Yas) my PAS Wwioee f _-___-FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad, Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR Area de wabeio: fasten de Resideak Aldohony ON. Yap aeF | DRESSER He rreeg | En los titimos 14 dias calendario ha tenido alguno de les sintomas siguientes: Sensacién de alza térmica o fiebre Tos, estomudos 0 dificultad para respirar Expectoraci6n 0 flema amarilla o verdosa Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Est tomando alguna medicacién (detallar cual 0 cuales) Fe eN p | Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. Witt (lula): 997 257 yer si NO Fs $e consonoto wos € ac | He sido informado que de omitr 0 falsear informacion puedo perjudicar la salud de mis compaferos, y la mia propia, lo cual, de constitur una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. | Fecha: of 1/2 122 Firto Arlonie Remy Vergas |, BS | Dx TAs _ — es radiG2 Res 4s PAS +e oa. ke. “i rd Swe - ____ FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. |_Consercio: CONSORCIO DIOS ES AMOR _ _ [ane Obs Gls en Ie Obs de Pury OM 77 305627 [Direceiin: Yess cocochy A774 Numero (celular): 979 /¥2 #22. En los tiltimos 1 ias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: si Sens: térmica o fiebre 1uddijo cificultad para respirar Gentacto co¥ pet¥bna(s) con un caso confirmado de COVID-19 i 2: 3. Expectoragjén olema amarillo verdosa 4. |5. _ Esté tomanflo alguna medicacién (detallar cual o cuales): | Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte, _ He sido informado que de omit falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis comparieros, y la mia propia, lo cual, de constitu una falta grave | ala salud publica, asumo sus consecuencias. ; | Fecha: 0/1 /2 122 rm Estien Ocompo Vigiho Be ‘consomeo tne £6 oR | ps NS | Tis ~ 29 vty ~ a) pms v4 bs rae eyGe Aas ) WwW wo oe : — coosoeco v0s es aor or. She f FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 | PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA | He recibido exlicacén det objetivo de esta evakiacion y me comprometo a responder con la verdad |_Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR [Hee 90 ¥9b8 Obras ciiles en Ola ke Rang NEVBAVOS lee Heb LF 1S Seiler 9 Ff Uilele Nimero (celular): gcscec 277 | En los tiltimos 14 dias calendario ha tenido alguno de Ios sintomas siguientes: si No. Sensacién de alza térmica o fiebre | Tos, estornudos o dificultad para respirar A Expectoracién o flema amarilla o verdosa Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Esté tomando alguna medicacién (detallar cual 0 cudles): Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo 71 la Salud de mis compafteros, y a mia propia, lo cual, de constituir una falta grave | 2la salud publica, asumo sus consecuencias “Fecha: off /2 122. Firma pare Thin Lele Dilgece |, Ew | gx, |” IM i stein He 7 7 a i -< EY me 4 4 wie,se ‘consort Hs 65 aOR PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA | He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. | Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR 1°: Almecenero “en Te Obia che Frcaig PN! otkoj06 ies Numero (celular 947 os ea9 En los tltimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: si No | Sensacién de alza térmica o fiebre 1 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar | Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Esté tomando alguna medicacién (detallar cul o cuales): | Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. | _He sido informado que de omit o falsear informacion puedo perjudicar la salud de mis compafieros, la mia propia, lo cual, de constitur una falta grave | alla salud piblica, asumo sus consecuencias. | [Fecha o// (2 122 Firma: “ | | gy | Hom Ailesia Treeite Mrs | is as)OM aw gua S. x rq Mee f ___-FICHA DE SINTOMATOLOGIA COvID-19 | PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA er Be - Ccousarot0 Blog €s AMER yw He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. | Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR | Meade tabs: fn fe, mera en 2 bre ts dalle flan NE 4548HB0 a | | | Direcoién: Periae a Aniecha efi Numero (celular): | En los tiltimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes si NO 1. Sensacion de aiza térmica o fiebre 2. Tos, estomudos o dificultad para respirar |3. Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa | 4. Contacto con persona(s) con un caso confimado de COVID-19 x 5. Esté tomando alguna medicacién (detallar cual o cudles): Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omit 0 falsear informacién puedo perjudica la salud de mis compafieros, y la mia propia, o cual, de constitur una falta grave | alla salud publica, asumo sus consecuencias | | 4 . Fecha: of 1 12 ¢22 Firma: : PSS Aehiths Riz Hesrrde Fe _ oe yee | Set avene a Senor ~ eee EA AVANJ eA WY K gla Se ‘eonsemeto 108 £6 aNoR Xx va} We x 4 " me f FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 | PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA Tag He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. | |_Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR _ mn _ a | [ae ce wan: Resideafe de Obra en tes Jad che fron 40242055 | Direccién: Nimero (celular): a - — 7 | En los uitimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: st No. | | | | ; x | 1. Sensacién de alza térmica o fiebre x 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar | 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa | | 4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Xx i 5. Esta tomando alguna medicacién (detallar cudl 0 cudles): Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omit 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis comparieros, y la mia propia, lo cual, de constitur una fata grave | alla salud publica, asumo sus consecuencias. | Fecha: of | (2 a2 Firma > Ohi | Fo | : LA Giltn i Pa ae 4 - = —— ——— “ag aks fai © ‘CEP. 085671 a > ray Sue bata d.dyedre, wvAart $e Fe eae ir te poem pn Poe KI FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-9 ws 4 PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA Se ae se $$$ $$ — He recibido exp Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR Area de trabajo. Obras Cites an Cys de Pe PNt: 42 OU OFF Namero (celular): 472 27 07% |En los tltimos 14 dias calendario ha tenido alguno de os sintomas siguientes: [$1 NO ‘Sensaci6n de alza térmica o fiebre | x Tos, estornudos o dificultad para respirar | X Expectoracién o flema amarilla o verdosa | Xx Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 | x Est tomando alguna medicacién (detallar cual 0 cudles) | Xx Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaraci6n jurada de mi parte. fe sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. fecha: of | [2 122 Firma: PeuBoudl, Leng Destin, Fone Martinez, > irae ma — "hs agGS PANG vi or $e wee. ole ee | % —4i...U "_ FICHADESINTOMATOLOGIA COVID-19 ws «| PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA SB a sn hacrtmntinencnaneinin —— He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la verdad. Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR Area de trabajo: Obs Civiles en a Olre de Pecan ONI: 713 90339 |Direccion: Son fedro de chou ton Namero (celular) | En los ultimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: SI NO | 1. Sensacién de alza térmica o fiebre x 2. Tos, estornudos 0 dificultad para respirar xX 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa x 4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 X 5. Estd tomando alguna medicacién (detallar cual 0 cudles): Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. Fecha: of //2 /22 Firma: MaWnitions, force dmdeade — aR “xy ~ wa hye 4 ine rat SMGPAs ay SPA _o $e ga. cena een iy. x ee —E Ee z ee “Mgt!” ~~ FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 as ‘4 PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA Sh aera riepceen —$ $$ $$ $$_$_$____$___— He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR Area de trabajo: 0 bros Civiles e Ie Ohad fagON 4445 26 24 Direcoion: 4. 4o+/by 4 Numero (celular): 4 9990/66 7 En los ultimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: sl NO 1. Sensacién de alza térmica o fiebre XxX Tos, estornudos o dificultad para respirar Expectoracién o flema amarilla o verdosa XxX Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Estd tomando alguna medicacién (detallar cual 0 cuales) Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de | constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. |Fecha: O11 12 12% Firma: GE PSS botony Reyes, Duei0s Maree fl , > ie ae paeencwrmena “xX SES Ln We fod fonnnnn. ‘CEP. N° 085671 xy So ele EN iit ~ jae ie Asses ~ a) mye 4 Ap. rteiA 9° aN ag am FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA AIA) =a! AN ay He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR Area de trabajo: Obras Cues on % Obve de Poesry ON: 457787 1 Direcci6n: Siren be liver Numero (celular): En los tltimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: SI NO 1. Sensacién de alza térmica o fiebre X 2. Tos, estornudos 0 dificultad para respirar xX 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa xX 4 Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 5, Esta tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales): Xx Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mla propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. Fecha: of 1/2 12.2 pa i 1, Colenez de Guzvee < come oct us ay coe re Mee FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 ws ‘ PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA She _ 2 ee He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR Area de trabajo: Obs Civils en Ip Obrr & beag ONE 4069 45 64 Direcci6n: fs mv cer Numero (celular): _En los uitimos 14 dias calendario ha tenido alguno de os sintomas siguientes: [1 NO Sensacién de alza térmica o fiebre | Ps Tos, estornudos o dificultad para respirar | Xx Expectoracién o flema amarilla o verdosa | x Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 | X Esta tomando alguna medicacién (detallar cual 0 cuales): | x Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. “He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asurhd sus consecuencias. Fecha: of | /2 /22 Firma’ Move Pilon, Gory Bo CEP.N" 08587¢aaron vw Be ceonsoneto bins £6 aOR 4 Was FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 a o - i PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA | | He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. | Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR [Area de rabee: Sayyed y Sid de ero By dob rng PME yy 535 a | Direcci6n:j, Giandh Givi Namero (cel 810 408 En los tiltimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: si Sensacién de alza térmica o fiebre 1 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar Contacto con persona(s) con un caso confimado de COVID-19 Esté tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales): PK PSI) B | Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracion: jurada de mi parte. | He sido informado quo de omit ofalsear informacion puedo perudicr la Salud de mis compafieros, la ia propia lo cual, de constr una falta grave | | a la salud publica, asumo sus consecuencias. | Fecha oft i rae Firma: (ey = , | pape SS |. ss PY Ceadslge Crnrdes Mittner ; Pas L = ee _ es p__| a > ym 4 Ora S wheeY= PAs / isc val ry on". Ds z 7 FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA a 3 He recibido explicacién del Sr. ax) aed Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR Direcsi6n: Av /vs/hsy Krea de trabajo: obs Civils en /, Obs de Ren DN: 7245 2624 En los ultimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: 4 aoe Numero (celular): 9399 07 cc % ivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. SI Sensacién de alza térmica o fiebre Tos, estornudos o dificultad para respirar Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Esta tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales): Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. Se CconsoRoto os £8 AMER He sido informado que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. | Fecha: 71 /2 122 Firma: atl aa Leger» Docitos MarceloaN es Bed ma at i as . Ww eee 3 = "__- FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARAGION JURADA He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR Area de trabajo: Smears es Oho de freaa DNI: of 60 foc Direccion: Z. desbimbs Numero (celular): 747053 843 En los ultimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: SI NO 1. Sensacién de alza térmica o fiebre Tos, estornudos o dificultad para respirar Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 Esté tomando alguna medicacién (detallar cual 0 cudles): AB Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. psa Seaes © axl : s Ww we ras FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. oe DIOS ES AMOR es enh C Obra de fresse —__ ONE yor ys cy Direccion: /o2 7000 Numero (celular) Hertnec En los ultimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: ‘st NO Sensacién de alza térmica o fiebre | Tos, estornudos o dificultad para respirar Expectoracién o flema amarilla o verdosa x Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 x | 5, _ Est tomando alguna medicacién (detallar cual 0 cuales): X Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaraci6n jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis comparieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, anu Ti Bi Fecha: I 72 122. Firma Ave Toate ae PeteG=PApes ‘ wi Ai , pee. cnenttoneneen ay eee co % =< FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 a PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA. iS ae - ae aoen eas ee | | He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. | Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR (Btw de rabeo:fesidnfe de Obra ey hs al kang NE 23 20.55 | Direccién: Chisprrey = Numero (celular): | | En los tiltimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: SI NO Sensacién de alza térmica o fiebre |2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa Dx P< [> [| 4, Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 (5. Esté tomando alguna medicacién (detallar cul o cuales): Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus cuencias. Fecha: 4 / /2 122 x3 Yeas ax a is enn oasart . aa 45 = ye Ofruaves Cil'an42 as ) K eal Se on eeeee iy ey : ne - My | FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 Mee «| PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR Area de trabajo: 45:A£ d Kesideaeob che de hagONI Yspul FoF Diteccion: Ypsoche DMG Namero (celular): 976° 2.57 935 En los titimos 14 dias calendar ha tenido alguno de los sintomas siguientes: [si NO 1. Sensacion de alza térmica o fiebre | XxX (2. Tos, estornudos o dificultad para respirar | x 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa | 4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 | X | ae 5, Est tomando alguna medicaci6n (detallar cual o cuales): Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte icar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de S. He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo per constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuent Fecha: 7 / 47/20 Firma: ra co hikn Remon Verges i bd 2 ky mediacairn 2) ¢ Y= V4 VD % ix wd OF On‘ meets! iv x see coe eae Kk a FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 we ‘ PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. | Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR Area de trabajo:Cbns Guks on 1s Oho te freon DNI: 77385627 | Direccién: Panrcoche SR Numero (celular): 749776772 En los tltimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: [fs [no | 1, Sensacién de alza térmica o fiebre | PE 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar | Xx 3. Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa | |4 Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 | 5. __ Esté tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales): | Xx | Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte | He sido informado que de omitir 0 falsear informacion puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de | constituir una falta grave a la salud publica, asumg sus consecuencias. Sfiben Oempo Vigo EN ENFERMERIA 1N* 088671SAN L W. OS SV Ox - > ns vA | ~ FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA a IZ yy | He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. | Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR e Krea de tabalo: Ons Civibs en) Om de Reon DUE: 44224303 Direccion: Wy JF (5 Sity 9 5 Vilwte Numero (celular): 7634 g0 277 En los ultimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: ‘st NO Sensacién de alza térmica o fiebre Tos, estornudos 0 dificultad para respirar x 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa x 4, Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 xX 5. Esta tomando alguna medicacion (detallar cual o cuales): Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compareros, y la mia propia, lo cual, de | Fecna 461 Pe tee Firma: fo | Thon Jeb, Ish Delgede L - ‘CEP. N" 085671 *, ~ a) wy 4 ps. radeKX) Xho ON OZ QO. Mis A Se Aw F yu. constonencse & E22 —_ Me - a FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 Ss PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA Knee ‘| oe Se He recibido expli \cién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR Hrea de wbsExfumera en Oba ch any ONE WB Heo Direcci6n: Yonz coche By ‘Numero (celular): En los ultimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: ‘st 1. Sensacién de alza térmica o fiebre 2. Tos, estornudos 0 dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa 4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 5. Esté tomando alguna medicacién (detallar cual 0 cudles): Sobx Pe Pc Ps] B Todos los datos expresados en esta ficha constituyen deciaracién jurada de mi parte. le sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de | constituir una falta grave a la salud publica, asumo it | Fecha: 7¢1 #2 122 Firma: Auth Rut Alesindewe. rs FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA He recibido explicaci6n del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR Area de trabajo:Sesuidad y Sill deb oh es DN 44.533 422 a ee Direccion: «j.. Guzrdig Civ] Numero (celular): 926 040g En los ultimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: 31 NO 1. Sensacién de alza térmica o fiebre x 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar Xx 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa Ze 4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 5, Esté tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) 2 Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asui consecuencias. Fecha: “/ 72/22 Firma: Z Daisy Cos Gronedes Hor Tine 2, : & nA "Rse = Bs ~ FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 S A PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la verdad. Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR Area de trabajo: Obs Clo enh One de fheat ONE 428/097 Direceién: jyocir Numero (celular): 429 //o92 En los ultimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: ‘si 1. Sensacién de alza térmica o fiebre 2. Tos, estomudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa YP Ps X13 4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 5. _ Esté tomando alguna medicacién (detallar cual o cudles) Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compajieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. Fecha: %/ 72 122 Firma: Seals Lenin Darwin, Rene Mae Tne ‘Sep Nr O8sert i iGi AGT se on - a k v4 ‘ PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR Area de trabajo: chs Cuils en ls Oba de Rerse ONI: 76 %337 [Direccin: 53, Piro oe Choon Numero (celular): En los tltimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: si NO 1, Sensacién de alza térmica o fiebre 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa 4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 5. __ Esté tomando alguna medicacién (detallar cual o cudles): Todos los datos expresados en esta ficha constituyen dectaracién jurada de mi parte. | He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de | constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias. Fecha: #1 72 122 Firma: el Aniline, Ponce pndisde koe i - - ww, Eee ww aoe “a is > ee eaArT "7 ya a G oat a. Ds, sy ee eee ae My ; FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 Gy = 4 PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad, Consorcio: CONSORCIO DIOS ES AMOR a | Area de trabajo: Obs Guiles en hy Obra de Reag ON ys# E914 Direcci6n: Simeon Bo)iver Numero (celular): En los tltimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: st “1. Sensacién de alza térmica o fiebre 2, Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoraci6n o flema amarilla 0 verdosa Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 De Def Px Pe] 4, 5, Estd tomando alguna medicacién (detallar cudl o cuales): Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaraci6n jurada de mi parte, He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis comparfieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias, Fecha: 7/2 122 Firma: Pra Thm, Corlterree dete Gar ae Ao a Relic 4 BAS]