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VIGENCIA DEL
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN DEL REPORTE
NOMBRES Y APELLIDOS AJUSTE
(Tipo de documento del (Número de (Valor real que le
(Nombres y apellidos del afiliado.) (Año del reporte a
afiliado dueño del reporte a identificación del corresponde al
ajustar.)
modificar. CC, CE, TI) afiliado.) afiliado.)
FECHA DE LA
CONSIGNACIÓN
VALOR INICIAL DEL (opcional)
VALOR DEL AJUSTE
REPORTE (Si desea hacer uso de una
(Valor correcto menos
(Valor reportado consignación que se
valor inicial.)
inicialmente por la entidad.) encuentre en la cuenta
empresarial de su entidad
diligencie dd-mm-aaaa.)