologa con diabetes es comn, los cirrticos alcohlicos desarrollan impotencia con atrofia testicular y tienen pigmentacin de la piel, lo que dificulta el diagnstico diferencial. La ferritina srica est habitualmente elevada (sobre 1000 ug/l), aunque se eleva a niveles inferiores en una gran cantidad de enfermedades agudas y crnicas del hgado . La hemoglobina est aumentada y es habitual encontrar niveles de Fe srico doble de lo normal (220 ug%), con una saturacin del 90% en comparacin con niveles inferiores al 30% en normales. La Tomografa Axial Computarizada, permite detectar aumentos de la densidad compatibles con sobrecarga de Fe, pero slo 5 veces superiores al lmite mximo normal. La Resonancia Nuclear Magntica puede ser til para control de tratamiento. La biopsia resuelve las dudas por el hallazgo de un Fe heptico superior al 2,2% del peso seco (4.500 ug/gr de peso hmedo). La biopsia tambin es til para seguimiento del tratamiento (Fig.1). Es posible adems teir el fierro en forma especfica, lo que ayuda al diagnstico (Fig.2). El tratamiento consiste en la remocin del Fe corporal: 500 ml de sangre extrada, slo remueven 250 mg de Fe, en tanto que los tejidos

contienen hasta 200 veces esa cantidad. Se extraen en general alrededor de 500 ml /semanales, por cerca de 2 aos, hasta observar cada de hierro srico. Es importante sealar que es el nico caso de cirrosis en que se observa una regresin de las lesiones con el tratamiento, por lo que es necesario insistir en su mantencin en el tiempo. La combinacin de aumento de saturacin de transferrina (> de 60% en hombres y > de 50% en mujeres), con ferritina srica elevada, debe hacer sospechar una hemocromatosis, en aquellos enfermos en que otra etiologa es incierta. El diagnstico se confirma con los niveles de Fe en el hgado. Colangitis Esclerosante Un 25% de los pacientes son asintomticos y el diagnstico se hace por elevacin de FA en exmenes de rutina en otras enfermedades (colitis ulcerosa). Pueden presentarse como una cirrosis establecida con hipertensin portal, sin sntomas previos de colestasia o colangitis, las que son formas habituales de presentacin. Es un sindrome en que se postulan varias etiologas. Se distingue una colangitis esclerosante primaria, en la que se discute si la colitis ulcerosa juega un papel etiolgico: 1. El 70% de los pacientes es portador de una colitis ulcerosa y puede precederla por aos. 2. Ocasionalmente hay agrupacin familiar de ambas. 3. Se describe asociacin con antgenos de histocompatibilidad HLA-B8 y HLA-D3. 4. Se ha postulado que el aumento de permeabilidad propio de la colitis ulcerosa, promueve la absorcin de endotoxinas y toxinas bacterianas, las que alcanzaran el hgado va porta. 5. Esta teora no explica cmo puede la colangitis esclerosante preceder por aos a la colitis ulcerosa, porqu hay colitis ulcerosa en que no existe colangitis esclerosante y porqu la proctocolectoma no hace regresar la colangitis esclerosante. Existe la posibilidad de detectar anticuerpos denominados ANCA (Anti Citoplasmic Antibodies), que son positivos en el 60-80 % de los casos. Tienen importancia por cuanto no estn presentes en la cirrosis biliar primaria, con la cual puede haber

dificultades en el diagnstico diferencial de una colestasia. Las colangitis esclerosantes secundarias, son ms raras: 1) Infecciosas: a) Secundarias a infeccin de la va b) Secundarias a inmunodeficiencia primaria o secundaria. 2) Vasculares: a) Obstruccin de arteria b) Citotxicos va arteria heptica. heptica

El dao heptico es una condicin poco frecuente en adultos. Se ve en el 10% de pacientes homozigotos del tipo PiZZ. Basta un 10% de a-1 antitripsina en suero para evitar la enfermedad heptica o slo tener algn grado de enfisema pulmonar. El dao heptico no es secundario a los niveles circulantes bajos de la protena: muchos de los fenotipos con niveles bajos e incluso con ausencia de a1 antitripsina en plasma, no presentan dao heptico. La razn del dao parece estar en un dficit del transporte de la protena desde el retculoendoplasma al Golgi. El mecanismo exacto del desarrollo de cirrosis no se conoce. El aspecto de la histologa de la cirrosis es similar al de cualesquiera otra, pero es patognomnico el hallazgo intracelular de a-1 antitripsina, que se aprecia como glbulos PAS positivos diastasa resistentes en los hepatocitos de la zona periportal (Fig.1). El laboratorio permite la sospecha ante una electroforesis de protenas con una marcada disminucin de los niveles de a-1 globulina, examen que siempre debe realizarse ante una cirrosis criptognica. Se confirma el dficit con la determinacin de la protena en suero y la biopsia heptica. Drogas hepatotxicas Lo habitual es que stas provoquen un dao agudo, sin embargo en un dao heptico crnico sin causa aparente deben siempre considerarse las drogas. Tanto el cuadro clnico como la forma de presentacin y la histologa son inespecficos, por lo que se debe ser muy cuidadoso en la anamnesis de la ingesta de medicamentos y considerar especialmente algunos compuestos: a) Arsenicales. El trixido de arsnico al 1% (solucin de Fowler), para tratamiento de psoriasis, provoca la aparicin de hipertensin portal sin cirrosis. A la histologa se puede observar fibrosis importante periportal con esclerosis de la venas porta. Se ha descrito tambin el desarrollo de enfermedad venooclusiva. El angiosarcoma es una complicacin adicional. b) Vitamina A: en dosis de 25.000 UI por 6 aos o 50.000 por dos aos, puede provocar una hipertensin portal.

En la histologa (Fig.1) destaca la presencia de edema y expansin de espacios porta con proliferacin de pseudoconductillos. En conductillos interlobulillares, se observa descamacin epitelial y gran inflamacin periductular (Fig.2). El tejido fibroso se desarrolla rodeando los conductos biliares (tela de cebolla). A la larga hay desaparicin de conductos, proliferacin pseudoconductillar y necrosis en sacabocados. Esto es muy sugerente del diagnstico, aunque no patognomnico. El exmen ms importante para el diagnstico es la colangiografa (Fig.3), habitualmente por va retrgrada. Lo caracterstico es el aspecto del rbol biliar con dilataciones saculares y estenosis, que pueden comprometer lbulos o segmentos en forma parcial, o bien toda la va biliar. El laboratorio es de una colestasia, habitualmente con bilirrubinemia no muy elevada y fosfatasas alcalinas elevadas. El cuadro de laboratorio puede asemejarse al de una HCA. La ausencia de anticuerpos antimitocondriales + para cirrosis biliar primaria, con anticuerpos ANCA +, y el aspecto de la colangiografa, hacen el diagnstico. Dficit de a-1 antitripsina La a -1 antitripsina se sintetiza en el hgado, constituye el 90% de la a-1 globulina y es inhibidora de la tripsina y otras proteasas. Su dficit, provoca la accin de ellas, en particular en la elastasa de neutrfilos. El rgano blanco ms importante son los alvolos pulmonares, con la produccin de enfisema pulmonar.

c) Cloruro de vinilo: los trabajadores que inhalan el monmero en las fbricas, estn expuestos al desarrollo de hipertensin portal no cirrtica, con fibrosis de tractos portales. En la actualidad esto es muy infrecuente. d) Metotrexato. Puede inducir fibrosis y cirrosis. Puede aparecer un carcinoma hepatocelular primario. Las dosis superiores a 2 gr. son las peligrosas. Dosis menores exponen a un significativo menor riesgo. e) Otras drogas que pueden producir cuadros similares a una HCA, son: metildopa, nitrofurantona, fenofibrato, isoniazida, sulfas, cotrimoxazol (hepatitis colestsica), dantrolen, amiodarona (Fig.1), (Fig.2), (Fig.3) y carbamazepina. Es importante sealar que ante la ausencia de otra etiologa, debe buscarse la alternativa de drogas hepatotxicas. Cirrosis biliar secundaria Cada vez menos frecuente como causa de cirrosis, la obstruccin de la va biliar es causa de ella en casos de lesiones iatrognicas o accidentales de la va biliar. La coledocolitiasis y otras causas obstructivas, son cada vez ms raras como agentes causales, por el progreso diagnstico existente. La presentacin clnica habitual es ms bien de una ictericia obstructiva, con elementos del laboratorio que sugieren algn grado de insuficiencia hepatocelular. Generalmente est presente el antecedente de intervenciones quirrgicas o de traumatismos que orientan el diagnstico. Enfermedad de Wilson Es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva, de muy poca frecuencia y que se caracteriza por la presencia de cirrosis, degeneracin de los ncleos de la base del cerebro y presencia de anillos pigmentados caf verdosos en la periferia de la crnea (anillos de Kayser-Fleischer) (Fig.1). Puede tener otras formas de presentacin clnica, tales como la hepatitis fulminante y la hepatitis crnica activa, pudiendo evolucionar por aos, sin ser reconocida, manifestndose por sntomas exclusivamente neurolgicos o psiquitricos, sin evidencias de enfermedad heptica. El diagnstico se sospecha frente al hallazgo de una cirrosis en persona joven, con compromiso neurolgico: dificultad en la escritura, temblor de muecas a la flexoextensin, gesticulacin facial,

dificultad de lenguaje y presencia de anillos de KayserFleischer. Se confirma mediante la determinacin de ceruloplasmina en plasma (habitualmente baja), y Cu en orina, siempre aumentado sobre 100 ug/24 horas. La concentracin de Cu en Hgado, visible en la histologa (Fig.2), es siempre superior a 250 ug/gr. de peso seco. El tratamiento de eleccin es la penicilamina para quelar el cobre que se puede as excretar por la orina. Su efectividad se relaciona al tiempo de evolucin previo al diagnstico. Fisiopatologa de la Hipertensin Portal Todas las formas de cirrosis llevan a la hipertensin portal, siendo el factor comn primario la obstruccin al flujo portal. No obstante ello, hay formas de dao heptico crnico que producen hipertensin portal en forma ms tarda, como es el caso de la cirrosis biliar primaria. El primer elemento responsable, es el aumento de la resistencia vascular intraheptica debido a la distorsin de la arquitectura vascular, secundaria al proceso inflamatorio. El proceso es inicialmente sinusoidal por el aumento de fibrillas de tejido conectivo (colagenizacin del espacio de Disse) (Fig.1), lo que rigidiza los sinusoides y genera una importante disminucin del rea sinusoidal. Este fenmeno es particularmente importante en alcohlicos, en los que tambin contribuye el aumento de volumen hepatocitario que se produce durante el desarrollo de hepatitis alcohlica. En este caso en particular, el trastorno de la arquitectura es cada vez mayor, en la medida que los procesos simultneos de inflamacin, regeneracin y fibrosis se suceden por repetidos episodios de hepatitis alcohlica. El aumento de la presin portal, no se traduce por un aumento de la resistencia arteriolar y cada del flujo, ya que paradjicamente, se produce una disminucin de la resistencia vascular con el consiguiente aumento del flujo portal. Fracciones variables de dicho flujo alcanzan la circulacin sistmica gracias al desarrollo de circulacin colateral.

 Se desarrollan adems fistulas entre la circulacin portal terminal y las venas centrales intrahepticas, denominadas fstulas de Eck (Fig.4). El desarrollo de extensas colaterales entre la circulacin portal y sistmica en teora debiera permitir una cada de la presin o su regulacin a otro nivel. Sin embargo, esto no sucede y por el contrario, el flujo esplcnico aumenta de manera progresiva, lo que condiciona un incremento tambin progresivo de la presin portal. En condiciones normales, la arteria heptica provee al hgado de un pequeo volumen de sangre a elevada presin, en tanto que la vena porta entrega un alto volumen a muy baja presin. Ambos sistemas se equilibran en los sinusoides y la arteria heptica probablemente no tiene gran importancia en mantener la presin portal. En cirrticos, existe hipertrofia de la arteria heptica y el aumento relativo del flujo arterial, contribuye a la mantencin de la perfusin sinusoidal. En resumen, la hipertensin portal se genera gracias al aumento de la resistencia vascular portal intraheptica y se mantiene gracias a una anormal relacin entre el flujo y la resistencia vascular del territorio portal. Insuficiencia hepatocelular

caracterstica mas conspcua es presentar una serie de signos y sntomas comunes que aparecen en el sujeto portador de un dao heptico crnico, independientemente de su etiologa. Sntomas de la Insuficiencia hepatocelular

Es frecuente encontrar pacientes portadores de un dao heptico crnico que permanecen por largo tiempo sin presentar sntomas propios de la enfermedad. En algunas oportunidades, el dao heptico crnico es meramente un hallazgo frente a un exmen fsico de rutina, o ante alteraciones de laboratorio sugerentes. Esto ocurre porque el hgado es un rgano que posee una gran capacidad de reserva funcional y en la mayor parte de los pacientes, los sntomas aparecen al momento en que una exigencia metablica mayor pone de manifiesto una capacidad funcional disminuda La insuficiencia hepatocelular es la expresin de una disminucin de la capacidad funcional del hgado, que se traduce clnicamente de diversas formas. Su

Compromiso del estado general: Sus elementos ms caractersticos son la astenia y fatigabilidad fcil. Existe prdida de masas musculares por disminucin de la sntesis proteica. Se agregan anorexia e inadecuados hbitos dietarios, lo que aumenta la malnutricin. Fiebre (de rutina debe buscarse una infeccin como causa en el cirrtico): Alrededor de 1/3 de los cirrticos, presenta fiebre de hasta 38 C, que no dice relacin con una infeccin, debe ser atribuda a la enfermedad heptica en s y las citokinas podran ser las responsables. Tambien la posibilidad de infecciones, est aumentada por: a) Aumento de la permeabilidad intestinal secundaria a la hipertensin portal. b) Presencia de shunts porto sistmicos, que permiten las bacteremias. c) Disminucin de actividad funcional de las clulas del sistema reticuloendotelial. d) Reduccin en plasma de niveles de fibronectina y opsoninas. La aparicin de episodios reveladores de una prdida de capacidad inmunolgica, como es la aparicin de infecciones (TBC), a su vez ponen de manifiesto otros sntomas y signos clnicos propios del dao heptico crnico. En pacientes cirrticos se aconseja el uso de antibiticos profilcticos ante maniobras invasivas. Signos de la Insuficiencia hepatocelular Fetor heptico Es un olor particular, descrito a veces como agridulce (olor a ratn) que se observa en el dao heptico crnico importante, especialmente cuando hay gran circulacin colateral. Su origen es presumiblemente gastrointestinal, ya que disminuye con la evacuacin intestinal o con el cambio de flora. Se ha detectado la presencia de mercaptanos en orina de pacientes con fetor. Puede derivar de la metionina, cuyo proceso de demetilacin est inhibido en el dao heptico crnico.

Ictericia Su principal razn es la incapacidad de los hepatocitos para transportar eficientemente la bilirrubina. Por ello, entrega un criterio de gravedad til en dao heptico agudo, donde la ictericia es paralela a la extensin del dao En el dao heptico crnico, cuando est presente en forma importante, habla de mal pronstico porque indica actividad inflamatoria difusa o un dao estructural severo. A menudo la ictericia es inicialmente mnima, porque en estos pacientes existe un balance entre necrosis y regeneracin y la capacidad heptica de transporte est slo parcialmente afectada. Es mucho ms comn observar la presencia de coluria (Fig.2). El acortamiento de la sobrevida del glbulo rojo, agrega un factor hemoltico. Vasodilatacin Los pacientes con insuficiencia hepatocelular, son en general hipotensos, con aumento del dbito cardaco y del flujo esplcnico y reduccin del flujo renal, especialmente cortical. Tienen una reduccin de la resistencia vascular perifrica, y de la diferencia arterio venosa de oxgeno. La circulacin es hiperdinmica y recuerda a la de las fstulas arteriovenosas (ver Desarrollo de la Circulacin Colateral). Es muy probable, que bajo la influencia de alguna substancia vasodilatadora, se abran fstulas arteriovenosas, que normalmente permanecen cerradas. Dicha substancia podra ser producida por el hgado daado o producida en otro sitio e incapaz de ser metabolizada por ste. La naturaleza de la(s) substancia(s) vasodilatadora(s) no se conoce: uno de los candidatos el el cido gama aminobutrico, GABA : se sintetiza en la mucosa intestinal y por anaerobios del intestino, es un potente neurotransmisor inhibitorio, su clearance est disminuido en el dao heptico crnico y puede provocar relajacin del msculo liso arteriolar. En este proceso, el xido ntrico probablemente juega un importante papel. Algunas prostaglandinas (E1,E2 y E12) son vasodilatadoras y se ha observado su liberacin a la sangre portal en dao heptico crnico.

Un signo frecuente de encontrar son las araas vasculares, que no son patognomnicas de dao heptico crnico. Estn relacionadas al metabolismo estrognico y se pueden observar tambin durante el embarazo e incluso espontneamente en la mujer. Tambin en relacin a las alteraciones hormonales secundarias al dao heptico, pero menos comunmente, en el hombre puede observarse ginecomastia (Fig.5). La presencia de palma heptica (Fig.6) e hipertrofia parotdea (Fig.7), son habituales en la insuficiencia hepatocelular. En el dao heptico crnico avanzado, la presencia de ascitis (Fig.8) la circulacin colateral producto de la hipertensin portal (Fig.9) son un fenmeno comn, no as la contractura de Dupuytren (Fig.10), la que slo se observa ocasionalmente. Laboratorio en la Insuficiencia hepatocelular La capacidad heptica de sintetizar urea a partir de amonio est alterada. Esto se traduce por elevacin de la amonemia y por disminucin de la uremia. Este ltimo hecho puede no observarse inicialmente pues la oferta catablica de compuestos nitrogenados es de gran magnitud. La elevacin de la amonemia, es uno de los criterios que ayuda al diagnstico de encefalopata portal y es til en el diagnstico diferencial del coma en el cirrtico. En todos los pacientes con dao heptico crnico, puede observarse una menor concentracin de aminocidos ramificados en relacin a los aromticos, independientemente de la presencia de encefalopata portal La capacidad de sntesis de protenas por parte del hgado enfermo es deficiente. Esto lleva a una baja en la concentracin de albmina en el plasma a lo que contribuye la malnutricin y probablemente tambin algo de mala absorcin intestinal, secundaria a los trastornos hemodinmicos del territorio esplcnico La sntesis de protrombina tambin cae . Esto puede traducirse clnicamente en alteraciones de la coagulacin y es tambin un elemento til como pronstico de la evolucin de los pacientes. Fisiopatologa de la Ascitis Ascitis es la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Representa un estado de retencin corporal total de sodio y agua y su causa ms frecuente (en el 70% de los casos) es la cirrosis, independientemente de la etiologa. La Figura 1

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muestra el esquema general de los mecanismos fisiopatolgicos que intervienen en la gnesis y mantencin de la ascitis.

2. Volumen circulante elevado: El primer elemento sera la retencin de sodio con expansin del volumen plasmtico. En realidad la retencin de sodio precede a la formacin de ascitis. El aumento de la presin venosa heptica, se trasmite a los sinusoides que tienen una rica inervacin y receptores de presin. La expansin del volumen plasmtico sera responsable del desarrollo de ascitis. 3. Hiptesis de la vasodilatacin arterial perifrica: En realidad combina las previas. Ni la formacin de ascitis y la retencin de sodio y agua inducida por la hipovolemia, ni una primaria retencin de sodio por el rin con expansin de volumen posterior son el mecanismo primario. El cirrtico est en un estado de vasodilatacin arterial con frecuente presencia de fstulas a-v . Esto lleva a menor llenamiento del rbol vascular y aumento del dbito cardaco, con estimulacin hormonal de renina, angiotensina aldosterona, noradrenalina y vasopresina. Esto conduce a vasoconstriccin renal y retencin de sodio y agua. El factor natriurtico atrial es un poderoso diurtico natural que proviene de las clulas ubicadas preferentemente en la orejuela de la aurcula izquierda. El factor natrurtico est aumentado en cirrticos con ascitis, como expresin de un intento compensador que no logra su objetivo. La caracterstica disminucin del clearence de agua libre del cirrtico, es secundaria al aumento de la hormona antidiurtica. Es necesario sealar que los cirrticos son hipotensos, pese a un alto ndice cardaco, con renina, noradrenalina y hormona antidiurtica elevadas al punto que esos niveles, en un individuo normal debieran provocar una hipertensin arterial maligna. En el cirrtico eso no sucede porque porque estn vasodilatados y esta vasodilatacin es esplcnica. La vasodilatacin esplcnica est mediada por el xido ntrico, que es un poderoso vasodilatador presente en las clulas endoteliales y que acta en forma paracrina. A medida que esto va en aumento, se llega al sindrome hepatorenal. Adems, el aumento de la presin sinusoidal, conduce a una mayor produccin de linfa: Los sinusoides no poseen membrana basal lo que los hace muy permeables. El flujo linftico aumenta linealmente con el aumento de la presin y la presin hidrosttica elevada en el sinusoide hace que el flujo atraviese el espacio de Disse (Fig.3) y se produzca una

Cuando los pacientes ya tienen ascitis importante (Fig.2), existe siempre un aumento del volumen intravascular y la controversia dice relacin con el estmulo que inicia la retencin de sodio y agua. Hay tres teoras: 1. Volumen circulante bajo: La hipertensin portal provoca una contraccin del volumen circulante efectivo (aquella parte del volumen circulante que es efectiva en estimular los receptores de volumen). Se combinan para sto: a) La Hipertensin Portal. b) La dilatacin del lecho vascular esplcnico. c) Hipoalbuminemia d) La vasodilatacin perifrica asociada a los shunts). El rin se comporta como si al individuo le faltara volumen, necesitando sodio y agua y por tanto, lo retiene. La reduccin de volumen circulante efectivo promueve el aumento de la renina, angiotensina y aldosterona, los baroreceptores estimulados provocan aumento de noradrenalina probablemente responsable de vasocontriccin renal y la vasopresina se eleva (baroreceptores de volumen).

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extravasacin de linfa al peritoneo a travs de la cpsula heptica, lo que ayuda a la focalizacin de la ascitis: si en el perro con cirrosis e HP se envuelve el hgado con papel celofn, el lquido se acumula dentro de la bolsa. El flujo linftico en el conducto torcico, aumenta hasta 20 l/da en el cirrtico. Adems debe tenerse presente que: a. Raramente se observa ascitis en pacientes con HP preheptica: slo se desarrolla en presencia de una presin sinusoidal elevada. b. La descompresin quirrgica de la HP en el hombre y en el perro, impide desarrollo de ascitis. c. A la presin hidrosttica que tiende a extravasar el lquido, se opone la presin onctica de la albmina. En la cirrosis, la hipoalbuminemia favorece la focalizacin y mantencin del ascitis. Fisiopatologa de la Encefalopata Portal Aspectos Generales El que sea reversible al menos inicialmente y el compromiso cerebral difuso, sin signos de localizacin, confirman que se trata de una encefalopata metablica El origen de la encefalopata metablica est relacionado al metabolismo de compuestos nitrogenados en el tubo digestivo e inicialmente se dedujo que el amonio producto de su catabolismo era el nico responsable, al eludir el paso por el hgado, gracias a la presencia de los shunts Todo paciente en coma o precoma de origen heptico, tiene shunts (Fig.1) que permiten el paso de la sangre portal al territorio sistmico y de all al sistema nervioso central, sin pasar por el hgado. Este shunt, en el caso de la insuficiencia heptica aguda se hace fundamentalmente a travs del hgado, ya que los hepatocitos daados, son incapaces de metabolizar adecuadamente los elementos traidos por la sangre portal. En el dao heptico crnico, la mayor parte del flujo puede llegar a realizarse por la llamada circulacin colateral.

Tambin existe en este caso shunts intrahepticos denominadas fstulas de Eck (Fig.2). La EPS es una complicacin habitual en el caso de las anastomosis quirrgicas (Fig.3) o por TIPS El desarrollo de encefalopata portal no es habitual en casos de desarrollo de circulacin colateral con hgado normal (cavernomatosis portal, esquistosomiasis) y slo se ve cuando el flujo de sangre por el shunt es muy elevado, o cuando en forma secundaria se afecta la funcin hepatocelular. En la gnesis de la encefalopata portal existen 4 hiptesis dominantes: a) Neurotoxicidad del amonio b) Accin sinrgica entre mercaptanos y amonio c) Falsos neurotransmisores d) Inhibicin de la neurotransmisin Neurotoxicidad del Amonio El amonio genera encefalopata. En nios con dficit de enzimas del ciclo de Krebs, se produce encefalopata por acumulacin de amonio, al igual que en la infeccin urinaria por bacteroides productores de ureasa o implante de ureteres en pseudovejiga sigmoidea. Experimentalmente el amonio deprime el flujo cerebral y el metabolismo de la glucosa. Sin embargo no es seguro que el mecanismo de la encefalopata heptica sea similar: En la encefalopata por amonio, predomina el estado excitatorio y con frecuencia hay convulsiones; La encefalopata portal es inhibitoria. En el 10 % de los casos de encefalopata portal los niveles de amonemia son normales independientemente del grado de profundidad del coma. La administracin de citrato de amonio a pacientes con enfermedad heptica crnica, eleva los niveles plasmticos de amonio, pero slo en el 5% se producen cambios tpicos de encefalopata portal al electroencefalograma (Fig.1). Esto ha llevado a sostener que tanto la sobrecarga proteica en cirrticos, como la hemorragia digestiva, que generan amonio, podran generar adems de ste, otros compuestos nitrogenados neuroactivos responsables de la encefalopata. Mercaptanos

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 Los mercaptanos son responsables del fetor y son capaces de inducir coma heptico en animales de experimentacin. Por otra parte los cidos grasos de cadena corta o mediana, se acumulan en la insuficiencia heptica y tambien son capaces de provocar coma en animales de experimentacin. Se postula un eventual sinergismo, por cunto por separado las manifestaciones de encefalopata en el animal de experimentacin, son menos intensa que al administrarlos en conjunto. Sin embargo el tipo de encefalopata no se asemeja al coma heptico. Adems el uso de metanefiol (un mercaptano altamente txico) no provoca manifestaciones de encefalopata portal, por lo que como teora nica no tiene gran asidero. Falsos neurotransmisores La flora intestinal sintetiza aminas neurotransomisoras como la octopamina en forma habitual. En insuficiencia heptica stas no son metabolizadas por el hgado, aumentando su concentracin en el plasma. Algo similar ocurre con la concentracin de aminocidos aromticos relativa a la de aminocidos ramificados, probablemente por falla de deaminacin heptica de los primeros. Esto llevara a un transporte desde la sangre al sistema nervioso central de una mayor proporcin de aromticos en relacin a ramificados, ya que comparten los mismos transportadores y de stos, el triptofano es precursor de serotonina. En la encefalopata portal se favorecera as la concentracon de octopamina y aminocidos aromticos, en tanto que disminuira la de noradrenalina y dopamina en el sistema nervioso central. De esta manera, tirosina, fenilalanina, triptofano y glutamina en el sistema nervioso central serviran como sustrato a la sntesis de octopamina y serotonina, que son neurotrasmisores mucho ms dbiles, inhibiendo a la vez la sntesis de los neurotrasmisores verdaderos como noradrenalina y dopamina. Sin embargo, la introduccin directa de octopamina o triptofano en el tercer ventrculo de la rata no induce coma y la concentracin de catecolaminas (dopamina y noradrenalina) en el cerebro de cirrticos con encefalopata portal es similar a la de pacientes cirrticos sin encefalopata.

Inhibicin de la neurotransmisin Lo que mejor caracteriza a la patogenia de la encefalopata heptica es la inhibicin neural. El ms conocido inhibidor fisiolgico de la actividad neural es el cido gama aminobutrico (GABA). Se sintetiza en la neurona presinptica por decarboxilacin de glutamato y se almacena inactivo en vesculas. Acta hiperpolarizando la membrana postsinptica, al permearla para Cl (Fig.1). La membrana tiene en sus receptores sitios de unin para GABA y agonistas de ste como benzodiazepinas y barbitricos. El GABA es producido por la flora intestinal habitual y normalmente metabolizado en el hgado. Sus niveles plasmticos aumentan hasta diez veces horas antes del desarrollo de encefalopata heptica en animales de experimentacin y tambien en humanos con insuficiencia heptica, particularmente en encefalopata portal. Se ha demostrado adems un aumento del nmero de receptores de GABA en el cerebro de un modelo animal de hepatitis fulminante y es conocida en clnica la mayor sensibilidad del cirrtico a benzodiazepinas. Tambien se elevan lo niveles plasmticos de GABA en cirrticos con hemorragia digestiva, porque la sangre es un sustrato excelente para la formacin de GABA intestinal, mejor que otras protenas administradas en dosis equivalentes. La barrera hematoenceflica es una interfase entre el plasma y el lquido intersticial cerebral, formada por clulas endoteliales de tipo capilar que no poseen vesculas y con fuertes uniones hermticas. El transporte a travs de ella es muy difcil e inespecfico para muchos compuestos, incluidos GABA. La permeabilidad de la barrera hematoenceflica aumenta para GABA y afines en la insuficiencia heptica experimental del conejo, sin que se conozca el mecanismo para ello, postulndose un transporte transcapilar de vesculas o una apertura de las uniones hermticas. En resumen, la encefalopta portal es un fenmeno multifactorial. No se trata slo del paso de substancias desde el intestino al sistema nervioso central por las colaterales. Debe tenerse en cuenta que el cerebro de un cirrtico es ms sensible que el cerebro de un normal a estmulos similares. El aumento de

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receptores a GABA en insuficiencia heptica experimental, puede estar relacionado a este fenmeno. Si bien el papel exacto del GABA y los receptores a benzodiazepinas no est dilucidado, es posible que la oferta de GABA proveniente del intestino en estas circunstancias (Fig.2), junto a un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica como tambin la presencia de falsos neurotrasmisores, influyan en el desarrollo de la encefalopata portal. El metabolismo de la glucosa y la anoxia cerebral tambin juegan un rol. Desarrollo de Circulacin Colateral La hipertensin portal cambia las condiciones hemodinmicas del territorio esplcnico. Esto trae como consecuencia la aparicin de ascitis, el compromiso de la funcin renal, la alteracin de la permeabilidad intestinal y el desarrollo de circulacin colateral en sitios en que la formacin de vrices condiciona la posibilidad de hemorragias . Los pacientes no fallecen por hipertensin portal, sino por la aparicin y desarrollo de sus complicaciones ms frecuentes, que son las vrices y el ascitis y la insuficiencia renal funcional Sitios de desarrollo de la circulacin colateral Los sitios mas comunes de aparicin de circulacin colateral con significado patolgico, son el esfago distal y el fondo gstrico Ocasionalmente, el desarrollo de vrices hemorroidales con ruptura de ellas, puede ser una complicacin importante. Raramente, se desarrollan en vrices en otros lugares como la region duodenal e incluso yeyunal o clica. No obstante, la circulacin colateral puede aparecer en numerosos territorios, anastomosando el sistema porta con el sistema cava (Fig.2). Esto trae como consecuencia el paso de sangre portal a la circulacin general, contribuyendo a la aparicin de otras complicaciones como la encefalopata portosistmica y el compromiso de la inmunidad celular con aumento de la frecuencia de infecciones. Se distinguen varios grupos venosos: - Grupo I: En la unin de epitelio absortivo con epitelio protector. a. En la union gastroesofgica, donde se anatomosan la vena gstrica izquierda, la vena gstrica posterior y las venas gstricas cortas, del sistema portal, con las venas

zigos menor, diafragmo-esofgicas e intercostales, del sistema cava. Esto lleva al desarrollo de vrices en la submucosa del extremo distal del esfago y/o fondo gstrico. b. A nivel del ano, donde se anastosmosan las venas hemorroidales superiores, que pertenecen al sistema porta, con las venas hemorroidales medias e inferiores, pertenecientes al sistema cava. - Grupo II: En el ligamento falciforme, a traves de las venas paraumbilicales, remanentes de la circulacin umbilical del feto. - Grupo III: En lugar de contacto de rganos abdominales con el retroperitoneo, o con la pared abdominal. Estas incluyen venas que anastomosan el hgado con el diafragma, del ligamento espleno-renal, epiploicas, venas lumbares o incluso las que se desarrollan en escaras de laparatomas previas. - Grupo IV: Anastomosis hacia la vena renal izquierda (Fig.1). Vrices esofgicas Su contribuyente mayor es la vena gstrica izquierda. Es posible distiguir cuatro capas de venas en el esfago (Fig.1): - Intraepiteliales (Correlacionadas con signos del color rojo &endash;"red spots"&endash; que predicen ruptura) - Plexo venoso superficial que forma un contnuo con las venas intrnsecas profundas, de mayor calibre y que comunican con las venas gstricas. - Venas perforantes, que conectan las venas profundas con el: - Plexo adventicial que se prolonga a lo largo del esfago, por fuera de ste (Fig.2) (Fig.3) (Fig.4). Se debe tener en cuenta que en el esfago: - Las vrices slo aparecen cuando la presin portal supera los 12 mm Hg. - Puede no haber vrices an con ms de 12 mm de presin. - Existe alguna correlacin entre la presin portal y riesgo de sangrado. La presin portal de sobrevivientes de sangrado es inferior a la de los fallecidos. Siempre se debe hacer una endoscopa en el cirrtico con hemorragia digestiva (video 1) (ver Tratamiento de la Hipertensin Portal):

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 El 40% de los cirrticos que sangra lo hace por otra lesin. La endoscopa es un mtodo diagnstico y teraputico (ver Tratamiento de la Hipertensin Portal). La racionalidad de tratar las vrices que sangran mediante su esclerosis o ligadura (ver Tratamiento de la Hipertensin Portal), est basada en su anatoma: se esclerosan las vrices del lumen esofgico, porque el drenaje principal se realiza por fuera de ste, por el plexo que corre en la adventicia (Fig.2). La recurrencia de vrices despus de escleroterapia, se relaciona con la intercomunicacin de varios canales venosos, o con la dificultad de trombosar adecuadamente las venas perforantes (Fig.1). Sindrome Hepatorenal En un cirrtico se puede producir una insuficiencia renal por enfermedad primaria del rin o por enfermedad tubular aguda secundaria a shock hipovolmico (hemorragias, diarreas profusas, infecciones) Sin embargo la mayora de las veces se trata de una insuficiencia renal funcional como respuesta a mecanismos ms sutiles de descompensacin tales como uso exagerado de diurticos, antiinflamatorios no esteroidales, paracentsis y con gran frecuencia, en forma espontnea en cirrticos averiados. En el sindrome hepatorenal la histologa renal es normal y estos riones pueden ser exitosamente trasplantados. A su vez, cirrticos con grave insuficiencia renal funcional, mejoran totalmente su condicin al recibir un trasplante heptico. El elemento ms significativo del rin de un paciente portador de un sindrome hepatorenal, es la intensa vasoconstriccin del arbol arterial que afecta tanto arterias como arteriolas y que puede ser visualizado en una arteriografa (Fig.1). La falla renal se atribuye a un aumento de la resistencia vascular pre-glomerular con reduccin de la circulacin renal efectiva y la consecuente reduccin de la filtracin glomerular. La causa de este aumento de la resistencia vascular renal preglomerular es desconocido y se piensa que es producto del desbalance de factores vasodilatadores sistmicos y mecanismos de vasoconstriccin renal (ver Fisiopatologa de la ascitis).

Las prostaglandinas de origen renal antagonizan el efecto vasoconstrictor de la angiotensina II y de la actividad nerviosa simptica, as como tambin el efecto hidroosmtico de la hormona antidiurtica. Su disminucin se asocia a la aparicin de sindrome hepatorenal. Las clulas endoteliales son productoras de xido ntrico, que es vasodilatador y de endotelina, vasoconstrictor, existiendo normalmente una situacin de equilibrio. Los niveles circulantes de endotelina aumentan en el cirrtico con ascitis y podran ser responsables de la vasoconstriccin renal en estos pacientes. Tambin podra jugar algn papel el pptido natriurtico C, tambin de origen endotelial, que al disminuir, contribuira a la disminucin del flujo sanguneo renal. El sindrome hepatorenal se caracteriza por una insuficiencia renal funcional con funcin tubular normal en un paciente con insuficiencia heptica. Se observa slo en pacientes en los que hay dao heptico importante, habitualmente de tipo Child C (ver Evaluacin Clnica). Inicialmente se caracteriza por la imposibilidad de manejar una sobrecarga de agua, con reduccin de la excrecin de sodio e hiponatremia dilucional. En los estados ms avanzados, se asiste a elevacin progresiva de la uremia y creatininemia, con ascitis de difcil control (ver Tratamiento de la Ascitis) y grave insuficiencia heptica. La hiponatremia es irreductible y se asiste a retencin hdrica pese a las medidas de restriccin de sodio y uso de diurticos que agravan la hiponatremia. La funcin tubular es normal (osmolaridad Urinaria/Plasmtica>1; CrUr/Cr Pl>30; Sodio urinario<10 mEq /dl) y es caracterstica la ausencia de respuesta a la expansin de volumen. El pronstico es muy malo y el fallecimiento se debe a la insuficiencia heptica que es su causa: la asociacin de azotemia, hipotensin e hiponatremia representa un estado final que no responde a ninguna medida teraputica. Es particularmente importante evitar el dao renal iatrognico por el uso inadecuado de diurticos, la aparicin de diarrea por lactulosa o el uso de drogas nefrotxicas como aminoglicsidos o antiinflamatorios no esteroidales. Manifestaciones de la Encefalopata Portosistmica

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 La encefalopata de origen heptico es difcil de sintetizar como una entidad. En la insuficiencia heptica aguda, no es slo una encefalopata, ya que en la prctica se trata de una hepatectoma funcional. En el dao heptico crnico, la circulacin colateral y la presencia de fstulas de Eck (Fig.1) juegan un rol muy importante, pero tambin es de gran trascendencia el compromiso hepatocitario. Existe la encefalopata portal crnica, en la que los shunt portosistmicos son fundamentales y que se asocia a dao enceflico irreversible. En estos casos el dao hepatocelular puede no ser muy grave. El cuadro clnico es complejo y difuso, afectando globalmente las funciones cerebrales. En las formas crnicas es caracterstica su gran variabilidad sintomtica. En su diagnstico diferencial deben considerarse las manifestaciones del compromiso del sistema nervioso central provocadas por el alcohol per se, tales como el sindrome de Wernicke-Korsakoff. Este es causado por la deficiencia nutricional de tiamina, bsicamente con la aparicin de lesiones simtricas en la regin paraventricular del tlamo e hipotlamo. La encefalopata de Wernicke representa la fase aguda de la lesin, en tanto que el sindrome de Korsakoff es la evolucin de la lesin hacia la cronicidad. Sntomas de la Encefalopata Portosistmica a. Trastorno de conciencia: Una de sus caractersticas ms frecuentes es la inversin del ritmo del sueo. Son pacientes con movimientos espontneos reducidos, apticos, lentos para responder. Un deterioro progresivo los lleva disminuir la reaccin frente a estmulos ambientales, hasta que slo reaccionan a estmulos dolorosos. Inicialmente el coma aparece como sueo normal, para progresar a una ausencia total de respuesta. b. Cambios de personalidad: Se traduce en frecuentes trastornos conductuales, con irritabilidad y prdida de inters por el medio. Ocasionalmente por su estado de confusin mental, debido a que confunden formas y funciones de objetos similares, actan en forma extraa (orinan o defecan en sitios en sitios no aptos, se visten inadecuadamente etc.).

En situaciones menos graves, son pacientes cooperadores, que interaccionan fcilmente con el medio y pasan por frecuentes estados de euforia. c. Deterioro intelectual: Vara desde leves alteraciones hasta grave confusin mental. Es fcil evocar en ellos una apraxia contruccional evidente al pedirles que reproduzcan dibujos simples o que escriban su propio nombre (Fig.1). Existe un test de conexin numrica (Reitan number connection test o NCT) (Fig.2), que permite evaluar cuantitativamente dicho deterioro. Esto ayuda a la evaluacin de la progresin o regresin del fenmeno. Signos fsicos de la Encefalopata Portosistmica Lo caracterstico es la ausencia de signos de focalizacin. Asterixis (flapping tremor): &endash; Se debe a una alteracin de la informacin propioceptiva aferente desde las muecas a la formacin reticular (Fig.1). &endash; Es evocada en hiperextensin de la mano hacia el antebrazo, con los dedos separados y se caracteriza por rpidos movimientos de flexoextensin. &endash; Es el signo neurolgico ms propio de la encefalopata portal. Es habitualmente bilateral, asimtrico y fluctuante. Est ausente en reposo y desaparece en el coma. &endash; No es patognomnico y puede verse en el sindrome urmico, en la insuficiencia respiratoria y en la insuficiencia cardca grave. Los reflejos tendinosos profundos estn generalmente exagerados, aunque en coma el paciente los pierde y se hace flccido. La respuesta plantar es habitualmente flexora y se hace extensora en el coma. El fetor heptico es un olor caracterstico, que se observa en el dao heptico crnico importante. De origen presumiblemente gastrointestinal, disminuye con la evacuacin intestinal o con el cambio de flora. Se ha detectado la presencia de mercaptanos en orina de pacientes con fetor. Puede derivar de la metioniona, cuyo proceso de demetilacin est inhibido en el dao heptico crnico. Existe aumento del tono muscular en algunas etapas. Esta rigidez persiste a la flexin y extensin pasivas (cao de plomo, rueda dentada). La presencia de apetito excesivo, "grasping", y reflejo de succin son seales de gravedad y de la naturaleza difusa y extensa de la lesin cerebral. Grados de Encefalopata Portosistmica

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Confusin, leve alteracin del comportamiento, tests psicomtricos Grado 1: alterados. Asterixis (-). Ritmo del sueo algo alterado. Conducta inapropiada, mantiene lenguaje aunque lento. Grado 2: Obedece rdenes. Asterixis siempre presente. Alteracin franca del ritmo del sueo. Marcadamente confuso, slo obedece rdenes simples. Hablar inarticulado. Grado 3: Duerme pero puede ser despertado. Aterixis presente si el paciente puede cooperar. Coma, puede (A) o no puede ser despertado (B). Grado 4: Puede responder a estmulos dolorosos (A). Asterixis no evocable. Causas de Descompensacin Los factores precipitantes de descompensacin son muy variados e implican un desbalance entre la capacidad de reserva que disminuye y los requerimientos que aumentan. Ocasionalmente no se encuentra una causa suficiente en cuyo caso el pronstico es en general peor, por falta de factor corregible. Factores precipitantes de descompensacin Consumo de alcohol. Es la causa ms frecuente de descompensacin en el dao heptico por alcohol. Puede ser causa de descompensacin en dao heptico crnico de otra etiologa. Uso de sedantes, es causa de desarrollo de Encefalopata Portosistmica. Infeccin intercurrente. La alteracin inmunolgica propia del dao heptico crnico, favorece la aparicin de infecciones, las que a su turno, descompensan el dao. Otras enfermedades intercurrentes, especialmente intervenciones quirrgicas por patologa no relacionada. Ingesta excesiva de protenas. Desencadena episodios de encefalopata portal, que pueden ser la causa de primera consulta

Adems de los mencionados, existen otros, que no son comunes como factores precipitantes de descompensacin en el paciente asintomtico, pero que s lo son en pacientes sintomticos compensados. El uso inadecuado de diurticos, la ausencia de evacuacin intestinal regular o la diarrea y el ejercicio fsico exagerado, desencadenan con frecuencia Encefalopata portosistmica. Con alguna frecuencia, una peritonitis espontanea del cirrtico se manifiesta solo por la aparicin de una encefalopata portosistmica. El consumo de sodio, a menudo es causa de desarrollo o mantencin de ascitis. La aparicin de una hemorragia digestiva es tanto una forma de presentacin de la enfermedad heptica, como un factor precipitante de descompensacin. En un 50% de los casos sta es por ruptura de vrices esofgicas (video 1). En ocasiones el paciente no se percata de ella por presentarse sin hematemsis: el hallazgo de melena puede ser equivocadamente interpretado por el enfermo. Tambin es necesario considerar el desarrollo de un cncer heptico (Fig.1) o de una trombosis portal. La aparicin de un cncer heptico primitivo es ms frecuente en portadores de un dao heptico crnico, particularmente en quienes desarrollan una hepatitis crnica y/o una cirrosis secundaria a una etiologa viral. Motivos de consulta en el dao heptico crnico descompensado Los motivos ms frecuentes de consulta, son la ictericia siempre acompaada de coluria y el ascitis La presencia de ascitis habitualmente est precedida por distensin abdominal y frecuentemente se asocia a edema de extremidades inferiores Otras formas de presentacin Hemorragia digestiva. La causa de ella puede estar directamente relacionada a la hipertensin portal y ser secundaria a vrices esfagicas (video 2), gstricas o gastropata congestiva). Se ve favorecida por las alteraciones de la coagulacin. La ingesta de antinflamatorios no esteroidales provoca sangrado digestivo en cirrticos, con mayor frecuencia que en la poblacin general (ver Vrices Gstricas). Encefalopata portal sistmica. Los trastornos conductuales, somnolencia diurna con inversin del ritmo del sueo, incapacidad de concentracin y amnesia, son sntomas de encefalopata portal, que

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llevan a consultar (ver Sntomas de Encefalopata Portal). Evaluacin Clnica del Dao Heptico Crnico Mediante el uso de diversos mtodos estadsticos se ha logrado establecer que la suma de ciertos hechos clnicos junto a determinados exmenes de laboratorio, permiten establecer el pronstico de los enfermos y evaluar diversas formas de tratamiento. La clasificacin ideal debiera ser aquella que pueda ser confeccionada con los elementos ms simples, realizada con los datos ms objetivos y que permita establecer ms fielmente comparaciones y un pronstico. Existen tres clasificaciones que han demostrado ser prcticas, por cumplir en mejor forma con los criterios enunciados: 1) La clasificacin de Child-Turcotte (Fig.1); por su facilidad de aplicacin es la ms usada hasta hoy. Tiene el inconveniente de no ser numrica, lo que dificulta comparaciones. 2) La clasificacin de Child-Pugh (Fig.2); es una modificacin de la anterior, con la posibilidad de anlisis cuantitativo. 3) El CCLI (Indice Combinado Clnico y de Laboratorio) de Orrego et al (Fig.3); creada para el anlisis de evolucin y el tratamiento de dao heptico alcohlico con propiltiuracilo. Se ha demostrado adems til para otros estudios comparativos. Mortalidad al ao segn el puntaje obtenido con CCLI: 1 - 5 puntos: 5% 6-10 puntos: 21% 11-15 puntos: 57% 16-20 puntos: 90% 21-25 puntos: 100% No existe un exmen de laboratorio que explore la globalidad de la funcin heptica. Por su naturaleza, se debe investigar diversas funciones mediante exmenes destinados a responder interrogantes especficas. Los exmenes bioqumicos mencionados en este captulo, tienen que ver con el diagnstico inespecfico de dao heptico crnico. Los exmenes que ayudan al diagnstico etiolgico se incluyen en el mdulo de etiologas. Arbitrariamente, se pueden agrupar los exmenes en cuatro grupos, adems de la biopsia: Exmenes que exploran la capacidad de sntesis

Existen algunos compuestos que son de sntesis heptica exclusiva, tales como albmina, prealbmina, protrombina y urea, o preferente, como el caso del colesterol. De stos, los ms usados son albmina, protrombina y prealbmina. Es habitual encontrar la combinacin de hipoalbuminemia, con una concentracin normal o baja de protenas totales. Debe evaluarse cuidadosamente la participacin de la malnutricin en la alteracin de dichos parmetros. En las colestasias crnicas (Fig.1) el colesterol puede elevarse, como ocurre con frecuencia en la Cirrosis Biliar Primaria. Ocasionalmente, una hiperproteinemia orienta a una gamopata propia de dao heptico autoinmune (ver Hepatitis Crnica). El tiempo de protrombina, es un examen de gran utilidad como factor pronstico, en el dao heptico agudo. En el dao heptico crnico, es til en el diagnstico de ste y es adems un excelente ndice pronstico. En su interpretacin, es fundamental considerar la presencia o ausencia de vitamina K. Esta es indispensable para su sntesis y su fuente fundamental es la flora bacteriana. Los pacientes sometidos a uso de antibiticos (frecuentemente utilizados en pacientes con dao heptico crnico), presentan tiempos de protrombina prolongados, que mejoran al aportar vitamina K parenteral. Exmenes que exploran la capacidad de transporte. Clsicamente la bilirrubina se ha considerado un elemento de utilidad en el estudio de la evolucin o en el diagnstico del dao heptico crnico. Un alza de bilirrubina traduce una falla hepatocelular difusa siempre que sta sea de magnitud importante. La capacidad hepatocitaria para transportar el pigmento en condiciones normales supera largamente la oferta y para que se provoque una falla detectable, se requiere una gran alteracin. Por esta razn, en el dao heptico crnico, niveles muy altos son ndice de mal pronstico. Cuando el dao difuso es de pequea magnitud, la capacidad de transporte debe explorarse mediante medios ms sensibles: bsicamente se sobrecarga el hgado con aniones orgnicos, que el hgado conjuga y excreta: Bromosulfoftalena (BSP), o verde de Indiocianina.

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 En los ltimos aos, estos exmenes han sido progresivamente reemplazados por la determinacin de cidos biliares endgenos. Estos, por tener circulacin enteroheptica, se encuentran en altas concentraciones en la vena porta. El manejo de los cidos biliares por parte del hepatocito se hace con notable eficiencia (Fig.1). La captacin heptica permite que en condiciones fisiolgicas el escape de cidos biliares a la circulacin sistmica sea muy escaso. Esto se traduce en diferencias de concentracin de un orden de magnitud entre vena porta y sangre perifrica. La concentracin de cidos biliares en sangre perifrica de ayunas, puede incrementarse mediante la administracin de una comida de prueba capaz de contraer la vescula biliar. La concentracin puede elevarse as hasta 3 veces, una hora despus de administrada la comida, lo que ha sido sugerido, para sensibilizar la medicin. Los valores normales en ayunas son inferiores a 10 nM/ml y no superan los 20 una hora despus de la comida. No parece tener ventajas significativas la determinacin especfica de un cido biliar en particular. Tanto la captacin como la excrecin a la bilis, se realizan mediante transportadores especficos, por transporte activo y concentrativo que demanda gasto energtico, que es particularmente importante en el polo excretor. El transporte intracelular y la sntesis que es exclusivamente hepatocitaria, estn cuidadosamente regulados. Esto hace que su determinacin en sangre perifrica sea un examen muy sensible para detectar dao heptico crnico. En ausencia de proliferacin anormal de grmenes en el intestino delgado, una elevacin de la concentracin plasmtica de sales biliares totales, traduce la presencia de dao hepatocelular u obstruccin del flujo biliar. Enzimas marcadoras de colestasia Las fosfatasas alcalinas hepticas son un grupo de enzimas ubicadas preferentemente en la membrana canalicular del hepatocito. Su sntesis est, al menos en parte, regulada por la presencia de sales biliares: un aumento de la concentracin de sales biliares, estimula la sntesis de fosfatasas alcalinas. Por esta razn, se elevan en la colestasia intra o extraheptica y pueden elevarse en procesos

expansivos locales (tumorales o inflamatorios), en los que la concentracin de sales biliares aumenta en forma sectorial, estimulando la sntesis de fosfatasas alcalinas. La GGT se eleva por mecanismos no bien establecidos pero probablemente similares. Adems es inducible por agentes externos. Se trata de un marcador muy sensible, pero de poca especificidad. El alcohol induce manifiestamente su sntesis, por lo que es de utilidad en el control de la abstinencia alcohlica. En el dao heptico crnico, es corriente encontrar discretas alzas en la concentracin de fosfatasas alcalinas, como expresin de la colestasia que siempre est presente. Una elevacin importante de fosfatasas alcalinas en estos casos, debe hacer pensar en dao heptico predominantemente colestsico (Fig.1) (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante), en la aparicin de algn proceso expansivo intraheptico, o en obstruccin al flujo biliar. Biopsia heptica En pacientes con dao heptico crnico se usa cada vez menos para el diagnstico. Esto se debe bsicamente al progreso de otros medios menos invasivos. Las mejores indicaciones son el diagnstico de algunas enfemedades crnicas de depsito (hemocromatosis y dficit de alfa 1 antitripsina y el estudio de los diversos tipos de hepatitis (ver Etiologa). En hepatitis crnica, en el pasado la biopsia tena un papel decisivo en el pronstico y frente a la eventualidad de tratamiento. Una hepatitis crnica lobulillar y una persistente, se consideraban de buen pronstico, pues se consideraba que ellas no progresaban a la cirrosis y curaban ad integrum, al contrario de la hepatitis crnica activa, que s deba tratarse. Hoy slo se considera el grado de inflamacin para predecir la respuesta al tratamiento: a mayor grado de inflamacin y menor grado de fibrosis, mayores posibilidades de respuesta positiva. La biopsia heptica en alcohlicos se justifica slo en casos especficos (Fig.1): a. Si el examen fsico y el laboratorio son normales, no se justifica, excepto con antecedente de ingesta masiva reciente y necesidad de ciruga. b. Si slo el laboratorio est alterado, la biopsia puede ser de gran ayuda cuando se requiere ciruga, sea para

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descartar una hepatitis alcohlica o porque puede tratarse de otra enfermedad susceptible de tratamiento, ya que en ocasiones una hepatitis crnica o una enfermedad de depsito se presentan como hallazgo en alcohlicos (ver Etiologa). c. En caso de alteracin de ambos parmetros, slo se justifica previa ciruga. d. Se debe tener en cuenta que la hepatitis alcohlica es un diagnstico histolgico y su pronstico &endash;de someterse el paciente a ciruga&endash; es extraordinariamente sombro. Diagnstico Portosistmica Diferencial de Encefalopata

En las etapas tempranas (Grado I II, ver Grados de Encefalopata Portal) puede haber cierto grado de similitud con enfermedades neurolgicas que se acompaan de confusin mental o trastornos del lenguaje. Sin embargo, el diagnstico diferencial en estas etapas no es complejo por los antecedentes que puede aportar el paciente y por los hallazgos del examen fsico y neurolgico. La ausencia de signos de localizacin y el compromiso difuso y variable de las funciones cerebrales lo clasifican claramente como un compromiso metablico. En presencia de un paciente en coma profundo, no siempre la causa es evidente de la partida. Esto implica una investigacin etiolgica de las causas ms frecuentes de coma. Es siempre muy importante tener en cuenta otras causas de coma metablico: uremia, diabetes, intoxicacin alcohlica. Se deben realizar los exmenes pertinentes para descartar dichos diagnsticos. Una condicin, especialmente importante, la constituyen los traumatismos encefalocraneanos, por cunto estos pacientes, especialmente los alcohlicos son proclives a cadas. Esto tiene trascendencia, puesto que el paciente puede presentar signos y sntomas de dao heptico crnico y si no se est alerta a la posibilidad de un TEC, ste puede pasar inadvertido. La tomografa cerebral constituye un elemento fundamental en el diagnstico diferencial (Fig.1) (Fig.2). Existen algunos exmenes de laboratorio que ayudan a establecer positivamente el diagnstico de coma heptico: Lquido cefalorraqudeo: es habitualmente normal. Puede haber aumento de concentracin de glutamina. Electroencefalograma: No tiene alteraciones especficas, pero en un paciente inconciente, con un dao heptico crnico, es virtualmente diagnstico.

Lo caracterstico es un cambio del ritmo alfa normal de 8-13 cps., a un ritmo lento delta, menor a 4 cps (Fig.3). Un estmulo de alerta, como inducirlo a abrir los ojos, no aumenta la actividad. Scanner: Se ha descrito aumento de tamao de los ventrculos laterales, y otros signos de atrofia cerebral (Fig.4) en pacientes alcohlicos. Sin embargo no hay claras evidencias de prdida de tejido cerebral como resultado directo de la ingesta de alcohol. Tanto la glutamina en lquido cefaloraqudeo como la amonemia, son exmenes frecuentemente alterados en estos pacientes. Sin embargo, valores normales no descartan el diagnstico de encefalopata portal. La correlacin entre niveles elevados y grado de encefalopata es slo parcial, aunque existe la tendencia a que a mayor profundidad de sta, mayor sea la elevacin de los valores de glutamina o amonemia. Diagnstico Diferencial de la Ascitis El diagnstico de ascitis no representa dificultad semiolgica cuando la acumulacin de lquido libre en el peritoneo sobrepasa los 3 lts. Por debajo de 3 lts es difcil hacer el diagnstico puramente semiolgico, y en la duda, se debe recurrir a la ecografa (Fig.1). En ocasiones ayuda la puncin con aguja fina en la fosa ilaca izquierda, realizada por un instrumentador experimentado o bajo ecografa. Una vez establecido el diagnstico, el diagnstico diferencial se debe realizar con: ascitis maligna, ascitis tuberculosa, pericarditis constrictiva, sindrome nefrsico, obstruccin de venas suprahepticas (Sindrome de Budd-Chiari), ascitis pancretica, tumores ovricos, o con cualesquier causa de peritonitis secundaria a ruptura de vsceras. Por esta razn, la paracentesis diagnstica (50 ml) se debe realizar an cuando la causa de ascitis aparezca como obvia y debe hospitalizarse siempre a pacientes en que se presente ascitis por primera vez La concentracin de protenas en pacientes no complicados, rara vez excede a 1-2 g/100 ml. Valores superiores a 2g/100 ml sugieren infeccin, ascitis de origen pancretica, cncer u obstruccin de venas suprahepticas (Sindrome de Budd-Chiari). Una gradiente albmina srica-albmina de ascitis > de 1.1 g% , sugiere fuertemente hipertensin portal como causa de ascitis. El aspecto hemtico del lquido asctico sugiere una ascitis por enfermedad tumoral o TBC y es importante descartar la posibilidad de extravasacin de sangre por la puncin abdominal.

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 La adenosindeaminasa elevada en el lquido amnitico ayuda al diagnstico de la TBC peritoneal. En ocasiones el aspecto del lquido asctico es lechoso y apunta a la presencia de grasa en forma de quilomicrones (ascitis quilosa). El estudio citolgico del lquido permite detectar la presencia de clulas neoplsicas en casos de ascitis maligna. El cultivo de grmenes aerbicos, anaerbicos y cultivo de Koch, la tincin de Gram y de Ziel-Nilsen permite descartar infeccin bacteriana. Uno de los anlisis ms tiles, es el recuento de neutrfilos del lquido: - Permite tanto el diagnstico de peritonitis bacteriana espontnea, como la implementacin de una conducta. - Normalmente ste no supera el valor de 250 neutrfilos x mm3. Un valor superior a este sugiere la presencia de una peritonitis espontnea. La ultrasonografa abdominal es una tcnica de gran sensibilidad para el diagnstico de ascitis, particularmente cuando la acumulacin de fludo es pequea y no evidente en el exmen clnico. Un 6% de cirrticos tienen derrame pleural (67% a derecha), debido a defectos diafragmticos que permiten el paso de ascitis. Est en equilibrio con ella y su control depende del tratamiento del ascitis. Puede existir en ausencia de ascitis, por drenaje de ella con la presin negativa de la respiracin. Puede transformarse en empiema. Peritonitis Bacteriana Espontnea del Cirrtico (PEC) La infeccin del lquido asctico es frecuente. Puede ser espontnea o ser consecuencia de una paracentesis. La forma espontnea se presenta en el 8% de los enfermos cirrticos con ascitis. Es mas frecuente de observar en cirrticos descompensados. En ocasiones se presenta dentro de la hospitalizacin como consecuencia de la instrumentacin de pacientes cirrticos con complicaciones como hemorragia digestiva, encefalopata o sindrome hepatorenal. La infeccin es de origen hematgeno, 90% monomicrobiana y entre el 60-80% de los casos es debida a bacteria aerbica gram negativa de origen intestinal. El lquido asctico favorece el crecimiento bacteriano. La peritonitis espontnea se define como fludo asctico infectado en ausencia de una causa secundaria reconocida de peritonitis.

El recuento de polimorfonuclerares excede los 250 neutrfilos x mm3 y el cultivo de lquido asctico es positivo. Fiebre, dolor abdominal, signos de irritacin peritoneal y leucocitosis pueden estar presentes. Sin embargo, estos hallazgos estn habitualmente ausentes y el diagnstico se basa en el exmen del lquido asctico. Es comn encontrar una peritonitis espontanea sin otros sntomas, como causa de una encefalopata portosistmica inexplicada, o que se manifieste solamente como una falta de respuesta a un tratamiento diurtico (ver Tratamiento Intrahospitalario de la Ascitis). Deben administrarse antibiticos en: 1. Pacientes cirrticos con ascitis y cuadro clnico tpico de peritonitis bacteriana espontnea. 2. Pacientes con cuadro clnico compatible con peritonitis bacteriana espontnea y mas de 250 polimorfonucleares x mm3 3. En pacientes con mas de 500 polimorfonucleares x mm3 en el lquido asctico an en ausencia de signos o sntomas clnicos de peritonitis bacteriana espontnea. La asociacin de un pH del lquido ascitico < o igual a 7.34 con mas de 500 polimorfonucleares x mm3 en el lquido asctico es virtualmente diagnstico de peritonitis espontnea. Un pH del lquido < de 7.15 se asocia a mal pronstico a corto plazo. La infeccin del lquido por mas de un organismo sugiere la presencia de infeccin intraabdominal de otro origen. El pronstico de la peritonitis espontnea no es bueno. El 50% de los pacientes fallecen en el curso de la hospitalizacin y de los sobrevivientes dos tercios tienen una recada antes de un ao. El uso prolongado de norfloxacino para decontaminacin intestinal ha sido preconizado para la prevencin de la recurrencia de peritonitis espontnea bacteriana. Tratamiento de la Hipertensin Portal La hipertensin portal en s misma no es de gran relevancia, sino por las consecuencias que genera. De hecho, si no fuera responsable del desarrollo de las vrices. La eficacia de los tratamientos de la hipertensin portal mide por la eficiencia en el control del sangrado, por la mejora eventual de la calidad de la sobrevida y por la sobrevida misma. Los tratamientos de la hipertensin portal comprenden desde los intentos farmacolgicos para reducirla, hasta

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la ciruga derivativa del flujo portal, e incluye tcnicas como la escleroterapia (Fig.1) y la ligadura de vrices (Fig.2). La gran variedad de procedimientos descritos es prueba de la carencia de uno claramente superior a los dems. Esto se debe en buena parte a que se trata, no la enfermedad, sino sus complicaciones en una enfermedad multifactica (el dao heptico crnico), en la que la sobrevida est condicionada por diversos factores. Conceptualmente hay dos modos de encarar el tratamiento de la hipertensin portal: a) Reduciendo la presin portal mediante tcnicas instrumentales o farmacolgicas. b) Erradicando las vrices responsables del sangrado. Este ltimo mtodo, no modifica los regmenes de presin en el territorio esplcnico. Debe distinguirse entre el tratamiento de la emergencia y el tratamiento electivo. Tratamiento de la emergencia En el tratamiento de la emergencia, el ideal es contar con una gama de alternativas. Implica siempre una endoscopa de urgencia (video 1): Ms del 50% de las hemorragias digestivas altas del cirrtico tienen como causa el sangrado de vrices. Es importante contar con escleroterapia, que puede realizarse con cianoacrilato (video 2), o con ligadura elstica de las vrices. Las desventajas de sta son el requerir mayor instrumentacin (es necesario poner una camisa sobre el endoscopio para poder retirarlo e introducirlo varias veces) y una visin ms reducida (video 3). Si no se cuenta con los medios, el baln de Sengstaken (Fig.1) es lo ms usado por su efectividad. Se usa adems cuando fracasa el procedimiento de emergencia empleado (Fig.2). La escleroterapia (video 4) o ligadura, debe realizarse de inmediato y proseguir las sesiones hasta la erradicacin de las vrices, en sesiones semanales o cada dos semanas. No se practica ningn tipo de ciruga derivativa de urgencia. Muy ocasionalmente, se realiza alguna forma de desconexin azigo portal. Vasopresina: Se administra por va endovenosa y se debe tener cuidado con la necrosis de piel, por lo que se aconseja siempre una va central. Hay quienes sostienen que sera ms efectiva en pacientes cuyo flujo heptico depende slo de la arteria heptica. La dosis habitual es de 0.4 a 0.9 U/min. Produce un 12% de cada del dbito cardaco, 12% de cada de la frecuencia cardaca y un 24% de ascenso de la presin

arterial. Para reducir estos cambios,se usa simultneamente nitroglicerina en dosis sublingual de 0.4 mg. Se usa cada vez menos. Existe la posibilidad de uso de somatostatina o anlogos, de alto costo, an cuando ms efectivos. Se usan, al igual que vasopresina, asociados al baln de Sengstaken. Se ha agregado en los ltimos 2 aos la posibilidad de hacer una anastomosis portosistmica intraheptica por va transyugular (TIPS: Transyugular Intraheptic Portosistemic Shunt) Su indicacin ms clara es la hemorragia digestiva por vrices esofgicas irreductible por otros mtodos. A medida que se adquiere experiencia, la indicacin se ha extendido a ascitis intratable y a vrices de gran tamao con sangrado previo. Una buena indicacin actual son los pacientes que sangran en espera de transplante. Produce encefalopata portal en alrededor de un 20%, con buena respuesta teraputica en la mayora de los casos. La complicacin ms frecuente es la estenosis del shunt, que se presenta sobre el 70% de los casos a largo plazo. Ella es consecuencia de la proliferacin de un endotelio que &endash;como pseudo ntima&endash; recubre el interior del shunt (Fig.6). Esta estenosis puede ser corregida mediante dilatacin o con la colocacin de un nuevo shunt al interior del preexistente (Fig.7). Esta complicacin obliga a controlar los pacientes cada 6 meses, mediante ultrasonografa Doppler, para detectar variaciones precoces del flujo portal. Tratamiento electivo Destinado a prevenir un primer episodio de hemorragia por hipertensin portal, o una recurrencia (video 1). No existe uno indiscutiblemente mejor. Escleroterapia (video 2). Tiene que ser hecha por expertos, en forma reiterada y hasta la erradicacin de los vrices. Se usan diversos esclerosantes venosos, segn la disponibilidad y prctica del operador. Actualmente la escleroterapia est siendo reemplazada con algunas ventajas por la ligadura de vrices (Fig.1) (video 3). Su desventaja ya fue mencionada. Tiene la gran ventaja de presentar menos complicaciones que la escleroterapia y la recurrencia de sangrado no es diferente y probablemente menor. La (Fig.2) muestra la situacin del flujo portal en el cirrtico. La ciruga derivativa est destinada a desviar el flujo del sistema porta hacia el sistema cava. Esto se logra mediante diversas tcnicas, como el shunt porto-

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cava trmino-lateral (Fig.3), el shunt meso-cavo, y los shunts espleno-renales proximal (Fig.4) y distal (Fig.5). De todos los mtodos en uso, ninguno ha logrado demostrar mejora en la sobrevida, si bien la mayora de ellos logra xito en reducir la presin portal. El shunt espleno renal distal, o shunt de Warren (Fig.6), ha logrado una mayor popularidad debida por su menor tendencia a provocar encefalopata, complicacin frecuente en esta ciruga. Hay literatura actual que sostiene que los shunts clsicos (portocava), son los mejores. Parece razonable utilizar los que se manejen mejor en el lugar en que se encuentren los enfermos, aunque sus resultados dependen en gran medida del tipo de enfermos que se operen. El shunt de Warren tiene buenos resultados en pacientes Child A o A-B (ver Evaluacin Clnica). Tratamiento farmacolgico Destinado a modificar el rgimen de presiones del territorio esplcnico. El propranolol es de utilidad evidente tanto en los pacientes que han sangrado por vrices como en aquellos que lo han hecho por gastropata congestiva. En estos pacientes, su eficacia es comparable a escleroterapia, sin embargo, esta slo alcanza a parte de los pacientes tratados. No existen elementos que puedan predecir cules enfermos sern los beneficiados con el uso de propranolol, excepto la medicin de la presin portal. En pacientes con vrices que no han sangrado pero con riesgo de sangrado, se preconiza como tratamiento preventivo el uso de propranolol. No se emplea ningn otro medio tcnico como tratamiento preventivo. Actualmente se busca combinaciones de medicamentos que demuestren mayor utilidad que propranolol solo. Tratamiento de la Ascitis El objetivo no es hacer desaparecer el lquido del peritoneo, sino hacer que su presencia sea compatible con una buena calidad de vida. Debe distinguirse por tanto un tratamiento que requiere de exmenes previos y hospitalizacin y el tratamiento de mantencin, cuyo objetivo es impedir la progresin de ascitis compatible con calidad de vida aceptable (Fig.1). Existen tambin otras alternativas teraputicas para casos especiales. Por tratarse del tratamiento de una complicacin de una enfermedad compleja como es el dao heptico

crnico, los riesgos que implica suponen la aparicin eventual de algunas complicaciones. Tratamiento Intrahospitalario Las indicaciones ms frecuentes de hospitalizacin son: a) Paciente que presente ascitis por primera vez. b) Sospecha de peritonitis espontnea. c) Falta de respuesta al tratamiento. d) Ascitis a tensin. Durante las primeras 48 hrs: paciente en reposo y rgimen sin sal. Se consigna la presin arterial, el peso, la diuresis basal y la eventual presencia de Encefalopata Portosistmica. Exmenes: -Protenas y albmina -BUN -Clearance de creatinina -Sedimento urinario -Sodio y potasio en sangre y orina de 24 hrs. -Puncin lquido asctico (ver Diagnstico Diferencial de Ascitis). -Cultivo ( dos muestras de 20 ml. en frascos para hemocultivo ) -Recuento celular y formula diferencial -Concentracin de protenas Las medidas complicacin son: teraputicas en ausencia de

1. Reposo en cama: la posicin de pie est asociada a activacin del sistema renina-angiotensina y sistema nervioso simptico por lo tanto a disminucin de la filtracin glomerular y aumento de la reabsorcin de sodio. 2. Restriccin de sodio: Rgimen sin sal, no hiposdico. Durante el perodo de deplecin del ascitis, la restriccin de sodio debe ser estricta [50 mEq de Na/da]. Los mecanismos que determinan la retencin renal de sodio actan con mucho mayor intensidad que en otras enfermedades en las cuales la restriccin de sodio es til (Ej; insuficiencia cardaca). - En los pacientes cirrticos con ascitis, el aumento de la reabsorcin renal de sodio es multifactorial, por la activacin del sistema renina-angiotensina, del sistema nervioso simptico y disminucin de las hormonas natriurticas. - Una causa importante de resistencia a los diurticos es la restriccin insuficiente de sodio. Debe sospecharse en todo paciente cuya ascitis no cede a pesar de una buena respuesta natriurtica.

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- Otra causa frecuente de falta de respuesta a diurticos, es la presencia de una peritonitis espontanea del cirrtico que no ha dado otros sntomas. - En la cirrosis el sodio corporal total est siempre aumentado aun cuando en un tercio de ellos la concentracin plasmtica est disminuda. 3. Restriccin de lquidos slo a pacientes con hiponatremia bajo 130 mEq/l. La hiponatremia no significa falta de sodio, sino exceso de agua. Se trata de una hiponatremia de origen dilucional pues tienen daada su capacidad renal de excrecin de agua libre y est aumentada la secrecin de la hormona antidiurtica. La administracin de sodio para corregir la alteracin no se justifica sino muy excepcionalmente. - Si hay hiponatremia es conveniente restringir el aporte de lquidos, limitndolo a un volumen que reemplace las prdidas insensibles y el dbito urinario mnimo (800 a 1000 ml diarios). - En ocasiones, la hiponatremia es secundaria al uso de diurticos y mejora con su suspensin. - En un 20% de los pacientes la sola restriccin de sodio sera suficiente para eliminar la ascitis. Sin embargo, no se justifica el intento porque no se sabe a priori cules van a responder y porque la respuesta es muy lenta. 4. Diurticos: Se utilizan slo la Espironolactona y la Furosemida, de acuerdo al siguiente esquema, en el que influyen la presencia o ausencia de edema y el ndice Na/K en la orina. a] Sin edema: Se usa solamente la Espironolactona. La dosis inicial depende del ndice Na/K en la orina. -Indice Na/K > a 1: 100 mg/24 h -Indice Na/K < a 1: 200 mg/24 h b] Con edema: Se asocia Espironolactona [100 mg/24 h] con Furosemida [40 mg/24 h]. - En ambos casos, si no se obtiene el efecto diurtico deseado despus de 72 h se aumenta la dosis de Espironolactona en 100 mg/da cada 48 h hasta obtener el efecto o alcanzar la dosis mxima de 400 mg. - Para el tratamiento del ascitis, la Espironolactona es el diurtico ms eficaz y con menor riesgo de complicaciones. - La capacidad de desplazamiento del ascitis al compartimento vascular es limitada [100 a l400 ml al da]. Por eso, en ausencia de edema o cuando ste ha sido fundido, el tratamiento diurtico debe ser efectuado con cautela para evitar la hipovolemia. Un paciente con ascitis y sin edema no debe perder ms de 750 g de peso al da. Si existe edema, la diuresis puede ser superior a dos litros al da sin riesgo de deplecin del volumen plasmtico.

- La Espironolactona acta a nivel de los tubulos distal y colector inhibiendo la accin de la aldosterona, y la Furosemida es un diurtico de asa que actua bloqueando el sistema de cotransporte especfico de sodio y estimulando la sntesis de prostaglandinas. - A pesar de que la Furosemida es capaz de excretar hasta el 30% del sodio filtrado mientras que la Espironolactona slo es capaz de eliminar el 2% del sodio filtrado, en el cirrtico la potencia natriurtica de la Espironolactona es mayor que la de la Furosemida. - La explicacin se encuentra en el marcado hiperaldosteronismo que tienen estos pacientes. As, el sodio cuya reabsorcin ha sido inhibida por la Furosemida, se ofrece a la accin de la aldosterona y es reabsorbido en el tbulo distal. La Espironolactona, al bloquear dicha hormona, promueve una mayor diuresis. - En los pacientes que presentan edema, la asociacin de Furosemida, permite un efecto diurtico ms rpido y enrgico, sin riesgo de hipovolemia. La Furosemida se suspende una vez fundido el edema, continuando la deplecin de la ascitis slo con Espironolactona. - Durante el tratamiento con Espironolactona no debe administrarse potasio [sustitutos de la sal] por la tendencia a la hiperkalemia. - La respuesta a los diurticos depende del estado de la funcin renal. Una excrecin de sodio urinario mayor de 10 mEq/l, as como valores normales de creatininemia y BUN, son predictores de buena respuesta al tratamiento diurtico. Controles: - diario: diuresis, peso y manifestaciones de encefalopata. - cada 5 da: Na y K sricos y creatininemia. Na urinario si no hay respuesta diurtica satisfactoria. Tratamiento de Mantencin Este debe adaptarse a cada paciente, teniendo en cuenta la tolerancia al regimen hiposdico y a los diurticos. En contadas ocasiones debe tolerarse ingesta de sal discreta, en pacientes que corren peligro de desnutrirse al no tolerar la ausencia total de sal en la dieta. Se debe tener cuidado con el uso de medicamentos, especialmente con el uso de antibiticos: Est contraindicado el uso de aminoglicsidos parenterales. Las cefalosporinas son los antibiticos de primera eleccin para las infecciones graves de estos pacientes.

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 La administracin de antinflamatorios no esteroidales a pacientes con cirrosis y ascitis produce una marcada reduccin del flujo renal, filtracin glomerular y clearance de agua libre (ver Sindrome Hepatorenal). Adems, disminuyen la respuesta a los diurticos. Otras Alternativas Teraputicas Paracentesis: Actualmente se la considera una alternativa rpida, efectiva y segura, acortando el perodo de hospitalizacin de los enfermos. Se ha demostrado que tiene menos complicaciones que el uso de diurticos, siempre y cuando la tcnica sea la adecuada y se asocie a infusin de albmina o Hemacell. Se la propone actualmente como alternativa inicial de tratamiento, sobretodo en pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a ascitis a tensin. Esta medida teraputica esta indicada bajo ciertas condiciones: a) ascitis a tensin; b) preferiblemente con edema; c) Child grado B (ver Evaluacin Clnica); d) Protombina > 40%; e) Plaquetas > 40.000 x mm; f) bilirrubina < 10 mg/dl; g) creatinina < 3mg/dl; h) Sodio Urinario > 10 mEq/24 horas. Se remueven 5-10 litros en 1-2 horas y se debe administrar 6 gramos de albmina pobre en sodio por cada litro de ascitis removida. La administracin de albmina es esencial para mantener el volumen plasmtico y la funcin renal. La administracin de albmina puede ser reemplazada por Dextran 70 (8 gramos/litro de ascitis removida) o Haemaccel (gelatina de bovino expandidora del plasma, 125 ml/litro de ascitis removida). TIPS: El xito que ha tenido esta tcnica (Shunt Porstosistmico Intraheptico Transyugular), que fue inicialmente usada exclusivamente para el tratamiento de la HP sangrante en pacientes Child C (ver Evaluacin Clnica), ha extendido su uso a los casos de ascitis "refractaria" al tratamiento mdico. Si bien la experiencia hasta ahora es ms bien escasa, parece tratarse de una excelente alternativa, que, al cambiar las condiciones hemodinmicas en el territorio mesentrico, puede transformarse en una poderosa herramienta teraputica en el futuro. Sus limitaciones

son su alto costo y la complejidad tecnolgica requerida (Fig.1). Ascitis refractaria es aquella en que las medidas descritas no son suficientes para su control. La mayora de estos enfermos tienen una insuficiencia heptica grave y en ellos el sindrome hepato renal se desencadena con gran facilidad. Como medidas teraputicas parcialmente tiles, se propone el uso de albmina EV pobre en sodio u otros expansores de volumen, con resultados ms bien pobres. La posibilidad de instalar un shunt peritoneo-venoso de Le-Veen (Fig.2) tiene como base racional el producir un recambio entre el ascitis y el compartimento vascular. Tiene una alta morbilidad y mortalidad. Comunica la cavidad peritoneal con la vena yugular interna (Fig.2). Las complicaciones ms frecuentes son la coagulacin intravascular diseminada (sin manifestaciones clnicas de importancia), fstulas ascticas y PEC. Aumenta el riesgo de ruptura de vrices esofgicas y se describe edema pulmonar en algunos enfermos. Como se dijo, el TIPS puede ser til en estos pacientes, que son terminales, por su insuficiencia heptica Complicaciones del Tratamiento de Ascitis Existe complicaciones del tratamiento de origen mecnico, que no son frecuentes, pero que pueden ser causa de graves trastornos: La puncin del lquido puede llevar a infeccin de ste. Ocasionalmente por la misma razn se producen fstulas de difcil tratamiento, que son indicaciones de evacuacin por paracentsis, ya que se presentan con mayor frecuencia en ascitis a tensin (ver Otras Alternativas Teraputicas). Las otras complicaciones tienen relacin con trastornos del agua y electrolitos: Encefalopata portosistmica: est asociada a trastornos hidroelectrolticos (ver Causas de Descompensacin). Hipocalemia, secundaria al efecto de diurticos y por el hiperaldosteronismo (ver Tratamiento Intrahospitalario). Alcalosis hipoclormica, por el uso diurticos de asa con prdida de Cl y reabsorcin de bicarbonato (ver Tratamiento Intrahospitalario).

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 Azotemia. Consecuencia de la alteracin de la circulacin renal. El pronstico es malo y evoluciona al sindrome hepatorenal. Tratamiento de la Encefalopata Portal El primer principio a tener en cuenta es buscar el factor precipitante de la encefalopata portal y tratarlo Cuando ste no existe, el pronstico es peor. La prevencin de la encefalopata evitando factores precipitantes es fundamental Medidas dietticas Se acepta que algunas substancias nitrogenadas producidas en el intestino, son las principales responsables de las manifestaciones de Encefalopata Portosistmica. No dar protenas (24-48 hrs), para no entregar sustrato a las bacterias intestinales para la formacin de los compuestos neurotxicos. Dar caloras suficientes: no menos de 1600 cal./da. Agregar protenas a partir de las 48 horas en incrementos de 20 g/d, en das alternos. Habitualmente, los pacientes que hacen encefalopata portal, quedan con cierto grado de restriccin (mantienen ingestas de alrededor de 40-60 g/d). El principio debe ser siempre aportar el mximo de protenas toleradas sin encefalopata portal, o con sntomas mnimos. Un modo til de valorar la tolerancia es utilizando tests de apraxia construccional (Fig.1) o de coneccin numrica (Fig.2). El uso de protenas de origen vegetal se promueve por ser stas menos amoniognicas, aportar menores cantidades de metionina y aminocidos aromticos. Los vegetales aumentan el contenido de fibra diettica lo que aumenta el contenido de nitrgeno en las bacterias fecales con efecto laxante. Sin embargo, es difcil aportar la cantidad de protenas requeridas, por el volumen que se necesita; la gran cantidad de vegetales produce saciedad precoz, estimula la produccin de gas intestinal y provoca diarrea. Uso de antibiticos Su objetivo es disminuir la concentracin de flora amoniognica. Las tetraciclinas son tiles en perodos cortos. La neomicina oral es efectiva y es el antibitico ms usado (dosis de hasta 6 g/d inicialmente, lo habitual es alrededor de 3 g/d). Tiene escasa absorcin

intestinal pero a pesar de ello se ha descrito dao renal y sordera por uso prolongado. El metronidazol parece ser tan til como la neomicina, pero por su toxicidad sobre el sistema nervioso central (dosis dependiente), no puede ser usado por plazos muy largos. En el tratamiento del coma se preconiza el uso simultneo de neomicina con lactulosa, pues se ha demostrado un sinergismo de esta accin combinada. Uso de disacridos no absorbibles a) La lactulosa no es metabolizada por la mucosa intestinal por carecer sta de lactulasa. En el ciego es transformada por las bacterias dando origen a cidos grasos y cido lctico con caida del pH. Esto favorece la proliferacin de grmenes fermentadores de lactosa y suprime la formacin de bacteroides, que son amoniognicos. La acidificacin fecal reduce la ionizacin del amonio y su absorcin (as como la de otras aminas y compuestos nitrogenados txicos). Aumenta a ms del doble la masa bacteriana y el nitrgeno de las deposiciones, por lo que disminuye la absorcin de amonio reduciendo la produccin de urea. El objetivo de su uso es provocar deposiciones cidas, sin diarrea (2 movimientos intestinales/da). La dosis inicial es de 10-30 ml por 3 veces/da, ajustando la dosis de acuerdo al resultado. b) El lactitol (sorbitol galactosido), a diferencia de la lactulosa es un polvo, mejor tolerado por ser menos dulce, puede ser usado como reemplazante de azcar y es tan eficaz como la lactulosa en el control en la encefalopata portal. Otras medidas La encefalopata portal puede tener como causa precipitante la constipacin (ver Causas de Descompensacin). Debe enfatizarse el valor de los enemas evacuantes en el tratamiento. Es siempre mejor el uso de enemas cidos, que el uso de agua sola. El uso de lactulosa en enemas es efectivo, sin embargo es cara y no siempre se efectan asegurando que la lactulosa permanezca suficiente tiempo en el clon derecho para asegurar una accin eficaz. El uso de cido actico (al 0.4%), es una prctica aconsejable. Si bien algunos estudios no demuestran

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ventajas con los enemas acidificados, son efectivos cuando son bien administrados y consiguen llegar hasta el ciego, con un costo muy inferior al de la lactulosa. Si la encefalopata portal est relacionada a un defecto de la neurotransmisin dopaminrgica, entonces la administracin de precursores que atraviesen la barrera hematoenceflica (levo-dopa), debera ser beneficiosa. De hecho, muy pocos pacientes se ven beneficiados con su uso. La bromocriptina es un agonista dopaminrgico de accin prolongada, que en muy escasas oportunidades puede ser til para tratar encefalopata portal crnica en los escasos pacientes con buena funcin heptica global, resistentes al tratamiento tradicional con lactulosa y restriccin proteica. MXEDL

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